高处作业许可证(常用)
高处作业许可证
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源
气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
高处作业许可证
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证
第号重要提示：填写此表前，必须先看表下说明！年月日
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批；
4.相对高度超过10米或其他特殊条件下的高处作业，作业单位应将制定的安全施工方案报监理负责人领
导批准后，才能进行作业。
5.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
6.《高处作业安全许可证》有效期24小时，作业时间超过的，重新审批。
高处作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《高处作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。
高空作业许可证
XXX公司高空作业许可证ELEV ATED WORK PERMIT（该许可证适用于跌落差为1.5米以上的作业及在房顶、可移预防措施PRECAUTIONS□开始工作前完成附着的PJHA表格□已通知安全部门（工地负责人）。
□在容器内工作，如果天窗必须打开时；○、工人必须蹲下作业，以防失去平衡从容器上摔下。
○、不能用力过猛。
□以下状况禁止在上面工作；○、表面湿滑（湿和有油）。
○、天气恶劣（大风、大雨等）。
□双手应随时抓紧上下梯子。
□禁止在损坏的通道上行走。
我以读过并理解以上所例的预防措施所有作业人员签名确认`：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
其它防范措施ADDITIONAL PRECUTIONS（由部门主管或安全人员填写To be filled be Supervisor or EHS People）□工作区域已经检查，签名确认：_________________________。
□梯子已经检查，可以使用，签名确认：___________________。
○、大致情况，坚实，各个零件配合好，清洁不会滑倒等。
○、梯级最大0.3米。
○、梯子最高6米。
○、梯子高度超过平台，并已被稳固避免滑动。
□在平台上工作，区域已检查可以工作，签字确认：____________________。
○、平台宽度（最小0.6米）________________。
○、通道宽度（最小0.6米）________________。
○、地板没有窟窿，坚实，没有突起物，比较干净。
○、护栏坚实，高度在1.05米以上。
○、有可移动护栏，遮住适当的位置。
○、有可移动的开口或天窗，遮住适当位置。
高处作业许可证办理流程
高处作业许可证办理流程
1、到当地安监局进行办理；
2、提交身份证、学历证书、体检合格证明等材料；
3、进行培训，培训及考核合格后，填写特种作业人员培训申报表，并交一寸近照三张白底或蓝底，不能穿4红衣服拍照、身份证复印件、学历证书复印件各一张，并由各所在单位审核盖章；
4、参加登高架设作业或高处安装、维护、拆除作业的安全技术理论培训和实际操作培训，并经考核合格，取得特种作业操作证。
登高作业证办理需要以下资料：
1、身份证正反面照片；
2、本人半身照片1张（非登记照）；
3、初中或初中以上学历证1份（没有毕业证可提供户口册本人信息页）；
4、个人健康承诺书1份（学校提供，本人签字按手印）。
综上所述，高处作业是一项高风险的工作，必须严格按照安全规程操作，保障人身安全。
在进行高处作业前，应该认真了解相关规定和流程，遵守安全操作规程，确保自身安全。
高处作业证高处作业许可证登高证登高许可证
申请部门:
申请人:
工号:
登高人员姓名
监督人员姓名
登高作业类型 □ 屋顶
□ 铺设管道
口 其它作业
作业人资格证编号 登高地点：
许可证有效期 起始：
截止：
登高等级
□一级2--5米 □三级15--30米
□二级5--15米 □特级30米以上
许可证有效期最多不允许超过去24小时
要求内容
