国内外DRG相关研究总结

国内外DRG相关研究总结

随着科学技术的发展、国内医疗环境的快速变化，医院面临着竞争激烈的经营环境，医院管理也面临着越来越大的挑战。我国当前实行按医疗服务项目付费的支付方式，这种支付方式使得医疗服务收费极具扩张性。同时，由于医院管理者缺乏控制成本的动机和压力，医院经营情况不乐观，在提供医疗服务的过程中，经常出现医院设施利用率低、医护人员配置不合理等浪费现象。

1、DRG的提出

为了控制过度医疗而导致的医疗费用过快增长，目前国际上采用诊断相关组（Diagnosis Related Group，DRG）付费的方式，最早由美国耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究。DRG支付制度将按服务项目付费改为按病种付费，根据国际疾病分类法将住院病人按病人年龄、主次要诊断、手术、并发症或伴随病等分为若干组并制定相应的支付标准。当医院面对固定的DRG价格时，如果实际服务成本超过了该病人的DRG价格，医院则承担相应的经济损失；如果实际服务成本低于DRG价格，两者之间的差额即成为可供医院自由支配的“利润”。对医院来讲，DRG建立了一种动态的价格调整机制和服务监督机制，客观上要求医院增强成本意识，加强对医疗服务成本的预测、计划、计算、控制、分析和考核，努力降低成本，从医疗服务的设计、提供等各环节，寻求最合理的流程，高效使用医疗资源，减少人员、设备、技术的无效投入。自2000年开始，我国越来越多的医院开始实施病种付费制度。这一新型付费制度能通过规范化的临床路径很好地控制医疗费用增长，但也使医院面临着更多的收益风险问题。因此，如何有效地管理和控制面向DRG的医疗服务成本，是当前医院所面临的重要课题。

2、国外研究应用现状

由于实施DRG确实能起到缩短平均住院日、控制住院费用的效果，因此许多国家纷纷效仿。如英国开发了健康资源分组(Health Resource Groups,HRG);加拿大和法国在美国HCFA-DRGs7.0版的基础上开发了加拿大版本和法国版本(GHM)。1992一1996年，澳大利亚在此基础上开发了AN-DRGs系统(Australian National Diagnosis Related Groups)，并每年进行修订，1999年AN-DRGs被更为完善的AR-DRGs(Australian Refined Diagnosis Related Groups)替代。

德国在澳大利亚的AR-DRGs系统的基础上，推出了自己的G-DRGs系统，并于2003年在部分医院进行了试点，计划于2007年全境实施统一的G-DRGs费用偿付制度。

发达国家在实施DRG方而起步较早，累积了一定的理论和实践经验，值得国内研究者学习和探讨。有学者指出，DRG有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。同时，有效地降低了医疗保险机构的管理难度和费用，有利于宏观预测和控制医疗费用，为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。

当然，国外在实施DRG的过程中，其不足之处也逐渐暴露出来，包括某些DRG分类补偿不足的疾病变得就医难，医院之间出现推诿现象;抑制医院采用耗费资源大的新诊断方法、新治疗方法、新服务项目，一定意义上小利于临床医学的创新发展;医院注重控制医疗资源，放松医疗质量控制，导致医疗资源使用小足的问题，该用的贵重特效药不用，该用的贵重检查治疗手段不用，贻误了最佳治疗时机，影响了疗效，医患纠纷增加;医院会设法将患者的诊断有意地向赔偿高的DRG组转移，会设法分解患者的住院次数，会更多地依赖社区和康复服务。

3、国内研究应用现状

为了有效控制医疗费用过快增长的严峻问题，我国学者探讨了在中国引进DRG的可行性，并结合我国国情进行探索性研究。

徐靖从集成化管理的角度，研究了面向 DRG 的医疗服务成本管理，针对医疗服务成本管理研究现状和我国医院推行 DRG 存在的实际成本管理问题，应用集成化、系统化的思想，研究了面向 DRG 的集成化医疗服务成本管理的基本理论和管理模式，并针对病种成本预测和控制的特点及存在的问题进行了深入研究，提出了基于粗糙集和支持向量机的单病种及 DRG 病种系列成本预测方法；将控制图方法引入对医疗服务成本的过程控制，结合最小二乘支持向量机技术，研究基于 EWMA 控制图与最小二乘支持向量机的病种成本预测控制方法以及基于改进最小二乘支持向量机的病种成本差异识别方法。

黄慧英等人完成的诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究，引入了美国DRG最新版本AP-DRGsⅧ，在北京地区选取了有代表性的十家医院，将DGR 分组运用于近十万份病例。研究结果表明，对出院病例进行病例组合是完全可行

的，相比于病种管理更能全面、科学、有效地评估医院管理效益。但是，因为我国疾病编码在实际使用中欠缺准确性，医疗收费价格定价并非依据成本，推行DRG有一定难度，所以必须要首先完善疾病编码和诊疗成本核算等基础性工作，再按照我国国情改进DRGs，才能将其在我国进行推广应用。

付婷辉等通过采用病例组合DRG方法，对剖宫产进行类似DRG分组，建立北京地区剖宫产类似DRG分组模型，提出针对剖宫产的医疗保险、公费医疗付费模式考虑类似DRG分组的预定额支付方案，以达到降低剖宫产率、控制剖宫产费用上涨的目的。高子厚等利用DRG病例组合方法，对1995-2000年云南省5所综合性医院收治的消化系统疾病住院患者进行分组，经过统计分析共形成80个DRG 组合和相对应住院费用标准。何凡应用自动交互检测方法(AID)，对浙江省住院患者进行病例组合研究，结果表明，对浙江省住院患者建立覆盖常见病种的包含266个组合的DRG是合理的。

高晓凤等基于重庆市两所医院1969例卒中患者资料，采用决策树模型分类与回归树算法(Classification and Regression Trees, CART)，形成我国卒中住院患者病例组合分类规则，并以国外卒中患者病例组合方案作为对照，建立卒中患者住院费用的多元统计模型，评价了两种病例组合模型对卒中患者住院费用的解释效果。王少利的研究表明，循环系统疾病的DRG分组具有临床的相关性和可操作性，同时强调，研究美国的DRG并不是要完全照搬，而是要通过引进DRG 的思想，运用这种分类方法来分析我国的具体情况，对我国目前存在的问题进行改进，最终研制出适合我国的DRG分类系统。

张音等人也对军队医院住院病例进行的分组DRG研究，采取树型模型AID 算法，选取26所军队医院的4万余份病例，根据病案首页数据，以住院费用为组合轴心，设定13项病人特征为组合变量，通过统计计算得到了132个病例组合DRG，徐勇勇等对这132个组合进行了深入分析。但是，研究中还存在样本选择范围较窄、标准化不够科学、样本量较小等问题。

马骏等人开展了病种DRG新模式研究，完成了关于病种DRG费用与质量双项监测的研究，建立了“病种DRG”新模式。该模式包含住院病人病例组合方案和相关标准体系、医疗质量评价和监控系统、医疗产出产值核算体系等。