PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表.docx

PDCA 项目实施记录表

改进项目名称： 29 病区 2015 下质量改进项目——提高体温单填写的完整性

实施科室： 29 病区

存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的 58 份，

正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21 份，体温漏项17 份，血压漏项

11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项

2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。

原因分析：

护士原因： 1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测； 2. 对外出检

查、请假回家病人未及时测生命体征； 3. 交班未到； 4.实习生对体温测量

要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日

查看，未测者没有及时测量记录； 6.输入时忘记保存。

病人原因： 1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生； 2. 有部

P （计划)

分病人回家睡，夜班无法统计尿量。

系统原因： 1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口； 2.没有相关流程

3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够

改进目标：体温单填写的完整性≥ 75%以上。

改进起始时间：整个计划预计 6 个月（ 2015 、7— 12 月）

改进措施：

1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。

2.建立检查表。

3..建立流程。

1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉

搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。

2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h 尿

量、腹围、引流液量等。

3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，

D(实施 )每周测体重，转科病人记录转入时间等。

4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测

量并记录，回家者写请假条，做好护理记录；

5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未

测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.

6. 每周检查体温单并反馈

过程评价（注意量化）

2015-8 月检查体温单56 份，完整 35 份，体温、脉搏、呼吸漏项11 份，血

压、氧饱和度漏项 10 份，大便漏项 1 份，尿量漏项 2 份，体重漏项 2 份，

腹围漏项 1 份，引流液漏项 1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体

温及大便均漏项 1 份，体温、血压均漏项 4 份，完整率 64.2%

2015-9 月检查体温单50 份，完整34 份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血

压、氧饱和度漏项 10份，腹围漏项 2 份，其中体温及腹围均漏项 2 份，完

整率 68%

2015-10 月检查体温单55 份，完整32 份，血压漏项 4 份，体温、脉搏、呼C （检查）吸漏项 8 份，体温及血压漏项 3 份，体温及大便漏项 2 份，血压及大便漏

项 1 份，体重漏项 2份，体温、血压及大便漏项 1 份，尿量漏项 1份，腹

围漏项 1 份，完整率 58.2%。

2015-11 月检查体温单60 份，完整39 份，血压漏项 5 份，体温、脉搏、呼

吸漏项 11 份，体重、尿量漏项 1 份，血压、体重漏项 1 份，体温、引流液

漏项 1 份，腹围漏项 1 份，尿量漏项 1 份，完整率 65%。

2015-12 月检查体温单49 份，完整38 份，体温、脉搏、呼吸漏项 2 份，血

压、氧饱和度漏项 6 份，血压、氧饱和度、体重漏项 1 份，大便漏项 1 份，

引流液漏项 1 份，完整率 77.6%。

项目总结（包括遗留问题及如何解决、标准化内容）

遗留问题及如何解决：

至项目执行以来共检查体温单270 份，共有 92 份不完整，平均完整率65.9%，

只有 12 月份完整率为77.6%，基本达标，虽然较前有明显改进，但平均值

A （处理）未达标（目标值 75%）。主要原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及

外出病人没有及时测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、

错项，带教老师未检查。对以上存在的问题在科室护士会议中提出，进行

整改，与个人奖惩挂钩。本月结题，以后作为监控项目。

备注：标准化内容（改进活动中形成的需继续执行或进一步推广的制度、流程、规范等）可见附件。

附件

新流程

新病人入院时测生命体征，询问

病史后填写体温单：入院时间、

体温、脉搏、呼吸、血压、体重、

主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、

记录 24h尿量、腹围、引流液量等

责任护士每日查看体温单

根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，

责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，

在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好

护理记录

病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自

外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测

生命体征，并补请假条

每周检查体温单并

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