高处作业区域须有防护（护栏/挡脚板/盖板/安全网/围栏等）； 超过六级的大风不可室外作业；若有霜冻或雨雪天气，必须有防滑措施 高处作业必须佩戴安全帽，系好安全带(绳)，并挂在上方的牢固可靠处。 高处作业人员穿著符合登高标准（衣袖、裤脚应扎紧，穿便于攀登的软底鞋）。 脚手架上不得堆放超过允许载荷的物件，施工用料应随用随吊。 严禁在脚手架上使用临时物体(箱子、桶、板等)作为补充台架。 施工人员在上下脚手架时走斜道或梯子，不能任意攀登高层构筑物。
申请人确认签名:
作业部门负责任签字：
日期：
是否
□□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□
安环部门负责任签字：
日期：
分管安全副总签字（特级）：
日期：
备注:1.本许可证一式两份，一份由作业部门作业时放现场，一份安环部门存档。 2.签字所有人员需到现场评估签字，并要求落实相关措施。
高处作业人Байду номын сангаас应配带工具袋或系保险绳上传，严禁抛掷。
高处作业不得坐在平台、孔洞边缘，不得骑坐在栏杆上，不得站在栏杆外工作或 凭借栏杆起吊物件。 高处作业时，点焊的物件不得移动。切割的工件、边角余料等应放置在牢靠的地方，防止坠落。 高处作业区附近有带电体时，传递绳应使用干燥的麻绳或尼龙绳，严禁使用金属线。 特殊高处作业的危险区，应设围栏及“严禁靠近”的警告牌，并严禁人员逗留或通行。 高度在 3m 以下的短时间内可完成的工作才使用移动式梯子。 在通道上使用梯子时，应设专人监护或者临时围栏。 梯脚应有防滑措施，顶端与构筑物应牢靠。在松软的地面上使用时，应有防陷、防侧倾的措施。 严禁两人站在同一个梯子上工作；梯子的最高不得站两人。一个人在梯上作业时,必须有人在梯下扶梯。 梯子放在门前使用时，须有防止门被突然开启的措施；在转动机械附近使用时，须有隔离措施； 在带电区作业时，严禁使用铝合金升降梯。 超过3米的作业区或长时间使用区域一律使用电动升降云车。
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证
1．作业部门审批
（1）一级高处作业：作业高度为2～5m；
（2）在坡度大于45º的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近及架空管道上方进行的高处作业。
2．安全生产部审批
（1）二级高处作业：作业高度为5～15m；
（2）三级高处作业：作业高度为15～30m；
（3）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、罐等容器、设备上方进行的高处作业。
3．总经理或总监审批
（1）特级高处作业：作业高度≥30m；
（2）特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级（风速≥10.8m/s）时或夜间进行的高处作业；在高温(工作地点具有生产性热源,气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上)或低温(气温低于5℃)环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10kV以下带电体低于1.7m；距离20～35kV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4．其他选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5．本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式两份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
登高安全作业许可证
□作业人员上下时有可靠的安全措施
□设监护人对高处作业人员进行监护，对来往人员进行警戒
□作业场所有坠落可能的物件，一律先行撤除或加以固定
□雨天和雪天进行高处作业时，采取可靠的防滑、防寒和防冻措施
□登不坚固的结构作业前，保证其承重能满足所承载的负荷
□高处作业与地面保持联系，根据现场配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
□ 交叉垂直作业，采取可靠的隔离措施
□高处作业完工后，作业现场清扫干净
□ 其他登高注意事项及安全措施
以上安全措施已落实，可实施该操作
登高作业负责人：
登高作业区域主管意见：
指定监护人：__________负责人：____________
登高安全作业许可证
作业单位：编号：
高处作业等级：□2~5米□5~1容：
有效期：（由申请部门填写）
