消化内科实习典型病例
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化内科疾病的临床病例教学与分享
消化内科疾病的临床病例教学与分享一、简介消化内科疾病是指影响人体消化系统各个部位的疾病，如食管疾病、胃肠疾病和肝胆疾病等。
本文将以临床病例为基础，结合相关医学知识，分享一些常见的消化内科疾病的临床经验和治疗方法。
二、病例分享1. 食管疾病病例一：患者女性，35岁，主诉吞咽困难、胸骨后灼热感。
经内镜检查，诊断为食管炎症。
治疗方案包括药物治疗和饮食调理，避免刺激性食物和过热饮料。
并给予镇痛消炎药物缓解症状。
病例二：患者男性，50岁，主诉吞咽不畅、胸痛，有明显体重下降。
经内镜及活检，确诊为食管癌。
治疗方案根据病情确定，可能涉及手术切除、放化疗等综合治疗。
2. 胃肠疾病病例三：患者女性，40岁，主诉腹痛、腹泻，伴有腹胀感。
经相关检查，诊断为慢性胃炎。
治疗方案包括抗酸药物、抗生素、食疗等综合治疗。
此外，饮食上要避免辛辣刺激性食物，定期监测胃黏膜炎症情况。
病例四：患者男性，60岁，主诉腹痛、便血，贫血症倾向。
经结肠镜检查，诊断为结肠息肉。
治疗方案包括息肉切除术，以及术后的营养支持和定期复查筛查。
3. 肝胆疾病病例五：患者女性，55岁，主诉乏力、食欲不振，体检发现黄疸。
通过肝功能、肝病病毒标志物检查，确诊为慢性乙型肝炎。
治疗方案包括抗病毒治疗、肝保护药物以及饮食调理。
病例六：患者男性，45岁，主诉右上腹痛、恶心、呕吐，黄疸。
影像学检查发现胆囊结石，诊断为胆囊炎。
治疗方案一般包括胆囊切除术，并根据具体情况给予术后的抗生素、胃肠保护等治疗。
三、临床教学通过以上病例的分享，我们可以了解到消化内科疾病的临床表现、常见的诊断手段以及治疗方案。
在相关教学中，我们可以采用问题解决的方式，以学生为中心进行引导，鼓励学生从病例中提取关键信息、分析问题，并加深对疾病的理解和临床思维的培养。
四、分享经验在医学实践中，我们还需要关注一些常见的误诊和治疗错误。
例如，对于食管疾病，容易将普通的吞咽困难误诊为食管癌，因此需要结合全面的检查结果进行综合判断。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历：消化内科病历日期：20XX年XX月XX日姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁主诉：XXX（患者主述病情所致不适、症状及症状起始时间）现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，因主诉XXX，活动后腹痛、恶心呕吐、食欲下降X天。
起病较缓，伴X种表现。
无头晕、心慌、胸闷、腹泻、便血，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛，无寒战发热。
曾口服XX药物治疗，但效果不佳。
既往史：无胃肠道手术史、食物过敏史等。
家族史：无重要家族史。
个人史：无肝炎、肝硬化等传染病史；无饮酒、吸烟等不良生活习惯。
体格检查：体温：XX℃，心率：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XX/XX mmHg。
一般状态良好，神志清楚。
可见皮肤黏膜正常色，表情自如。
颈软，向四肢活动自如。
心肺听诊无异常。
腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：血常规：WBC：XX×10^9/L，Hb：XXX g/L，PLT：XXX×10^9/L。
肝功能：AST：XXX U/L，ALT：XXX U/L，TB：XX umol/L，DB：XX umol/L。
肾功能：Cr：XX umol/L，BUN：XX mmol/L，尿常规：正常。
电解质：Na+：XXX mmol/L，K+：XXX mmol/L，Ca2+：XXX mmol/L。
胃镜检查：（胃镜检查结果，如检查到溃疡、红斑等病变）（如有）其他检查：（如CT、MRI、病理结果等）诊断：消化内科病理治疗方案：1.改善饮食习惯，适量饮食，忌辛辣油腻食物。
2.给予XXX药物治疗，剂量：XXX，频次：XXX。
3.XXX（如针灸、推拿等其他治疗方法）。
随访计划：1.复查血常规、肝功能、肾功能等相关检查，观察病情变化。
2.XXX适时随访，如有异常情况及时复查。
备注：（如：患者与医生交谈情况、医生对患者的印象等）。
消化内科病历范文
消化内科病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2021年5月1日•就诊科室：消化内科•主诉：腹痛、腹泻、恶心、呕吐病史现病史患者于3天前出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，伴有食欲不振、口干舌燥等不适感。
腹痛为隐痛性质，位于脐周，程度轻重不一，无放射痛。
腹泻为水样便，每日4-5次，无脓血便。
恶心、呕吐为食后即发，呕吐物为食物残渣，无胆汁呕吐。
患者未自行服药治疗。
既往史患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒，无接触有毒有害物质史。
家族史患者父亲患有高血压，母亲健康。
体格检查患者神志清醒，精神状态良好，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张等阳性体征，肝、脾未触及。
辅助检查实验室检查•血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
•生化检查：血清淀粉酶正常，肝功能、肾功能、电解质正常。
•粪便常规：白细胞阴性，红细胞阴性，隐血试验阴性。
