大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

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北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

普外科手术知情同意书模板

普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能岀现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1•可能发生麻醉意外危及生命；2•手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3•因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大岀血、失血性休克而危及生命；5 •手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6•肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7•手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8•手术后可能发生再岀血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9•手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。

10•其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能岀现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能岀现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

大隐静脉高位结扎剥脱旋切手术配合

大隐静脉高位结扎剥脱旋切术一.适应症1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。

2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。

3.既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。

二.禁忌症1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。

2.深静脉有阻塞者。

3.合并有急性静脉炎或全身化脓性感染。

三．麻醉方式：硬膜外麻醉。

四．手术体位：仰卧位，膝部稍屈曲外旋。

五．手术切口：腹股沟韧带内下方斜切口。

六．用物：除常规大隐．脉剥脱术器械、敷料及用物外，另备微创器械及静脉旋切系统。

还应备好输血器两副，无菌保护套l个，冲洗生理盐水两瓶，条枕1个，灭菌液体石蜡油一瓶，加压输液装置一套，充盈灌注液约1000ml及弹力绷带、双氧水等。

旋切器刀头和镜头、冷光源线用无菌保护套隔离，其他常规器械高压燕汽灭菌。

七．手术步骤及护理操作配合：1.常规皮肤消毒、铺巾。

递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒皮肤。

铺治疗巾，贴手术膜，铺大单、中单。

2.切开皮肤，皮下组织。

切口两侧各置一块干纱布，递 22 号刀、有齿镊切开皮肤、皮下组织。

3.显露、游离大隐静脉，切断其分支（旋髂浅静脉、腹壁静脉、股外侧、股内侧及阴部外浅静脉）。

递乳突撑开器、甲状腺拉钩显露术野。

递血管镊、直角钳分离大隐静脉主干，递血管镊、中弯血管钳分离钳夹大隐静脉主干分支，血管剪剪断，钳带 4 号丝线结扎、线剪剪线。

4.结扎大隐静脉。

递中弯血管钳于汇入股静脉处钳夹、血管剪剪断；递 7 号丝线结扎、线剪剪线或递6×17 圆针、4 号丝线缝扎近端。

5.插入剥脱器，剥脱大隐静脉。

递 10 号刀、有齿镊于内踝静脉处切开皮肤、皮下组织，递蚊式钳钳夹大隐静脉，血管剪剪断，钳带 7 号丝线结扎远端血管，递剥离器自近端静脉口插入 7 号丝线结扎、向上推进自腹股沟处切口缓慢抽出大隐静脉，压迫止血。

6.切除瓣膜功能不全的交通支。

递10号或 11号刀切开皮肤，递血管镊、小弯血管钳分离钳夹，血管剪剪断，4号丝线结扎。

左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术手术记录

科别:外科手:XX住院号:0000003595
手术前诊断：左侧大隐静脉曲张。
手术后诊断：左侧大隐静脉曲张。
手术方式：左侧大隐静脉曲张高位结扎+局部剥脱术附加手术：无
麻醉方式：腰硬联合麻醉。
手术经过：
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm。切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉汇合处。解剖出旋髂浅静脉，腹壁浅静脉、阴部外静脉及股内、外侧静脉，分别予以结扎切断。游离大隐静脉至与股静脉交界处，在距股静脉1cm处结扎并钳夹大隐静脉。近端双重结扎，远端用止血钳暂时钳夹等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，暂用7＃丝线结扎控制出血，将剥离器向小腿方向慢慢推进。当剥离器进至内踝上方后，于该处切一小口，分离切断大隐静脉，远端结扎，近端则结扎于剥离器上。然后向上拉出剥离器，将大隐静脉慢慢抽出。在严重曲张的大隐静脉小腿处分支处仔细切开皮肤，在皮下作潜行分离，结扎切断交通支，将曲张静脉充分剥离切除。
3、术中麻醉满意，操作顺利，出血少，术后送返病房。
手术开始时间：2014-11-1716:00，结束时间：17：00共计时间：60分钟
术中出血：50ml补液：1000ml尿量：500ml
备注：
手术者：XX第一助手：XX第二助手：XX记录者：XX

大隐静脉激光手术同意书

绵阳市安州区人民医院大隐静脉高位结扎+激光灼闭术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有双下肢大隐静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行双下肢大隐静脉高位结扎、激光灼闭手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。

