应力骨折的影像学课件

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一、概念：
应力性骨折(stress fracture，SF)亦称 疲劳性骨折，是运动中最常见骨折之一， 是一种由于长期反复劳损而引起的不完 全骨折，是军事训练、运动员训练中常 见的损伤。
二、发病机理和好发部位：
应力骨折是一种过劳性损伤。骨不断地试图重塑 和修复自身，尤其是在承受巨大压力时。当施加在骨 上的压力足够大时，就会导致骨破坏和骨形成间的不 平衡，从而发生应力性骨折。肌肉疲劳也会导致应力 性骨折。赛跑运动员每跑一英里腿上就要承受110吨 以上的力。骨骼不能独自承受如此大的力量以致肌肉 就充当了震荡的承受者。当肌肉疲劳后就不再受力， 所有的力量就都施加在骨骼上。
• 高和低危险的应力性骨折
• 应力性骨折根据其保守治疗治愈后并发症发生的 可能性可被分为高和低危险的应力性骨折。
高危险的骨折部位
• 股骨颈的张力性骨折 • 髌骨的横行骨折 • 胫骨前中部骨折 • 内踝 • 距骨 • 跗舟骨 • 第5跖骨 • 大趾的籽骨
五、放射线片对应力性骨折的初始检查 的敏感性为15-35%，随访中由于更明 显的骨反应敏感性增加到30-70%，因 此放射科医生不能对阴性放射线片感到 欣慰，而应进一步提高成像技术。然而 为了显示明显的骨折和排除如感染或肿 瘤等其他病变，放射线片是常规检查。
• 应力性骨折放射线片上可显示以下征象： • 骨密质
• 下图：25岁的足球专业运动员，主诉踝关节疼痛。 STIR序列冠状位MRI示骨髓信号明显异常，怀疑 存在骨折线。11月后CT随访见清晰的骨折线。
• 跖骨
• 跖骨是应力性骨折的常见部位（占应力性骨折的 25%）。
• 下图无外伤史的15岁女患。最近步行时出现前足 外侧疼痛。目前的放射线片无著变。3周后随访示 第4跖骨干远端完全骨折伴明显骨膜反应。
右侧
左侧
复查
• 晚期因骨折的修复，局部密度增高， 但仍可见骨折线痕迹。
六、 CT表现： 早期见直或不同程度弯曲的横形透亮线； 伴邻近软组织较广泛肿胀； 晚期骨内外膜增生； 横断面CT扫描呈现双皮质征 。
• 下图 远距离行走且前足疼痛1个月的42岁女患者。
• 初始放射线片上未见骨折。四周后，复查放射线 片清楚的显示了应力性骨折处骨痂形成。
• 下图：最近出现第二跖骨上方疼痛的28岁女患者。 目前的放射线片第二跖骨未见骨折。MRI STIR （短T1反转恢复）序列示骨髓高信号且周围软组 织肿胀，提示应力性骨折导致的骨髓水肿。
• 下图：22岁女专业运动员，最近出现前脚疼痛， 训练后持续性疼痛。目前MRI示STIR上高信号和 T1WI低信号。
• 应力性骨折最常见于下肢承重的骨骼，尤其是小腿 和足（下图）。
三、发病情况：
其发病率各家报道不一。美国海 军陆战队新兵发病率为2．9％ ，而以 色列新兵调查则高达31％ ；国内报道 新兵应力骨折发病率为9．5％ ～ 16．9％ ，个别报道甚至高达32．5 ％。
四、临床表现：发病初期，患者运动 后局部乏力、酸痛及轻度肿胀，休息后 略缓解，少数患者有隐痛或夜间疼痛。 继续高强度运动后加重，出现肿块，有 局限压痛， 痛点于病变中央处更为明 显。肿胀局限，界限清楚，触诊质硬。 急性期表面皮温可稍升高，皮肤发红， 有时伴有水肿及浅表静脉充盈。实验室 检查均正常。
• 应力性骨折常发生于已发生的训练计划最新改变后。 特别是专业的或业余的运动员和部队新兵突然改变 训练强度（增加），训练项目或训练情况（新鞋、 其他训练界面等）时，就增加了应力性骨
• 最初活动时受累区域以上隐痛和肿胀是最主要不适。 随着病情的发展，训练后可持续疼痛，最终导致运 动员停止训练。最后休息时也痛。
骨内或骨周骨痂形成不伴骨折线 周围骨膜反应伴经骨皮质的骨折线 明显的骨折 • 骨松质 新骨形成（2-3周）的絮状斑片 骨矿化的云雾状区域 垂直于骨小梁的局部线样硬化区
• X线表现：较早期、较轻病例仅表 现为局限性骨皮质增厚，轻度骨质 硬化，轻度骨膜增生反应，而骨折 线显示不清；
• 早期管状骨疲劳性骨折的骨折线均 为直或不同弯曲的横形透亮线，局 部骨膜反应，伴邻近软组织的广泛 肿胀；
• 胫骨
• 胫骨是应力性骨折最常见的位置（>50%）。
• 下图：24岁赛跑运动员，4个月前开始小腿疼痛。 起初仅在跑步时出现疼痛，但是最后即使在休息 时也痛。初始X线报告正常，为了进一步鉴别进行 了CT扫描，显示趾长屈肌附着处有一垂直方向的 裂隙。患者休息6周后，训练活动逐渐增加。
• 下图：过着久坐生活的50岁男患。其在之前无任 何训练的情况下参加了10英里的竞走比赛。小腿 逐渐出现疼痛，最后不能行走一步。X线示胫骨下 端应力性骨折。短时间内大量运动是导致应力性 骨折常见的原因。
• 下图：27岁足球爱好者高级联盟的足球运动员。 主诉足中部疼痛伴最近加重。
• T1WI示足舟骨清晰的骨折线，提示应力性骨折。
• 相应的轴位CT和冠状位重建示骨折线和硬化。
• 股骨颈骨折
• 股骨颈骨折有两种应力性骨折：
• 压缩性骨折。这种骨折位于股骨颈内侧。保守治 疗治愈后并发症的危险低，因为骨折部分被压缩 在一起。
• 下图：39岁女患，在骑车度假时出现前足疼痛。 目前的放射线片正常。1个月和3个月随访可见明 显的愈合趋势，提示存在应力性骨折。
• 籽骨
• 籽骨的应力性骨折少见。
• 下图：14岁足球运动员，伴前足底持续性疼痛。 目前STIR序列矢状位MR上可见高信号影，提示大 趾内侧籽骨应力性骨折。目前CT示内侧籽骨硬化， 证实了应力性骨折的诊断。
• 张力性骨折。这种骨折位于股骨颈外侧。因张力 施加于骨折片故治愈后并发症的危险高。这种骨 折有完全性骨折和缺血坏死的危险。如果保守治 疗失败，则推荐切开复位内固定。
• 下图：股骨颈的压缩性骨折。 • 放射片正常，但是MR显示骨折和骨髓水肿。
• 一个月后的放射线片示发展为完全性骨折。虽然 这是低危险骨折，但是3个月和13个月后随访放射 线片愈合的倾向小。