影像学检查腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗对症治疗•给予口服复方黄连素片，每次2片，每日3次，连续服用3天。
•给予口服多潘立酮，每次1片，每日3次，连续服用3天。
•给予口服蒙脱石散，每次1袋，每日3次，连续服用3天。
支持治疗•给予口服葡萄糖盐水，每次500ml，每日2次，连续输液2天。
•给予口服维生素B族片，每次1片，每日3次，连续服用3天。
随访患者于治疗后症状明显缓解，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状均消失。
患者于5月4日出院，建议患者继续注意饮食卫生，避免食用过于油腻、辛辣等刺激性食物，加强锻炼，保持良好的生活习惯。
如有不适，及时就医。
消化内科病历
消化内科病历
现病史：患者于1周前开始出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状，伴有乏力、头晕、口渴等不适。
腹泻次数约为3-4次/日，大便呈水样，无脓血。
排便后腹痛缓解，但不适感难以完全消失。
患者未自行用药或就医治疗。
既往史：患者无溃疡病、胃炎、肝病等明确诊断，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父亲患有糖尿病、高血压，母亲健康。
个人史：患者平时饮食习惯尚可，无吸烟、饮酒等不良习惯，工作生活较为规律。
体格检查：患者神志清楚，表情痛苦，口唇干燥，略有口臭。
腹部触诊软，无压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.5%；血生化：血糖7.5mmol/L，肝酶轻度升高（ALT 65U/L，AST 57U/L），其他指标正常；粪便常规：红细胞、白细胞、隐血均阴性，寄生虫卵未检出。
初步诊断：腹泻型急性胃肠炎，待排除其他引起腹泻的因素。
治疗方案：给予口服蒙脱石、益生菌等对症治疗，饮食上避免油腻、辛辣食物，适量补充水分，密切观察病情变化。
如症状加重或病程延长，应及时就医。
- 1 -。
消化内科病例报告与病例讨论
消化内科病例报告与病例讨论【正文】背景介绍：消化内科疾病是指发生在食管、胃、肠、肝、胆、胰等消化道器官的疾病，常见的包括胃溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎等。
对于消化内科疾病的病例报告和讨论有助于加深对疾病的认识，提高临床治疗水平。
病例报告：病例一：胃溃疡患者，男性，45岁，主诉腹痛、酸胀、恶心、呕吐。
病史：近两年来经常饮酒、吃辛辣食物，有长时间食欲减退。
体格检查：腹软，上腹压痛明显。
实验室检查：血常规正常，胃镜显示胃溃疡。
治疗：给予H2受体阻滞剂、抗酸剂等药物治疗。
病情缓解后，患者注意饮食习惯，进一步控制饮酒。
病例二：胆囊炎患者，女性，38岁，主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热。
病史：最近一个月出现反复胃肠症状，伴随食欲减退。
体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数升高，胆囊超声显示胆囊壁增厚，结石形成。
治疗：给予静脉抗生素治疗、解痉、液体支持，术前积极处理感染灶，选择适当的手术方式行胆囊切除术。
病例三：肝炎患者，女性，32岁，主诉乏力、食欲不振、黄疸。
病史：最近两个月出现上述症状，平时有熬夜、饮酒史。
体格检查：肝区叩击痛明显，黄疸明显。
实验室检查：肝功能异常，血清乙型肝炎病毒感染指标阳性。
治疗：给予抗病毒治疗、肝保护治疗，提醒患者避免饮酒和过度疲劳。
病例四：胰腺炎患者，男性，52岁，主诉腹痛、恶心、呕吐、消瘦。
病史：近一个月以来，腹痛发作，常伴有饱胀感。
体格检查：腹壁紧张，压痛明显。
实验室检查：血淀粉酶升高，腹腔彩超提示胰腺增大、钙化。
治疗：禁食休息，给予胰酶替代治疗，积极处理胰腺炎并发症，例如感染或出血。
病例讨论：基于以上病例，可看出消化内科疾病的诊断与治疗有着明确的规范和步骤，以下是对病例进行的讨论及建议：1. 胃溃疡：胃溃疡的风险因素主要包括吸烟、饮酒、NSAIDs（非甾体类抗炎药）等，对于患者应及时改变不良生活习惯，减少溃疡的复发风险。
药物治疗中，H2受体阻滞剂和抗酸剂可有效缓解症状。
消化内科完整病历范文
消化内科完整病历范文患者基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：50岁就诊日期：XXXX年X月X日主诉：上腹痛、胃胀气、恶心、呕吐现病史：患者于一周前开始出现上腹疼痛，呈间歇性发作，疼痛性质为胀痛，不向其他部位放射，伴有胃部胀气感、恶心、呕吐，呕吐物为进食后未消化物质，无血液或黑便。
患者胃口较差，食欲不振，体重减轻明显。
患者自发病以来未曾就医，未接受任何治疗。
既往史：患者无肝炎、结核等传染病病史，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。
个人史：无烟酒史，无过敏史，无近期外出或饮食不洁史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
检查结果：体格检查：患者一般情况可，神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分钟，血压126/80mmHg。
腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常（WBC 6.3x109/L），红细胞计数正常（RBC 4.8x1012/L）；血生化：血糖正常（FPG 4.8mmol/L），血清白蛋白正常（SERUM ALB 42g/L），胆红素正常（TBIL 10μmol/L）。
影像学检查：腹部B超检查未见明显异常。
