小学生心理健康档案表

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小学生心理健康档案

名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭成员情况
姓名
与本人关系
联系电话
工作或学习情况
心理健康状况（填“是”或“否”)
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）:
1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病
导致心理问题的主要原因（在前面空格中打√)
1.激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2.因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
其他原因或备注
教师测评（指出不足及教育措施）

小学生心理健康基本档案表

生活与学习
目前居住： □家里家其它: 环境: 挤其它: □独用房间 □安静 □住校
□祖父母家
□外祖父母家
□其它亲友
□共用房间嘈杂
□宽敞
□拥
每天睡眠动: 学习成绩: 其它说明
小时；
主要休闲活课外学习(补习):
小学生心理健康基本档案表
时间： 2013-06-05 来源：

小学生心理健康基本档案表

发布时间:2011-06-27
小学生心理健康基本档案表
姓名: 生: 族: 班级: 话: 年
性别: 月籍贯: 电日
出民
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差曾患特殊疾病: □无儿麻痹症其它: 是否独生子女:是兄弟父亲姓名：家庭情况作：母亲姓名：作：特殊情况：年龄：文化程度：工姐否妹年龄：文化程度：工同胞人数：其中： □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小

小学生心理健康档案

人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
（2）、困惑与烦恼
（3）、心理健康检测综合评价
心理咨询师：
年月日
学年度第学期学生心理健康检测
（1）、自我评价
差（）
家庭气氛
好（）
一般（）
差（）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
学年度第学期学生心理健康检测
（1）、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
小学生心理健康档案
学校:
年级班
姓名:
时间:年月日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱

小学生心理健康档案表.doc

新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。

2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，
并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。

导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚
至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强
迫、敌视、暴力倾向和行为。

4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。

其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。

中心小学学生心理健康档案表模板

中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。

性别：
出生年月：
身体健康状况。

家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。

家庭居住环境。

父母姓名。

父母职业、职务、电话。

家长教育方式与态度。

独生子女：是/否
父母学历：
A。

大学
B。

高中及中专
C。

初中
D。

小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。

改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。

2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。

3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。

4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。

在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。

学生心理健康档案(样表)

学生心理健康档案表
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般

小学学生心理健康档案

□情绪障碍（分离性焦虑、儿童恐惧症□退缩行为
□嫉妒性行为□其它障碍（多动症、自闭症等）
原因分析
心
理
辅
导对策及来自过程辅导效果
备注
**小学学生心理健康档案
制表：心理健康教育活动室档案编号：
姓名
性别
□男□女
出生年月
所属班级
建档时间
家庭地址
联系电话
问题表现
□说谎□吸吮手指□咬指甲□智力障碍□任性
□言语发展滞后（发展迟缓、口吃）□攻击性行为
□破坏性行为□进食障碍（神经性厌食、神经性呕吐）
□习惯性阴部摩擦□遗尿与眠障碍（夜惊、梦游症、梦魇）

学生心理健康档案表

西湖乡北沟小学学生心理健康档案表
姓名个人简历爱好特长既往病史家庭人口家庭状况父亲姓名母亲姓名家庭经济状况年级段学习态度学习兴趣学习生活状况学习习惯考试心理行为习惯精神状态与父母关系人际关系状况与老师关系与同学关系一年级是否独生子女职职业业性性别格民族出生年月心理是否健康是否生理缺陷身体发育状况家庭住址文化程度文化程度是否是单亲或离异家庭三年级四年级五年级六年级与子女关系

小学学生心理健康档案

小学学生心理健康档案城关三小学生心理健康档案姓名：班级：性别：政治面貌：民族：籍贯：出生年月：班主任：学号：家庭联系家庭地址及邮编：本人情况：本人联系方式：1、人格完整，年龄与本人关系6、自我评价正确。

2、智力正常，心理健康状况良好。

3、情绪健康，意志健全。

4、人际关系和谐，适应能力强。

5、心理行为符合小学生的年龄特征。

预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯。

综合评价：1、健康状态。

2、不良状态。

3、心理障碍。

4、心理疾病。

导致心理问题的主要原因：1、激烈的研究竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。

组织单位心理健康测评结果：测评时间：测评方案：测评结果及建议：1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动和其他形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。

小学生心理健康档案表1

学生姓名
性别出生年月民族
籍贯政治面貌身高
体重视力血型
班级年级
身份证号
家庭地址
邮编现居地址
联系电话姓名年龄称谓序号
检查人序号1
62
73
84
95
10
小学生心理健康档案
学习态度及想法综合评价
导致心理
问题的主
要原因
家长的意
见及建议智力正常情绪健康意志健全心理健康情况
检查情况人格完整工作/学习单位家庭主要成员情况
备注
政治面貌职务联系电话
检查人
康档案表
其他情况人际关系是否和谐
自我评价
适应能力
检查情况
心理行为是否符合年况。