本许可证作业时间自年月日时分至日时分有效
（登高安全作业证有效期限8H，仅周末有效期限72H）
安全防护措施：
□ 作业人员系好安全带，穿登高鞋，合适的安全防护用品，正确使用防坠落用品与登高器具、设备
登高作业审批（安全部门）：
安全员：
监护人验票签字：
签字：__________ 日期：__________
作业后，监护人确认无安全隐患后方可离开：
签字：__________ 日期：__________
高处作业安全许可证
在石棉瓦等不承重物上作业时，应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有对讲机等通讯联络工具。
12
危害识别其他补充安全措施：
作业单位（部门）现场负责人意见：
签字：
作业单位（部门）安全员意见：
签字：
区域管理人员意见：
签字：
安环部安全管理人员意见：
签字：
安环部负责人意见：
签字：
完 工验 收
年 月 日 时 分
验收签字：
高处作业安全许可证
表单编号/版本：保存年限：1年
高处作业等级：一级二级三级特级
工程名称
作业地点
施工作业单位
作业内容
作业高度
填写人
施工单位监护人
作业人员姓名
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，不便于安全带固定的位置挂设有牢固的生命线。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
涉及有毒有害气体时作业人员佩戴作业人员佩戴有相适应的防毒面具呼吸器等，监护人员配备有正压式空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程且经验收合格牢固可靠。
7
垂直分层作业、交叉作业时有效的防护隔板的安全措施。8使用的梯源自、绳索等符合安全要求，无安全隐患。
高空作业许可证
高处作业许可申请
申请部门/施工单位
申请人
安全监护人
高处作业人
作业时间
作业地点
高处作业内容
作业前安全防护措施落实：（必须落实以下安全措施后才能进行高处作业许可审批）
是√
否X
1、高处作业防护到位，必须佩戴符合安全要求的安全带（高挂低悬）、安全帽，设置必要的防护网。
2、室外高处作业环境许可，无六级以上大风、大雨、大雾等恶劣天气，确认安全。
作业点（详细）： 批准高处作业内容：
申请部门/施工单位： ：
1、高处作业人员必须佩戴符合安全要求的安全带、安全帽，设置必要的防护网。
2、批准人需确定安全防护措施全部落实后才能批准签字，否则不予批准。
备注：高处作业许可证一式二联，安委会第一联，申请单位第二联。 记录保存年限：2年
3、高处作业人穿软底鞋，无饮酒，无高处作业禁忌症，熟知高处作业安全技术要求。
4、高处作业现场设置警戒线，悬挂告知牌，无关人员禁止入内。
5、高处作业安全监护人在现场承担安全监护职责，不得擅离职守。
申请部门负责人/施工方管理者（确认）
联系电话:
高处作业许可批准
经现场检查，批准自 年 月 日 时至 日时进行高处作业，只能在批准时间、地点内进行作业，逾期必须重新申请。
高空作业安全许可证
高空作业安全许可证在现代社会的建设与维护工作中，高空作业是一项常见但充满风险的任务。
为了保障作业人员的生命安全以及工作的顺利进行，高空作业安全许可证应运而生。
什么是高空作业安全许可证呢？简单来说，它是一份正式的授权文件，允许特定的人员在特定的条件下进行高空作业。
这可不是一张随便发放的纸片，而是经过严格评估和审批的重要凭证。
要获得高空作业安全许可证，可不是一件简单的事情。
首先，作业单位或个人需要提出申请。
申请中必须详细说明作业的内容、地点、时间、作业人员的资质和经验等关键信息。
这就像是给相关部门描绘了一幅清晰的“作业蓝图”，让他们能够了解即将进行的工作的全貌。
在审批过程中，相关部门会对申请进行细致的审查。
他们会检查作业方案是否合理，安全措施是否到位。
比如，是否配备了合格的安全带、安全帽、安全网等防护设备；是否制定了紧急救援预案；作业现场的环境是否存在潜在的危险因素等等。
如果发现申请中的方案存在漏洞或者安全措施不完善，就会要求申请单位或个人进行补充和修改，直到满足要求为止。
一旦申请获得批准，高空作业安全许可证就会正式颁发给作业单位或个人。
但这并不意味着就可以高枕无忧地开始作业了。
在作业过程中，必须严格按照许可证上规定的内容和要求进行操作。
许可证上通常会明确规定作业人员的资格要求。
只有经过专业培训、具备相关证书和丰富经验的人员才能参与高空作业。
这是因为高空作业需要具备特殊的技能和知识，例如如何正确使用安全设备、如何应对突发情况等。