初步诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 休息：患者需要保持充足的休息，避免过度劳累。
2. 药物治疗：给予抗胃酸药物治疗，如奥美拉唑20mg口服，每晚一次。
同时给予促进胃肠动力药物，如多潘立酮20mg口服，每日三次。
酌情给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg口服，每日三次。
3. 饮食调理：忌烟、酒，忌辛辣食物和油腻食品，忌空腹进食。
建议多吃清淡易消化的食物，如米粥、稀饭、面条等。
4. 随访观察：患者需要定期随访，观察症状变化和疗效。
疗效评估：患者在以上治疗措施下，症状逐渐好转，上腹痛减轻、呕吐次数减少，食欲逐渐增加。
回诊检查腹部B超未见明显异常。
随访计划：患者将每周来门诊一次，观察症状变化，评估疗效。
如有需要，可调整治疗方案。
术后2个月复查腹部B超，评估疗效。
注意事项：患者需遵医嘱，按时服药，并注意饮食调理，避免劳累。
消化内科病历示例
---消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
消化内科大病历范文
消化内科大病历范文病历。
患者信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，1234567890。
主诉：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐2天入院。
现病史：患者2天前开始出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，腹痛为隐痛性质，位于脐周，伴有腹泻，每日4-5次，大便为稀便，呕吐食物为胃内容物，伴有恶心。
患者未予特殊处理，症状未缓解，遂来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，未定期服药控制，无手术史、输血史。
个人史：患者饮食习惯不规律，偏食，饮食清淡，无过敏史。
患者父母均有高血压史，无其他遗传病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，自主体位，步入门诊。
生命体征，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
头颅，无畸形、压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部，颈软，无抵抗，无颈静脉怒张。
胸部，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏，心率80次/分，律齐，无杂音。
腹部，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
四肢，肢体温度对称，无水肿。
实验室检查：血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%。
血生化，白蛋白35g/L，总胆红素21μmol/L，ALT 40U/L，AST 35U/L。
血气分析，PH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 90mmHg，HCO324mmol/L。
大便常规，隐血（+），白细胞（+）。
诊断：1. 急性胃肠炎。
2. 高血压病。
1. 对症治疗，患者给予静脉补液、止泻、止吐、降压等对症治疗，症状得到缓解。
2. 营养支持，患者给予轻食、易消化食物，保证充足的营养摄入。
3. 药物治疗，患者给予抗生素治疗，同时加强胃肠道保护治疗。
4. 高血压病治疗，患者给予降压药物治疗，指导患者规范用药，控制血压。
观察与随访：患者住院观察5天，症状明显改善，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状缓解，营养状况改善，血压稳定。
消化内科疾病的病例分析与讨论
消化内科疾病的病例分析与讨论随着现代生活方式的变化，消化内科疾病在人群中的发病率有所增加。
本文将通过分析几个病例，讨论不同消化内科疾病的病因、临床表现、诊断和治疗方法，以期增强对这些疾病的认识和理解。
病例一：胃溃疡患者A，男性，45岁，近期出现上腹疼痛、饱胀感和恶心等症状，疼痛经常出现在饭后。
经内镜检查确诊为胃溃疡。
胃溃疡的病因可以有多方面，其中最主要的原因是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)感染和非甾体抗炎药物使用。
临床表现包括上腹疼痛、胃酸分泌过多等症状。
诊断可通过内镜检查和组织活检来确定。
治疗方法通常包括抗生素治疗以根除幽门螺杆菌，同时还要减少胃酸分泌。
病例二：胃食管反流病（GERD）患者B，女性，35岁，近期出现胸骨后灼热感和咳嗽。
症状在躺下或弯腰时加重。
经胃镜检查和pH监测确诊为GERD。
GERD是由胃酸和胃内容物反流至食管引起的疾病。
常见症状包括胃灼热感、胸骨后疼痛和酸味上涌等。
诊断主要依靠病史和特殊检查如胃镜检查和pH监测。
治疗方案包括生活方式改变、抗酸药物和必要时手术干预。
病例三：克罗恩病患者C，男性，28岁，近期出现腹部疼痛、腹泻和消瘦等症状。
经结肠镜检查和组织活检确诊为克罗恩病。
克罗恩病是一种慢性炎症性肠病，多见于年轻人。
常见症状包括腹痛、腹泻、便血和营养不良等。
诊断主要通过结肠镜检查和组织活检。
治疗方法包括抗炎药物、免疫调节剂和必要时手术治疗。
病例四：胃癌患者D，女性，55岁，近期出现上腹疼痛、食欲减退和贫血等症状。
经胃镜检查和组织活检确诊为胃癌。
胃癌是最常见的消化内科恶性肿瘤之一。
临床表现可以包括上腹痛、恶心、呕吐和贫血等。
诊断主要依赖胃镜检查和组织活检。
