PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表.docx

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提高护理文件书写合格率PDCA【精选文档】

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则(2011年版）》中，条款病历(案)管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件,定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例;手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因.2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班,保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记.病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价.五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析.2、规范护理文件书写,组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间,护士长和责任组长加强督查.4、与医生沟通,医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度,护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。

提高护理文件书写合格率PDCA

1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历

PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用

PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用发表时间：2018-01-25T14:18:52.033Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：谢凤妮李碧蓉杨娜[导读] 对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。

（绵阳市第三人民医院神经内一科四川绵阳 621000）【摘要】目的：探索PDCA循环法在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用。

方法：随机抽查2015年3月—4月，6月—7月神经内一科体温单各1000份进行查检，于2015年3月致8月实施psca循环，将PDCA循环运用于电子体温单绘制之中。

对比两份电子体温单的缺陷情况。

结果：将2015年3—4月电子体温单缺陷例数为190例，2015年6—7月电子体温单缺陷率为66例，两个时期进行检查对比，发现通过培训、细化责任标准、督导等管理后体温单上的缺陷率明显降低。

结论：PDCA循环法是提高电子体温单绘制准确率的有效方法。

【关键词】PDCA循环；电子体温单【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）01-0194-02 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

1.计划（P）1.1 确定了成员，由护士长，护理组长，副主任护师及各个层级护士共7人组成了Pdca小组。

1.2 活动计划拟定：制定了活动计划，活动时间为3月到8月。

1.3 现状把握：从3月14日到4月14日选取在院病历进行查检。

查检过程中发现的缺陷病历如下。

查检后绘制了柏拉图，并根据二、八定律确定了此次改善的重点（病重病人漏绘制生命体征，入院前三天病人漏绘制生命体征，BID血压漏绘制）。

提高体温单书写合格率pdca剖析课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与原因
PDCA循环
总结
2020/3/26
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问题聚焦
2020/3/26
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2020/3/26
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D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例中体温单的书写质量，有缺项遗漏者，及时记录于科室质量控制检查表上，督促改正。
LOREM LOREM
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
2020/3/26
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C 检查
2020/3/26
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D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
2020/3/26
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提高体温单书写合格率pdca

2019/12/24
料
新系统性能不稳定
设备耗材
干扰多
交班本不能定点放置
环
人
护士对电子
病历的使用护士不熟悉病
不熟练
历书写规范
护理人员
自我保护意识薄弱
法律意识病情
不强
不熟悉
年轻护士
制度流程未培训
简化流程流程不够具体
流程执行不到位
法
为何体温单书写不规范
PDCA循环
2019/12/24
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/12/24
P 计划甘特图
月份 2016年3月
4月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5月
6月
周次
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 周周周周周周周周周周周周周周负责人
小组建立
王文玲
人员分工
王文玲
拟定计划把握现状解析
流程、通过培训，更新
护理人员知识结构。
总
结
02
科内护士参与电子体温单绘制的管理，增强护士绘制电子体温单的责任心。
2019/12/24
03
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
2019/12/24
谢谢指导
THANKS FOR WATCHING
环境条件
将交接本定点放置，便于更好的工作衔
接。
2019/12/24
PDCA循环
Check C
检查
2019/12/24

PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表

D (实施)
1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。
2.主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h尿量、腹围、引流液量等。
3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，转科病人记录转入时间等。
系统原因：1.护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口；2.没有相关流程
3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够
改进目标：体温单填写的完整性≥75%以上。
改进起始时间：整个计划预计6个月（2015、7—12月）
改进措施：
1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。
2.建立检查表。
3..建立流程。
PDCA项目实施记录表
改进项目名称：29病区2015下质量改进项目——提高体温单填写的完整性实施科室：29病区
P（计划)
存在问题：统计7月05日至7月10日共检查82份体温单，填写漏项的58份，正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21份，体温漏项17份，血压漏项11份，腹围漏项3份，体重漏项3份，体温、血压、尿量均漏项2份，胃肠减压引流液漏项1份。
2015-9月检查体温单50份，完整34份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血压、氧饱和度漏项10份，腹围漏项2份，其中体温及腹围均漏项2份，完整率68%
2015-10月检查体温单55份，完整32份，血压漏项4份，体温、脉搏、呼吸漏项8份，体温及血压漏项3份，体温及大便漏项2份，血压及大便漏项1份，体重漏项2份，体温、血压及大便漏项1份，尿量漏项1份，腹围漏项1份，完整率58.2%。
备注：标准化内容（改进活动中形成的需继续执行或进一步推广的制度、流程、规范等）可见附件。