如果随意安排没有资质的人员进行高空作业，那无疑是将生命置于危险之中。
同时，许可证上也会对作业设备和工具的要求进行明确。
这些设备和工具必须经过严格的检查和维护，确保其性能良好、安全可靠。
在作业前，作业人员需要对设备和工具进行再次检查，确保没有任何故障或损坏。
如果发现问题，必须及时更换或修复，以免在作业过程中发生意外。
作业环境也是许可证关注的重点之一。
例如，天气条件是否适合进行高空作业，如果遇到大风、暴雨、雷电等恶劣天气，必须停止作业。
高危作业高处安全作业许可证
附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。
2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。
第一联审批单位安全留存备案
附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。
2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。
第二联审批单位技术留存作为验收凭证
附注：1、作业完毕，由技术人员现场验收签字，交安全组存档备案。
2、作业证编号：例：20170316001（年4位+月2位+日2位+3位编号；最后一位数字代表当时发放高处作业许可证的份数）。
第三联申请作业单位留存以备查验。
登高处作业许可证
容
监 护 人
作业时间
年 月 日时至 月 日 时
高度作业级别
□一级高处作业□二级高处作业□三级高处作业□特级高处作业
安全防护措施：
区域审批/批准人：
安全管理部审核/审批人：
三级/特级高处作业批准人：
监护人
监护结束时间
1、审批流程
作业方申请—区域监护人检查—区域负责人核实后审批—作业—作业结束后监护人确认；
7、遇5级以上的风力或其它恶劣气候时，应停止高处作业。
8、如情况特别紧急来不及办理审批手续时，作业部门必须先向区域负责人和安全负责人报告安全措施落实情况、作业负责人和监护人设定情况，经安委会同意方可作业，事后24小时内应及时补办作业许可证。
2、高处作业必须办理许可证，批准后方可作业。
3、高处作业分级
一级高处作业：；二级高处作业：；
三级高处作业：；特级高处作业：；
4、二级以上高处作业必须办理高处作业许可证；
5、高处作业必须设置监护人；
6、高处作业一般不应交叉进行，因工序原因必须同一垂直线下方工作时，必须采取可靠的隔离防护措施，否则不准作业。
高处作业安全许可证范文
高处作业安全许可证范文一、作业基本信息。
1. 作业单位：[作业单位名称]2. 作业地点：[详细地址，比如XX大厦X楼楼顶或者XX工厂车间内X米高的货架区域等]3. 作业内容：[例如安装空调外挂机、更换高处的灯具、进行建筑外立面清洗等]4. 作业高度：[具体数字]米。
5. 作业时间：从[开始日期] [开始时间]至[结束日期] [结束时间]二、作业人员信息。
1. 作业负责人：[姓名]联系电话：[电话号码]这个负责人可是我们这次高处作业的“大管家”，什么事情都得他操心，就像一群小鸭子的鸭妈妈一样。
2. 作业人员名单：[姓名1]，身份证号：[身份证号码1]，具有[相关高处作业资质名称，如高处作业特种作业操作证]，经验丰富得很，爬高就跟猴子上树似的，但是也绝不能掉以轻心。
[姓名2]……三、风险评估与预防措施。
1. 坠落风险。
风险描述：这可是高处作业最吓人的风险啦，人要是不小心掉下去，那可不得了。
可能是因为没站稳、安全防护设备突然出问题或者被什么东西绊倒。
预防措施：每个作业人员都必须佩戴合格的全身式安全带，而且安全带要系挂在牢固可靠的地方，就像把自己和安全紧紧绑在一起，不能有丝毫马虎。
在作业区域周围设置牢固的防护栏杆，如果作业点附近没有合适的系挂点，就用生命线来确保安全，这生命线就像我们作业人员在空中的“保护神”。
作业前，仔细检查登高设备，像梯子得稳稳当当的，不能有松动或者损坏的地方，就好比上战场前得检查武器一样。
2. 物体打击风险。
风险描述：在高处作业的时候，工具或者材料要是不小心掉下去，砸到下面的人或者东西，那也是个大麻烦。
可能是因为没拿稳或者在传递过程中出了差错。
预防措施：所有工具和小型材料都要放在工具袋里，工具袋得系在身上，不能随手乱放。
这就像把宝贝都放在自己的小口袋里，不能让它们乱跑。
如果要传递东西，得用专门的传递绳，稳稳当当的传递，不能像扔球一样乱扔。
在作业区域下方设置警戒区，拉上警戒线，像给下面的人和东西撑起一把“保护伞”，防止有东西掉落伤人。