治疗方法包括手术切除、放疗和化疗等综合治疗。
通过以上病例的分析和讨论，我们可以看到消化内科疾病的多样性和复杂性。
对于这些疾病的诊断和治疗，需要综合考虑患者的症状、体征和特殊检查结果。
只有在充分了解疾病特点的基础上，才能为患者提供准确有效的治疗方案。
消化内科临床36例案例分析
消化内科临床36例案例分析案例一：患者A，男性，45岁，主要症状为嗳气和胃胀，伴有上腹疼痛。
抗酸治疗效果不佳，行逆行性胆囊造影检查显示胆总管结石。
最终确诊为胆总管结石引起的慢性胆囊炎。
治疗方案包括保守治疗和手术治疗，经过手术切除胆囊后，症状得到明显改善。
案例二：患者B，女性，58岁，主要症状为进行性呕吐和上腹疼痛，伴有黄疸和乏力。
经电子胃镜检查发现十二指肠壁增厚明显，病理活检结果显示十二指肠恶性肿瘤。
患者接受局部放疗和化疗治疗，并改善饮食结构，症状得到一定改善。
案例三：患者C，男性，62岁，主要症状为黑便、腹泻和体重下降。
检查发现大肠中部、乙状结肠等肠段存在多发息肉，病理检查结果显示肠息肉综合征。
患者接受内镜下息肉切除术，病情得到控制。
案例四：患者D，女性，50岁，主要症状为吞咽困难和胸骨后疼痛。
经食管钡餐检查发现食管下段狭窄，经内窥镜检查后，诊断为食管癌。
患者接受手术治疗和化疗，术后逐渐康复。
案例五：患者E，男性，35岁，主要症状为复发性腹痛、腹泻和体重减轻。
血液检查显示贫血，肠镜检查发现结肠黏膜炎症，诊断为溃疡性结肠炎。
患者接受激素治疗和免疫抑制剂治疗，症状基本缓解。
以上只是消化内科临床36例案例的一小部分，通过分析这些案例可以发现不同疾病的临床表现、辅助检查结果、治疗方案以及预后等方面的不同。
这些案例为临床医生提供了宝贵的经验，帮助他们更好地诊断和治疗消化内科疾病。
消化内科疾病种类繁多，早期症状多不典型，容易被忽视或误诊，必须借助临床案例进行学习和积累经验。
通过案例分析，可以了解不同疾病的多样性和复杂性，丰富自身的临床知识。
在临床实践中，及时发现并正确诊断消化内科疾病至关重要。
对于胆囊结石、十二指肠恶性肿瘤、肠息肉综合征等常见疾病，医生可以采用合适的检查手段和治疗方法进行早期干预，提高疗效和预后。
与此同时，在诊断过程中，医生需要全面评估患者的病情，包括病史、症状、体征和实验室检查结果等。
只有综合考虑这些因素，才能作出正确的诊断和制定有效的治疗方案。
消化内科病历范文
消化内科病历范文病历。
患者基本信息：姓名，李华。
性别，女。
年龄，45岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉：患者自述近期出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴有食欲减退，体重减轻明显。
现病史：患者于1个月前出现上述症状，开始时仅为间断性轻度腹痛，后逐渐加重，伴有腹胀、恶心、呕吐，食欲减退，体重减轻约5公斤。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但效果不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食习惯尚可，无特殊饮食偏好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。
查体，心肺听诊未见异常，腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 肝功能，ALT、AST、总胆红素正常。
3. 腹部B超，腹部B超示，肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊未见明显异常，胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，脾脏大小正常，密度均匀，未见明显异常回声，双肾大小、形态正常，包膜光滑，未见明显异常回声，肾内回声均匀。
4. 腹部CT检查，腹部CT示，腹腔内未见明显异常密度影，腹膜后未见明显异常肿大淋巴结，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。
诊断：1. 消化内科疾病。
2. 非溃疡性消化不良。
治疗方案：1. 综合治疗，患者给予营养支持治疗，口服促胃肠动力药物改善胃肠蠕动，卧床休息，避免食用刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。
2. 药物治疗，口服多潘立酮片，每日3次，每次1片，促进消化液分泌，改善消化功能。
随访及预后：患者随访1周后，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状明显缓解，食欲逐渐好转，体重开始回升，未见不良反应。
建议患者继续规范治疗，定期复查。
以上病历仅供参考，如有类似症状，请及时就医。
医学实习日记消化系统疾病
医学实习日记消化系统疾病医学实习日记：消化系统疾病我是一名医学生，在最近的实习中，我有幸参与了消化系统疾病的诊疗工作。
通过这段时间的实践和观察，我对消化系统疾病有了更深入的认识。
下面是我对几个常见消化系统疾病的观察和思考。
第一天病例：胃炎病历：患者是一位50岁的男性，持续出现胃部不适和烧心的症状。
进一步询问后，患者表示他平时饮食辛辣，工作节奏紧张，生活规律不好。
根据这些症状和病史，我初步判断他可能患有胃炎。
我向导师请教，得到了进一步诊断和治疗方案。
通过胃镜检查，我们确定了诊断，并给予患者相应的抗酸药物和护胃药物治疗。
第二天病例：急性胃溃疡病历：一位40多岁的女性患者，突然出现剧烈的上腹痛和呕吐，伴有黑便。
经过查体和相关检查，我们诊断为急性胃溃疡。
面对患者的急性情况，我们立即采取了相应的治疗措施。
给予患者静脉营养支持，使用质子泵抑制剂和抗生素进行治疗。
