消化内科实习典型病例

消化内科实习典型病例

第一节胃炎和消化性溃疡

病例1

病例摘要患者，×××，男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐无杂音。腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。生理反射存在，病理反射未引出。

问题

1请提出诊断？

2 请提出诊断依据？

3 进一步确诊需要的检查项目

4请提出鉴别诊断？

5请提出治疗方案？

6 预后及预防措施有哪些？

参考答案

1诊断十二指肠球部溃疡。（duodenal ulcer,DU),

2 诊断依据：

1）男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出

现上腹部疼痛不适、伴有反酸

现象，疼痛多于饥饿或夜间发

作。

2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。

3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。

4 鉴别诊断

①慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和

节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。

②胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，

上腹疼痛，消瘦等症。便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。

3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。

5治疗方案

（1）首先诊断是否有Hp感染。若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H

受体拮

2

抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU疗程为6~8周。也可用胃黏膜保护剂替代抑酸药物治疗GU。

（2）抑制胃酸分泌治疗：目前临床上常用的抑酸药物有H2RA和PPI两大类，常用的H2受体拮抗剂有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；常用的PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑。PPI抑制胃酸分泌的作用比H2RA更强，且作用持久。

（3）保护胃黏膜治疗：目前临床常用的胃黏膜保护剂主要有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素。（4） NSAID 溃疡的治疗和预防：NSAID相关性溃疡应尽可能暂停或减少剂量；HP阳性长期服用NSAID的患者，推荐根除HP，停服NSAID后，

可用常规抗溃疡方案进行治疗；若未能终止NSAID治疗时，应选用PPI制剂治疗。

（5）溃疡复发的预防：根除Hp感染、维持治疗。

6答：由于内科有效的治疗，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至

1%以下。

病例2

病例摘要患者，×××，男，45岁，汉族。患者诉近20年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、嗳气现象、饭后加重。曾服用“奥美拉唑”治疗有效。近两年来上述症状加重，食欲明显减退，体重下降约20公斤。2004年曾在外院就诊，诊断“慢性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，疗效欠佳。病程中患者无吞咽困难、呕吐、黑便等现象，夜间睡眠较差，大小便正常。体格检查：体温37℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg，体重70公斤，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，律齐，无杂音。腹部平软，无明显压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音

阴性。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。

问题

1请提出诊断？

2 请提出诊断依据？

3 进一步确诊需要的检查项目

4请提出鉴别诊断？

5请提出治疗方案？

6 预后及预防措施有哪些？

参考答案

1诊断慢性浅表性胃炎。(chronic gastritis)

2 诊断依据1）男，45岁，汉族。患者诉近20

年来自觉上腹部不适，伴有烧灼、

嗳气现象、饭后加重。

2）2004年曾在外院就诊，诊断“慢

性萎缩性胃炎”，给予对症治疗，

疗效欠佳。

3）查体：腹部平软，无明显压痛，

全腹未触及包块，肝脾肋下未触及

3 进一步需行胃镜及尿素呼气酶试验检查

4鉴别诊断

①消化性溃疡：多有典型的慢性上腹疼痛，呈

周期性和节律性表现。但有时表现亦不典型，胃镜检查有助于确诊。

②胃癌：病情多进行性加重，可表现有食欲不

振、上腹疼痛、消瘦等症状。大便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。

5治疗方案

（1）根除Hp感染。

（2）抑酸或抗酸治疗。

（3）增强胃粘膜防御功能。

（4）促进胃肠动力。

（5）其他：抗抑郁药、镇静药、维生素B12、维生素C、维生素E，β胡萝卜素等。

6预后慢性胃炎是消化内科的常见病和多发病，主要是由HP感染引起的胃黏膜慢性炎症性病变，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。临床表现无特异性，要注意与其他疾病的鉴别。极少数慢性胃炎可发展为胃癌，幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎约15~20%会发生消化性溃疡。由于内科治疗的进展，预后远较过去为