高处作业安全许可证
高处作业安全许可证注：1．作业部门审批（1）一级高处作业：作业高度为 2〜5m;（ 2）在坡度大于 45o 的斜坡上面以及在升降（吊装）口、坑、井、池、沟、洞等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2．安全部门审批：（1）二级高处作业：作业高度为 5〜15m；（2）三级高处作业：作业高度为 15〜30m；（ 3）在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3．主管副总经理或总工程师审批（1）特级高处作业：作业高度》30m;（ 2）在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；（ 3）特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s）时或夜间进行的高处作业 ;在高温（工作地点具有生产性热源 ,气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2 C及以上）或低温（气温低于5C）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地（零）电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离10kV以下带电体低于1.7m距离20〜35kV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4．其他选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5．本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式两份，一份交作业人员，一份由管理部门留存□ 一级高处作业NO. 00001 □ 二级高处作业高处作业安全许可证□ 特级高处作业附4:高处作业安全许可证□ 一级高处作业NO. 00001 □ 二级高处作业高处作业安全许可证（存根）□ 特级高处作业。
高处作业许可证(模版)
作业审查结果
□准许作业 □不准作业
高处作业等级
□一级 □二级 □三级 □特级
准许作业期限
年 月 日 时 分至
年 月 日 时 分止
厂务处工程师
厂务处负责人
作业区域安全员
作业区域负责人
环安卫专员/消控
环安卫主管
员
第三部分 作业前期确认 （监工填写）
□现场无缺氧、中毒、火灾、爆炸、感电、掩埋等潜在危害
□已备妥高处作业警告标示和作业区域隔离带
申请人/监工
环安卫专员/消控员
表单编号：PO.F-SD-XXX
版本：A01
保存期限：3 年
第
□梯子、吊篮、施工架或高处作业平台等登高工具稳固性良好
一
□作业地点下方安全可靠，已准备足够数量安全带或装妥安全网
联
□现场搭设的楼梯、平台、脚手架、防护围栏符合安全规程
电
□作业人员佩戴安全绳、安全帽和其他安全措施
气
消
□高处作业人员携带防止坠落工具及相应的工具袋
作
□夜间高处作业的照明条件符合施工需求
业
□已置备风力检测仪器，或经过现场检测
确
1. 时 分测定：风向： 、风力： 级； 2. 时 分测定：风向： 、风力： 级
认 □其他应确认项目：
○高处作业人员和证件一致 ○人员健康状况符合条件 ○其他安全条件到位
○其他（请说明：
）
注：等级划分：高度在 2-5m 为一级；5-15 米为二级；15-30 米为三级；30 米以上为特级。
□已现场告知安全注意事项，说明高处标准作业程序
区
防 控 制
域 现 场
□确认个人防护设备：○安全帽/带 ○护目镜 ○安全鞋 ○其他防护用具 □确认高处安全设施：○防坠网 ○保护绳 ○施工/维修挂牌 ○支架/护栏 ○踢脚板 □已置备紧急通讯设备以联络紧急应变人员(联系该场所医务室、环安专员或代理人)
高处作业许可证管理要求
高处作业许可证管理要求1、高处作业应按照作业许可的要求，进行工作前安全分析，并办理“高处作业许可证”。
2、高处作业许可证办理（一）属地单位安全管理人员办理高处作业许可证。
（二）属地单位项目负责人应组织人员和作业涉及相关单位人员，实地检查各项风险削减措施的落实情况，确认合格后，相关人员在相应栏内签字。
（三）一级、二级高处作业由属地单位负责人批准，三级高处作业由环安部批准，四级高处作业经各单位负责人会签后，由分管副总批准。
作业高度在2-5米为一级，5-15米为二级，15-30米为三级，30米以上为四级登高作业。