同时，我们还进行了并发症的评估，并密切监测患者的病情。
第三天病例：慢性胃炎合并幽门螺杆菌感染病历：一名60岁的男性患者长期出现胃痛和消化不良的症状。
根据病史和初步检查，我们怀疑他可能患有慢性胃炎合并幽门螺杆菌感染。
为了确诊，我们进行了幽门螺杆菌检查。
结果显示患者确实感染了幽门螺杆菌。
基于这一诊断，我们采用了幽门螺杆菌根除治疗方案，包括质子泵抑制剂和幽门螺杆菌特异性抗生素。
通过这段实习经历，我对消化系统疾病有了更深入的了解。
我意识到消化系统疾病的发生与饮食结构、生活习惯及幽门螺杆菌感染等多个因素有关。
精确的诊断和及时的治疗对于消化系统疾病的康复至关重要。
此外，我还注意到患者对医生的信任和合作十分重要。
在患者与医生之间建立良好的沟通和共识，以及患者积极配合治疗也是治疗成功的关键。
医生需要用平易近人的语言向患者解释病情和治疗方案，让患者能够理解并配合。
尽管我在实习中仅仅接触到了几个消化系统疾病的例子，但我深感医学的广阔和复杂。
对于医学生来说，不仅需要掌握丰富的医学知识，还需要学会灵活运用这些知识并与患者建立良好的沟通。
病例2消化内科出科病例讨论
病例2 消化内科出科病例讨论一、病史资料：患者，女性，78岁。
因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。
患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。
次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。
来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。
既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。
3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。
入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。
两肺呼吸音清，未及干湿罗音。
心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。
腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。
肛门外痣明显。
入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。
行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。
行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。
病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。
继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。
患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。
继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。
病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。
腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。
行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。
上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。
辅助检查：血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L；（首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L；凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L；（至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L；凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L；血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml；肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－）腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）；腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L；腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长；血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多；胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4条串珠样曲张静脉，以5点钟处最明显，未见红色征和蓝色征。
上海十院(消化内科—胃溃疡)——病例【典型病例分析】
___(消化内科—胃溃疡)——病例【典型病例分析】病例简介患者性别：男患者年龄：60岁主诉：上腹疼痛近2个月病史：高血压病史，正常控制；无相关手术史体格检查：一般情况可，意识清查体未见明显异常，腹软，一般压痛初步诊断：胃溃疡临床分析1.病史：患者主诉上腹疼痛近2个月，几乎每天都有疼痛发作，疼痛多见于饭后，可缓解于进食，伴有反酸和恶心。
既往有高血压病史，正常控制，以及服用阿司匹林等药物的习惯。