小学生心理健康档案表

否年龄：年龄：
同胞人数：文化程度：文化程度：
其中：兄工作：工作：
弟
姐
妹
目前居住：□家里其他：生活与学习环境：□独用房间其他：每天睡眠小时；课外学习（补习）：
□ 祖父母家
□外祖父家
□ 其他亲友家
□住校
□公用房间
□绩：
其他说明
小学生心理健康基本档案表(铁佛小学)
姓名籍贯照片班级目前健康状况：□很好曾患特殊疾病：□无 □其它是否独生子女：是父亲姓名：家庭情况母亲姓名：特殊情况：电话 □良好 □脑炎 □普通 □癫痫班主任 □较差 □心脏病 □很差 □过敏史 □肺结核 □小儿麻痹症性别出生年月民族

XX小学学生心理健康档案(一生一案)

身体健康状况
undefined很好；undefined良好；undefined普通；undefined较差；undefined很差。若差，请具体描述：
家庭
状况
家庭住址
称谓
姓名
年龄
职业
个性特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
父母关系
undefined和睦；undefined不和；undefined分居；undefined离异；undefined丧偶；undefined其他：
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事情经过
1
2
是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解）。
undefined是undefined否
关注程度评估（心理干预的程度）。
undefined一般关注undefined重点关注
家庭气氛
undefined和谐；undefined普通；undefined欠和谐；undefined沉闷；undefined其他
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
备注
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
与老师关系
与同学关系
学习经历
起止时间
在何校学习
XX小学学生心理健康档案（一生一案）
学生自评表
姓名

小学生心理健康档案表 (1)

小学生心理健康档案表 (1)
学生心理健康档案
姓名：（姓）（名）（别）性别：（男/女）民族：（填写）出生年月：（填写）
学生情况：政治面貌：（填写）班级：（填写）籍贯：（填写）班主任姓名：（填写）
年龄：（填写）与本人关系：（填写）工作或研究单位：（填写）
家庭成员情况：
1、人格完整
2、智力正常
3、心理健康状况良好
4、意志
健全 5、适应能力强 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合评价
注意：此表填写一定要如实。

以上是学生心理健康档案的基本信息。

在填写该档案时，需要如实反映学生的心理健康状况。

学生的心理健康是影响其研究和生活的重要因素，因此需要关注和重视。

在填写档案时，需要注意格式和内容的准确性。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证档案的完整性和准确性。

如果有其他原因或备注，也需要在档案中注明。

心理健康档案表

4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落自卑焦虑抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成心理问题。
其他原因或备注：
困惑与烦恼
关注程度评估（以心理干预程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
20年月
松多乡中心小学学生心理健康档案
学生
情况
姓名
性别
年龄
班级
是否独生子女
班主任
身体发育
状况
爱好特长
既往病史
联系方式
家庭成员情况
姓名
年龄与Leabharlann 人关系工作或单位心理健康状况
1.人格完整
6.自我评价正确
综
合
评
价
健康状态
2.智力正常
7.人际关系和谐
不良状态
3.情绪健康
8.心理行为符合小学生年龄特点
心理障碍
4.意志健全
心理疾病
5.适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因单一情感（单恋）问题，诱发心理问题，并因此走向极端。
3、本人性格问题，如任性、自私孤僻偏执敏感不善交际缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫敌对暴力倾向和行为。

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。

2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。

其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。

3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。

喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。

4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。

时间事件可自行添加。

5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。

评价分为很好、较好、一般、较差和很差。

6、困惑与烦恼：可自行添加。

XXX制定了以上学生心理档案内容。

为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。

小学生心理健康档案表

激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。导致心理问题的本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合主要原因作精神(甚至造成紧张的人际关系)等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理的问题。
学生情况
家庭成员情况
小学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
பைடு நூலகம்
姓名
与本人关系联系电话
工作或学习单位
心理健康状况（对应栏位填写 “是”或“否
”）
智力正常情绪健康人格完整意志健全
综合评价
健康状态
心理行为符合小学生的年龄特征人际关系和谐适应能力强自我评价正确
不良状态心理障碍心理疾病
其他原因或备注老师测评（指出不足及教育措施）

中小学生心理健康档案表

学习动机学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际关பைடு நூலகம் 状况
睡眠情况精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月政治面貌联系电话
宗教信仰是否独生子女
文化程度文化程度
家庭氛围亲子关系
较差
很差说不清
中小学生心理健康档案表
姓名
性别
个人档案
籍贯年级
民族性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习生活状况