（四）作业人员、监护人员变更时，应经批准人和申请人审批。
（五）作业完成后经作业现场负责人和监护人验收合格后，由申请人确认签字，关闭作业许可证。
3、许可证的有效期限不超过一个班次，总的作业期限不得超过72小时，分发及关闭的要求可参照《高处作业安全管理制度》执行。
4、发生下列任何一种情况时，应立即终止作业，监护人可提出取消高处作业许可，并告知批准人许可证被取消的原因，办理取消手续。
需要继续作业时，应重新办理高处作业许可证。
（一）作业环境和条件发生变化。
（二）作业内容发生改变。
（三）高处作业与作业方案的要求发生重大偏离。
（四）发现有可能造成人身伤害的违章行为。
（五）现场作业人员发现重大安全隐患。
（六）事故状态下。
5、进入受限空间进行高处作业，在办理进入受限空间作业许可证后，办理高处作业许可证方可作业。
6、存在五级以上大风、异温天气、冷水作业、能见度差、近距离有危险带电体、平台摆动或无法维持正常姿势、Ⅲ级或以上体力劳动、存在毒气或氧含量低于19.5%、可能引起各种灾害事故及作业面有冰、雪、霜、水、油等易滑物等危险因素的高处作业，必须升级管理，最高升级至四级。
高处作业许可证格式
2
高处作业前，作业单位现场负责人应对高处作业人员进行必要的安全教育，交代现场环境和作业安全要求以及作业中可能遇到意外时的处理和救护方法。
3
□撤除□固定有可能坠落物。垂直作业时应采取可靠的隔离措施。
4
高处作业用的脚手架的搭设应符合国家有关标准并固定牢固。配备符合安全要求的□吊笼、□梯子、□防护围栏、□挡脚板等。跳板应符合要求，两端捆绑牢固。
9
穿戴安全带后，腋下、大腿内侧不应有绳、带以外物品，不应有任何部件压迫喉部、外生殖器。安全绳同主带连接点应位于佩戴者后背、后腰，不应位于腋下、腰侧或腹部。
监护
10
便携式木梯和便携式金属梯梯脚底部应坚实，不得垫高使用。踏板不得有缺档。□在梯子上端设置固定措施□安排专人扶牢梯子。立梯工作角度以75°±5°为宜。折梯使用时上部夹角以35°～45°为宜，铰链应牢固，并应有可靠的拉撑措施。
单位
17
6级以上强风、浓雾等恶劣气候，严禁特级高处作业和露天攀登与悬空高处作业。
18
拆除脚手架、防护棚时，应设警戒区，并派专人监护，不得上部和下部同时施工。
19
完工后，作业现场清扫干净，作业用的工具、拆卸下的物件及余料和废料应清理运走。
20
严禁带电高处作业，高处作业涉及电器设备时，应先切断电源并使用绝缘工具。
5
雨、雪天采取可靠防滑、防寒和防冻措施，及时清除水、冰、霜、雪。事先设置高耸建筑物避雷设施。
第
6
作业前，应检查所用的安全设施是否坚固、牢靠。夜间高处作业应有充足的照明。
二
7
穿戴PPE：□安全帽□安全带□护目镜□手套□防毒面具□防毒口罩□防尘口罩□空气呼吸器。配（ ）台对讲机。
作业人确认
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是□否□
13
其他补充措施
是□否□
危害识别：
确认人签名
作业单位负责人意见
作业所在单位负责人意见
安全管理部门审批意见
领导审批意见
年月日
年月日
年月日
年月日
注：1、一、二、三级和特级作业许可证由安全管理部门开出，作业执行人一份，留存一份。
2、执行人对没有按规定办理作业许可证的有权拒绝执行。
是□否□
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
是□否□
7
垂直分层作业中间有隔离设施。
是□否□
8
梯子或绳梯符合安全规程规定。
是□否□
9
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定板上。
是□否□
10
高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
是□否□
11
30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具。
是□否□
12
高处作业许可证（一级□二级□三级□特级□）
编号：
申请单位
申请人
所属单位
施工地点
作业内容
作业高度
作业人
作业时间
从年月日时分至年月日时分Biblioteka 序号主要安全措施确认
1
作业人员身体条件符合要求。
是□否□
2
作业人员着装符合工作要求。
是□否□
3
作业人员佩带安全带。
是□否□
4
作业人员携带有工具袋。
是□否□
5
作业人员佩带A：过滤式呼吸器；B空气式呼吸器。
3、许可证由执行人随身携带，严禁转借、涂改、转移作业地点和违规作业。