2.体格检查：患者一般情况可，意识清醒，腹部查体未见明显异常，腹软，一般压痛。
3.初步诊断：根据患者的病史和体格检查，结合临床常见的病因，病例初步诊断为胃溃疡。
检查及结果1.血常规：轻度贫血，白细胞正常；2.肝功能、肾功能：正常；3.消化内镜：胃底可见一个直径约1.0cm的溃疡，溃疡基底较平整，不见出血或浅表溃疡，并无明显黏膜炎症改变；4.糜烂出血试验：阴性；5.平片胃肠道造影：未见明显异常。
诊断与治疗根据病史、体格检查和相关检查结果，___消化内科作出以下诊断：1.胃溃疡：患者上腹疼痛，爆发性、饭后痛，可伴有反酸、恶心等症状，消化内镜检查显示溃疡性病变。
2.并发症：轻度贫血。
治疗方案如下：1.抑制酸分泌：采用质子泵抑制剂（比如奥美拉唑）进行治疗，减少胃酸分泌，促进溃疡的愈合。
2.消炎镇痛：常规使用抗酸药物和消炎镇痛药物，减轻症状，改善患者的生活质量。
3.平衡营养：推荐合理饮食，避免刺激性食物，摄入易消化、富含维生素和蛋白质的食物，保证患者的营养供给。
随访与复查1.随访：患者出院后，定期随访观察症状变化和疗效评估。
2.复查：消化内镜检查，观察溃疡愈合情况。
3.注意事项：患者需按时服药，避免吸烟、喝酒和食用刺激性食物，控制高血压病情。
结论通过___消化内科对该胃溃疡病例的典型病例分析，我们可以清楚地了解胃溃疡的病情、诊断和治疗方案。
这有助于提高临床医生在胃溃疡病例处理上的认识和水平。
以上仅为病例分析，请结合具体情况进行临床决策，遵循医学伦理和法律法规进行诊治操作。
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
经典临床医学教学典型病例-消化内科-肝硬化
长沙医学院临床教学典型病例病例编写单位：桃江县人民医院病例编写教研室：内科教研室编写人：王烁编写时间：2021年6月18日主诉腹胀、乏力、纳差10天现病史老年男性，65岁，患者10天前开始无明显诱因感腹胀，为全腹胀，餐后明显，伴腹痛，以右上腹持续性钝痛，程度中等，无向其他部位方式，伴乏力、食欲不振、全身皮肤巩膜轻度黄染，觉恶心、无呕吐，无畏寒、发热、反酸、嗳气，皮疹、皮下出血、皮肤红斑、口腔溃疡，于当地医院予以输液治疗（具体用药不详）效果欠佳，为进一步诊治，于今日特来我院住院治疗，收住我科。
患者自起病以来，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大便干结，小便可。
既往史患者既往无特殊病史；个人史婚育史家族史吸烟30年，每天1-2包，饮酒30年，每天饮酒100-150ml;体格检查体温：36.8℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmhg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，扶入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜轻度黄染、未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结末及肿大。
头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿，眼球未见异常，巩膜轻度黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽部无充血，双侧便桃体无肿大，无脓性分泌物。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗音。
心率70次/分、律齐。
腹平软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy呈阴性，肝肋下未扪及，脾肋下3cm 可扪及，肝、脾无叩击痛，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音正常，4次/分。
双下肢无水肿。
－1－辅助检查腹部B超：肝实质弥漫性病变脾大腹水：肝硬化胆囊壁水中前列腺肥大初步诊断1、肝硬化失代偿期脾功能亢进腹腔积液2、前列腺肥大诊断依据1、老年患者，患者有腹胀、乏力、食欲减退肝功能减退症状，既往有长期大量饮酒史；2、查体：全身皮肤巩膜轻度黄染，巩膜黄染，脾肋下3cm可扪及，移动性浊音阳性；3、辅助检查：腹部B超：肝实质弥漫性病变脾大腹水：肝硬化胆囊壁水中前列腺肥大鉴别诊断1、原发性肝癌2、血吸虫病进一步检查1、完善大便常规、小便常规、血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血全套、乙肝全套、肝炎三项、肿瘤全套检查；2、心电图、肝脏CT、胸片、胃镜检查；治疗原则1、监测生命体征、记24小时尿量；2、积极护肝、退黄、护胃、抑酸、利尿等对症支持治疗；3、维持水电解质酸碱平衡、防治并发症；－2－。
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消化内科实习典型病例第一节胃炎和消化性溃疡病例1病例摘要患者，×××，男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。
近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。
患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。
病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率78次/分，律齐无杂音。
腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
生理反射存在，病理反射未引出。
问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？参考答案1诊断十二指肠球部溃疡。
（duodenal ulcer,DU),2 诊断依据：1）男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
4 鉴别诊断①慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。
②胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。
便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。
3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。
5治疗方案（1）首先诊断是否有Hp感染。
若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H受体拮2抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU疗程为6~8周。
也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。
（2）抑制胃酸分泌治疗：目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。
PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。
（3）保护胃黏膜治疗：目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。
（4） NSAID 溃疡的治疗和预防：NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量；HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗；若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。
（5）溃疡复发的预防：根除Hp感染、维持治疗。
6答：由于内科有效的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。
病例2病例摘要患者，×××，男，45岁，汉族。
患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。
曾服用“奥美拉唑”治疗有效。
近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。
2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。
病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。
体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率104次/分，律齐，无杂音。
腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。
问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？参考答案1诊断慢性浅表性胃炎。
(chronic gastritis)2 诊断依据1）男，45岁，汉族。
患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。
2）2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。
3）查体：腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及3 进一步需行胃镜及尿素呼气酶试验检查4鉴别诊断①消化性溃疡：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和节律性表现。
但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。
②胃癌：病情多进行性加重，可表现有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等症状。
大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。
5治疗方案（1）根除Hp感染。
（2）抑酸或抗酸治疗。
（3）增强胃粘膜防御功能。
（4）促进胃肠动力。
（5）其他：抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E，β胡萝卜素等。
6预后慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。
临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。
极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约15~20%会发生消化性溃疡。
由于内科治疗的进展，预后远较过去为优。
死亡主要见于高龄患者。
死亡的主要原因是并发症。