提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改进报告书项目名称：提高电子体温单书写正确率项目负责人：徐艳月活动时间： 2018.3-2018.10活动单位：永康市第一人民医院前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。

提高电子体温单书写正确率一、问题陈述(一)选题背景：1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。

②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。

③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。

④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。

参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91.2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。

进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。

参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40.(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。

于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。

问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。

二、名词定义电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。

提高体温单书写合格率pdca剖析(课堂PPT)

QCI小组
12
PDCA循环
DO
D
实施
13
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
14
D 实施
科室人员培训
（1）每个人自学《病例书写规范》第2版。（2）科室对体温单书写的统一培训，及时掌握知识。（3）科室制定体温单交接的相关规定，并组织学习。（4）对新护士、轮转护士实行一对一带教培训，讲授书写标准，经书写考核合格后方可单独书写。
7
入量、排出量记录有漏项
6
血压、身高、体重栏缺项
5
外出病人回病房后T未及时补测绘制
2
灌肠、留置尿管等使用符号不规范
1
体温突然上升或下降未复测
1
百分比
40.54% 18.91% 16.21% 13.51%
5.4% 2.7能不稳定
设备耗材
干扰多
交班本不能定点放置
4
现状与原因
5
现状与原因
2016年3月21-27日，抽查我科运行病历50例。计算公式：体温单书写不规范率=（书写不规范病例数÷抽查病例数）×100%=（37÷50） ×100%=74%
6
现状与原因
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数不符合要求
15
40-42℃内容填写不规范、实际不相符
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
20
C 检查
21
PDCA循环
Action A
处理
22
总结
23
总结
01
我科通过QCI小组，制

提高体温单录入的正确率品管圈成果汇报书ppt模板

成立日期：2018年06月1日平均年龄：岁辅导员：
所属单位：疼痛·康复医学科
平均工作年限：年
圈员：
主要工作：提高体温单录入的正确率
活动时间：2018年06月15日-2019年5月30日
太极圈成员组成
姓名某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某
圈徽释义
双红心代表我们呵护、守护着患者的心血管内科，跳动的心脏，生命。心电图波形体现心血管的特色，通过我们用真心、爱心和医术维护生生不息的生命。
——时间就是生命
选题背景
围绕科室经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成员共提出 5个需要解决的质量问题。 1.加强患者的健康教育 2.提高微量泵安全使用率 3.降低住院患者口服药物漏服发生率 4.完善交班报告的连续性、完整性 5.提高患者的满意度
选题意义
对患者而言：提高患者的用药安全，减少患者痛苦，减轻患者因滴速不匀导致的紧张情绪，提高患者满意度。
对医院而言：提升社会美誉度，体现医院人文本质，创医院服务特色品牌，有利于医院的不断发展。
提高微量泵安全使用率
对科室而言：积极响应优质护理活动，减少护患纠纷，保证患者安全。
对同仁而言：提升护士专业护理水平，提高工作效率和质量，保证护士执业安全。
计划拟定（甘特图）
活动类型
步骤
2015年11月 2018年12月 2018年1月
2018年2月
2018年3月
2018年4月
2018年5月
时间 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周

提高体温单书写合格率pdca剖析

D
实施
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统计归纳，在晨会上进行反馈。
LOREM LOREM
（5）加强科室团结合作，形成互相监督，及时互相纠正，提高体温单书写的合格率。（6）同种错误累计超过两次者，指导老师对当事人进行一对一的指导培训。
2019/1/7
D
实施设备耗材
加强与信息科的沟通联系，及时发现系统中的操作问题
2019/1/7
D
实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本的记录是否正确。
LOREM LOREM
（2）质控小组每天抽查2-4份病例中体温单的书写质量，有缺项遗漏者，及时记录于科室质量控制检查表上，督促改正。（3）当班护士每日下班前检查所负责病人的体温单，有错误及时改正。
2019/1/7
2019/1/7
C
检查
2019/1/7
PDCA循环
Action
A
处理
2019/1/7
总结
2019/1/7
总结
01
03
我科通过QCI小组，制定电子体温单绘制各项流程、通过培训，更新护理人员知识结构。
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
干扰多
交班本不能定点放置
制度流程
简化流程流程不够具体
体温单书写不规范
环
法
PDCA循环
2019/1/7
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/1/7
P
计划甘特图
2016年3月
3 周 4 周 5 周 6 周

体温单PDCA计划书

体温单PDCA计划书引言体温单是一种记录患者体温变化的重要工具。

它对于监测患者体温的变化、判断患者健康状况、以及评估治疗效果都具有重要意义。

然而，传统的体温单往往存在着信息不完整、记录不准确等问题，从而影响了医疗质量和患者的治疗效果。

为了改善现有的体温单问题，我们计划采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环，进行体温单的改进和优化。