病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。

对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，术后可能继续弹力袜等治疗。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，严重者可危及生命；3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致血管、淋巴管、神经、肌肉、肌腱等的损伤，致术后出血、感觉运动障碍、淋巴漏、长期疼痛等；术中灼闭皮肤。

4)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如血管抽剥困难可能需扩大手术切口或残留部分血管；如病人术中出现不能耐受手术情况而终止手术；5)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；6)术后伤口渗血、出血、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需手术清创或二次缝合；7)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；8)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着、水肿等不改善或反复发作；9)术后局部曲张静脉残留、复发；10)术后下肢深静脉血栓形成，导致下肢水肿、肺栓塞，严重者有生命危险；11)术后应激性溃疡、吻合口出血，导致消化道出血表现，严重者死亡；12)术后因前列腺增生、不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；13)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；14)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔积液，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；15)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血危及生命；16)其它目前无法预计的风险和并发症。

大隐静脉高位结扎+点式剥脱术对单纯大隐静脉曲张患者术后生活质

大隐静脉曲张属于临床血管外科多发疾病,主要是由于静脉瓣膜缺陷、静脉壁薄弱而致内部压力异常升高所致,对患者下肢活动耐量及日常生活均造成严重影响,需及时采取有效的治疗措施[1]。

目前,临床上治疗此类患者的主要方法仍是手术治疗。

大隐静脉高位结扎+传统剥脱术虽可获得良好的效果,但其手术创伤范围较大,患者术后恢复慢,严重影响预后改善。

近年来,随着医疗技术水平的不断提升,大隐静脉高位结扎+点式剥脱术逐渐受到临床的关注,其具有手术切口小、操作简便等特点,且取得了一定的效果。

本研究旨在探讨单大隐静脉高位结扎+点式剥脱术对单纯大隐静脉曲张患者术后生活质量及复发率的影响。

1资料与方法1.1一般资料选取2015年5月~2018年3月河南省南阳市第一人民医院收治的88例单纯大隐静脉曲张患者作为研究对象。

按照简单随机化法分为对照组(44例)和观察组(44例)。

对照组:男23例,女21例;年龄38~ 70(52.94±5.03)岁;病程2~15(10.07±1.44)年。

观察组:男24例,女20例;年龄37~71(53.38±4.76)岁;病程3~15(10.31±1.26)年。

两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

本研究经河南省南阳市第一人民医院伦理委员会审批通过。

1.2病例纳入与排除标准①纳入标准:经下肢静脉顺行造影及超声检查证实为单纯大隐静脉曲张;具备手术适应证;临床资料完整;患者及家属均知情,并签署知情同意书。

②排除标准:伴有曲张静脉破裂出血等严重并发症;无法耐受手术;存在凝血功能障碍;伴有心、肝、肾功能异常;存在手术禁忌证;妊娠期、哺乳期女性。

1.3方法①观察组给予大隐静脉高位结扎+点式剥脱术治疗。

大隐静脉高位结扎步骤:先嘱患者取站立位,于皮肤表面准确标记曲张静脉走行。

指导患者取仰卧位,全身麻醉,于患侧腹股沟股动脉内侧作一斜形切口,探查、分离、切断大隐静脉主干,于距股静脉0.5cm 位置结扎近端,于内踝前方1.5cm位置作一横向切口,分离、切断、结扎大隐静脉主干远端。

大隐静脉曲张高位结扎剥脱术手术同意书

沅江市中医院东区分院
手术同意书
住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床
术前诊断：
拟施手术：大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治
疗的必要性。