临床思维消化性溃疡（peptic ulcer ,pu）是常见病，10%人一生中患此病，病因主要是综合因素作用，目前认为HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID 药物是主要病因，DU好发于十二指肠球部，GU 好发于胃窦小弯及胃角，典型PU具有慢性周期性节律性上腹痛，临床上一部分特殊类型的溃疡，如球后溃疡，幽门管溃疡不具有上述典型症状。
胃镜检查可帮助诊断，但胃镜检查更直观，准确且可活检。
需进一步查是否有HP感染，PU 的诊疗主要是去除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发及避免并发症，药物包括根除幽门螺杆菌、抑酸剂，胃粘膜保护剂等，由于内科诊疗的进展，预后较好，少数需手术治疗（如穿孔，大出血内科治疗无效者）。
思考题：1．消化性溃疡的临床表现？2．消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？3.消化性溃疡的并发症有哪些?第二节上消化道出血病例1病例摘要患者、男性、35岁、以反复上腹部不适，反酸3年伴呕血、黑便 1天为主诉入院，3年来反复出现上腹部不适伴反酸，嗳气，空腹时较明显，进食或服用甲氢咪呱后缓解。
一天前进食辣椒后感上腹不适伴恶心，排出柏油便约600ml，呕咖啡色液体约500ml，当即晕倒，送入医院。
查体：T 37℃，P 120次/分，BP90/70mmHg，贫血貌、神志清，心界不大，双肺（阴性）腹部平软剑突下轻压痛，肝脾均为触及移动性浊阴性。
肠鸣音稍亢进。
辅助检查：Hb48g/L问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6预后及预防措施有哪些？参考答案：1诊断：上消化道出血(uppergastrointestinal hemorrhage)消化性溃疡（十二指肠球部溃疡）胃癌待排2诊断依据：（1）、青壮年男性，35岁（2）、上腹部不适，反酸、嗳气、病史3年，空腹时加重，进食或腹用抑酸剂后可缓解，近一天来出现呕血、黑便。
（3）、查体：贫血貌，腹部平软，剑下轻压痛。
3 进一步确诊需要的检查项目胃镜检查 C14-UBT4鉴别诊断：（1）、急性胃粘膜病变。
（2）、胃癌（3）、肝硬化5治疗方案（1）、暂禁食、补液、输血（2）、抑酸止血；（3）、内镜下止血：热探头高频电灼激光（4）、手术治疗；（5）、介入治疗；6 预后及预防内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。
病例2病例摘要患者男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力，经检查诊断为“乙型肝炎”，随后B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。
18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，术后一直白蛋白偏低，3年前出现腹水。
2005年3月18日患者因“腹胀、乏力、白蛋白低下”收住院，给予参芪等护肝治疗，1周后便血。
OB（++），立即给予禁食，善宁针静脉滴注止血，凝血酶2000u口服每4h 一次，白蛋白、血浆支持治疗，3天后便隐血试验转为阴性。
入院查体：腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。
1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6预后及预防措施有哪些？参考答案：1考虑为肝炎后肝硬化失代偿期合并上消化道出血2 诊断依据（1）男、75岁，20余年前无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力（2）经检查诊断为“乙型肝炎”， B超检查发出肝硬化，治疗后症状缓解。
18年前因上消化道大出血在外科行脾脏切除术，（3）腹部可见一手术疤痕，稍隆起，肝脏未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。
3 进一步确诊需要的检查项目B超检查及内镜检查4鉴别诊断（1）、急性胃粘膜病变。
（2）、胃癌（3）、消化性溃疡5治疗方案（1）、禁食、输血、输液（2）、三腔二囊管压迫（3）、经内镜硬化剂注射及血管套扎述止血（4）、贲门周围血管离断术6预后及预防措施内科及时有效治疗，预后良好，手术指征：大量出血时，内科治疗后仍在出血；合并后其他并发症时如：穿孔，永久性幽门梗阻，癌变。
临床思维上消化道出血是消化性系统常见急诊，主要病因为消化性溃疡，肝硬化，食道胃底静脉破裂出血，急性胃粘膜病变及胃癌等，临床主要表现为呕血，黑便及失血性周围循环衰竭，诊断病史临床表现，胃镜检查是首选的检查方法，治疗以补充血容量，抗休克，进一不根据不同病因给予抑酸降低门脉压力而止血，必要时内镜下及外科手术治疗。
思考题：1、什么是上消化道大出血？2、上消化道出血的主要病因有哪些？3、上消化道出血的治疗原则？第三节肝硬化病例1病例摘要患者，XXX，男，37岁，汉族。
患者于入院前1天晨起无明显诱因感上腹部不适，随即出现恶心、呕吐三次。
呕吐物为咖啡色胃内容物，呈非喷射性，量约250ml。
当日中午又出现解柏油样黑便一次，量约50g，未予以特殊处理。
今晨再次呕吐咖啡色液一次，量约100ml，伴全身乏力，头晕，食欲减退症状。
病程中患者无发热、腹痛、意识不清、胸闷及心慌等现象。
体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，卧位。
贫血貌，抬入病房。
神志清楚，语言流利，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，可见肝掌及蜘蛛痣。
双侧巩膜无黄染。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。