本计划书将详细介绍我们的PDCA计划。

1. 计划（Plan）针对现有体温单存在的问题，我们制定了以下改进目标和计划：1.1 改进目标•提高体温单的信息完整性，确保记录内容全面准确•优化体温记录的布局和格式，使其更易于阅读和理解•引入数字化技术，提高数据的记录和管理效率•增强体温单的可视化能力，便于医护人员对患者体温变化的监测和判断1.2 改进计划•设计新的体温单模板，包括记录项目、布局、字体大小等方面的优化•导入数字化技术，研发体温记录App，实现电子化记录•将电子化的体温记录与医院信息管理系统相连接，实现数据的自动上传和管理•设计数据可视化界面，使医护人员能够直观地查看和分析体温数据2. 执行（Do）在执行阶段，我们将按照计划逐步进行改进和实施：2.1 设计新的体温单模板我们将组织专业的医务人员和信息技术人员共同参与体温单模板的设计。

在设计过程中，我们将充分考虑患者和医护人员的需求和意见，确保新的体温单模板既方便患者记录体温，又方便医护人员查阅和分析数据。

2.2 开发体温记录App我们将聘请专业的软件开发团队，开发一款适用于智能手机和平板电脑的体温记录App。

该App将具有用户友好的界面和操作，能够记录患者的体温数据，并实现数据的自动备份和上传。

2.3 连接医院信息管理系统我们将与医院信息管理系统的开发团队合作，确保体温记录App与医院信息管理系统能够相互连接。

这样，体温数据将自动上传到医院系统，并与患者的其他数据进行关联和整合。

2.4 设计数据可视化界面为了方便医护人员查看和分析患者的体温数据，我们将设计一套数据可视化界面。

提高体温单书写合格率pdca

2019/12/24
料
新系统性能不稳定
设备耗材
干扰多
交班本不能定点放置
环
人
护士对电子
病历的使用护士不熟悉病
不熟练
历书写规范
护理人员
自我保护意识薄弱
法律意识病情
不强
不熟悉
年轻护士
制度流程未培训
简化流程流程不够具体
流程执行不到位
法
为何体温单书写不规范
PDCA循环
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100ห้องสมุดไป่ตู้00%
2019/12/24
C 检查
2019/12/24
PDCA循环
Action A
处理
2019/12/24
2019/12/24
总结
总结
01
我科通过QCI小组，制
定电子体温单绘制各项
D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例中体温单的书写质量，有缺项遗漏者，及时记录于科室质量控制检查表上，督促改正。
LOREM LOREM
（3）当班护士每日下班前检查所负责病人的体温单，有错误及时改正。
2019/12/24
D 实施
环境条件
将交接本定点放置，便于更好的工作衔
接。
2019/12/24
PDCA循环
Check C
检查
2019/12/24
C 检查
经过改进，5月份检查病历50份，存在缺陷项为：T、P 记录次数符合不要求8例；入量、排出量记录有漏项有4 例；血压、身高、体重栏缺项2例。

降低体温单漏项率PDCA记录单

2018.08.01
抽查病例155份，体温单漏项率12%
2018.09.01
抽查病例155份，体温单漏项率4.5%
科室护理质量持续改进（PDCA）记录表
科室：感染科姓名：李怡日期：2018.03
质量管理主题
降低体温单漏项率
预期结果
降低体温单漏项率
预期时间
2018.08.30
存在的问题
体温单漏项
检查时间
2018.02.28
问题描述
2018年2月28日科室护理质量检查，发现护理文件书写质量下降，
主要问题：体温单漏项12例，护理记录未体现专科特点3例，交接班报告涂改1例，护士字迹潦草1例，入院评估不及时2例，其中体温单漏项占63%，因此把体温单漏项列为此次护理持续改进项目。
1.此持续改进措施有效
2.继续进行此措施，并列为下周质控检查内容
检查（Check）：
2018.04.01
抽查病例155份，体温单漏项率25%
2018.05.01
抽查病例150份，体温单漏项率22%
2018.06.01
抽查病例155份，体温单漏项率18%
2018.07.01
抽查病例150份，体温单漏项率16%
负责人：李怡
时间：2018.03.01
实施地点：护办
实施对策
1.组织学习护理文件相关法律法规，提高法律意识
2.选定李奕主管护师为督查小本体温人员，天天在班督查一遍
3.通过QQ平台，科室护士再次学习体温书写规范
4.开展护理文件书写质量评审会
5.护士长不定抽查，并将抽查结果与绩效挂钩
处理（Action）：
原因分析
1、护理人员粗心大意，不认真，责任感不强