2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
3、其他不可预料的意外。

4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解
输血的必要性和输血反应。

我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。

医师：（签名）
谈话地点：谈话时间：2011年月日时分
具同意书人：（签名）与患者关系。

大隐静脉高位结扎剥脱术对原发性大隐静脉曲张的治疗效果

利用大隐静脉高位结扎剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张。能有效提高临床疗效，值得在临床上进一步应用。关键词：大隐静脉；高位结扎剥脱术；原发性大隐静脉曲张；疗效观察
中图分类号：Ｒ５４３．６
文献标识码：Ａ
２０１３年１月至２０１７年５月，对２４例原发性大隐静脉曲张患者，无效１５例。观察组治疗总有效率（９１．３０％）显著高于对照组
采取大隐静脉高位结扎剥脱术治疗方法，效果显著。
（３３．３３％），组问比较尸＜Ｏ．０５，具体见表１。
Ｏ引言
用ＳＰＳＳ１８．０系统软件分析；临床治疗总有效率的计数资料用
原发性大隐静脉曲张巾最主要的一种类型是大隐静脉曲（，％）表示，并川Ｚ检验；Ｐ＜Ｏ．０５表示有统计学意义。
张，临床表现多为伸长迂曲和浅静脉扩张，原主要是多因２结果
ＤＯＩ：１０．１９６１３￣．ｃｎｋｉ．１６７１－３１４１．２０１８．１４．０７０ ·
本文引用格式：袁永光．大隐静脉高位结扎剥脱术对原发性大隐静脉曲张的治疗效果［Ｊ］．世界最新医学信息文
摘．２０１８，１８（１４）：９５．
世界最新医学信息文摘２０１８年第ｌ８卷第１４期
９５
· 临床研究 ·

精索静脉高位结扎术知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：。
1.麻醉意外，药物过敏。
2术中术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命；
3出血；
4损伤周围脏器(肠管，神经等)；
告知医师签名：
年月日
5术中情况改变术式，转为开放手术；
6术后出血,再次手术止血可能；
7感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；
8深静脉血栓形成；
9精液质量无明显改善，阴囊局部症状无缓解；
10睾丸鞘膜积液，阴囊水肿；
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做出的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者或授权（法定）代理人意见：
1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：
年月日
医生陈述
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
医生签名签名日期年月日
4)术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；
5)术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情：
医院
大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
患者姓名
性别
年龄

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

普外科常用手术知情同意书

普通外科手术和麻醉意外一、颈部（甲状腺)手术并发症二、阑尾切除术并发症三、疝修补/成形手术并发症四、肝脏手术并发症五、胆囊切除、胆道结石手术并发症六、门静脉高压症手术并发症七、脾脏手术并发症八、胰腺手术并发症九、胃十二指肠手术并发症十、结直肠手术并发症十一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术十二、腹膜后肿物手术并发症一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢) 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢) 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3＊、术中颈部血管损伤,造成手术中大出血、休克甚至死亡4＊、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2~3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）(一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5＊、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5%）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生,发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛(颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退,暂时性或永久性（发生率<1%，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿,严重者须行胸腔闭式引流术（罕见) 11＊、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸,严重休克死亡(发生率约3～5％，死亡率约1%，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等(甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血,导致失血性休克（髂血管损伤等,罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染,以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成(发生率约0。

医疗知情同意书汇编目录.

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术手术操作技巧

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。

术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

1、属支隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。

对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。

另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

2、静脉瓣膜大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。

对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。

切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。

切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。

找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。

先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。

这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm 。

结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。

如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。

手术知情同意书

5)术后出血，保守压迫治疗பைடு நூலகம்严重者需手术止血；
6)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；
7)术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；
8)术后局部曲张静脉复发、残留；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；
10)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张，需要在麻醉下进行
手术。
下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张，大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎，皮炎，湿疹，色素沉着，或静脉性溃疡等并发症。
对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶，防止并发症发生发展，但手术并不能去除所有不适及症状，需后可能续弹力袜等治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

大隐静脉曲张高位结扎剥脱术手术同意书

4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解
输血的必要性和输血反应。

我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。

医师：（签名）
谈话地点：谈话时间：2011年月日时分
具同意书人：（签名）与患者关系。

知情同意书

邹城华康医院
手术知情同意书
科室外科住院号0000510患者秦佑洪住七病区32 床，
术前诊断（拟诊）为双侧大隐静脉曲张
建议（拟）施左侧大隐静脉高位结扎+剥脱术手术
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
1.麻醉意外，严重时心跳呼吸骤停。

2.麻醉药物反应，如过敏，恶心，呕吐等，。

3.术中、术后形成血栓，造成心、脑、肾等器官栓塞，严重者可造成呼吸心跳停止。

4.术中据具体探查情况采取相应手术方式。

5.术中损伤腿部神经、血管、组织等。

6.术中、术后大出血。

7.术后伤口不愈合或延迟愈合。

留下疤痕，影响美观等。

8.术后伤口感染。

9.其它意想不到甚至危及患者生命的情况。

医生签名：___________ ...................................................................................................................................... 上诉情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：__________
或代理人签名：__________ 与患者的关系：___________
或单位负责人签名：_________职务：______工作单位：_________________
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。