2019临床决策分析教育精品.ppt
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《临床决策分析》课件
最终目标
作为医生，我们的最终目标 是为患者提供最好的医疗服 务。通过决策分析，我们可 以更好地评估风险和效果， 从而更好地帮助我们的患者 做出明智的决策。
决策树分析
基本定义
实际应用
决策树是一种推断模型，用于帮 助人们在多种选择之间做出决策。 这种方法可以帮助我们对行动的 结果和潜在成本进行评估。
在医学实践中，决策树可以帮助 医生和患者更好地理解和评估治 疗方案。通过模拟不同的路径和 结果，我们可以更好地确定最佳 选择。
根据风险因素的严重性和患者本身情况例应用
步骤一
步骤二
仔细收集患者的病史和体检数据。
使用决策树和影响图等方法对不 同的治疗选择进行评估和比较。
步骤三
与患者和其他医疗专业人员一起 讨论和确定最佳的诊疗方案。
总结
1 决策分析是一种重要的方法，可以帮助我们制定更好的治疗和预防方案。
举例说明
比如，在预防疾病方面，影响 图可以帮助我们确定哪些因素 最重要，例如环境因素、遗传 因素和饮食习惯等。
患者风险评估的实例介绍
1
步骤一
根据患者的病史、症状和身体检查数据，评估患者的整体健康状况。
2
步骤二
通过分析数据来评估患者患病的风险因素，例如年龄、家族病史、生活方式和环 境因素等。
3
步骤三
2 决策树和影响图是决策分析中常用的工具，可以帮助我们更好地评估选
项之间的关系和影响。
3 在实践中，我们需要仔细评估患者的病史和数据，与患者和其他医疗专
业人员一起制定最佳的治疗方案。
《临床决策分析》PPT课 件
这是一门介绍决策分析的课程，我们将探讨它的基本原理和在临床上的应用。 让我们开始吧！
什么是决策分析？
临床决策分析课件
结合临床实际考虑，有如下可能，临床观察虽然避免了手 术相关的短期危险因素（围手术期死亡、手术中发生脑卒 中），可以维持无症状性颈动脉硬化状态，但是不可避免 面临将来更高的脑卒中的风险。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
如果选择手术，虽然有益于解决问题，减少发生脑卒中的 可能性，但是却有围手术期间发生脑卒中和死亡的风险
（二）确定各种备择方案，构建决策分析框架
决策目的是进行决策分析的前提要素；
例如： ① 确定疑难疾病的最佳诊断或治疗措施 ② 决定是否要进一步检查以明确诊断 ③ 为某一个体病例选取最佳的诊治方案。
（二）决策变量
决策变量即为决策依据，也就是最佳临床研究证 据。
最佳临床研究证据是指应用临床流行病学有关原 理和方法，并参照医学研究的质量评价标准，确 定为真实可靠、当前最新、且有重要临床应用价 值的成果或证据。
复杂的临床问题数量化，并选出最佳行动方案的过程。 实质是临床医生利用流行病学和临床研究等的信息资料来选
择最优临床诊疗方案的过程。 临床决策分析的常见方法有决策树分析法、阈值分析法等。
二、临床决策分析的基本要素
决策目的 决策变量 决策主体 决策环境
（一）决策目的
决策目的是指需要通过临床决策分析来帮 助临床医生解决的具体问题。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
通过了解与决策有关的各种客观情况，如病人的具体病情、 家庭经济状况、副作用、疾病的可能转归等，构建决策分 析的框架，如构建决策树。
在决策框架中，还要勾画出各个备选方案的中间状况及可 能的结局情况。
（三）决策主体
临床医生几乎要参与所有的过程，因而高 素质的临床医生是临床决策的主体。
(精)培养医学生的临床决策能力培训课件
患者知情同意
尊重患者的知情同意权，向患者 充分解释病情、治疗方案及可能
的风险和收益。
患者参与决策
鼓励患者参与治疗方案的制定和 选择，考虑患者的价值观和偏好
，实现个体化治疗。
评估与调整决策
定期评估治疗效果，根据患者反 馈和病情变化及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
团队协作与临床决
06
策
团队组建与角色定位
培训方法
通过案例分析、角色扮 演等方式，提高医学生 的沟通和协作能力。
团队在临床决策中的作用
提供全面信息
团队成员从不同角度提 供患者信息，为临床决
策提供程，推动决策的顺利
实施。
提高决策质量
团队成员相互监督、讨 论，确保决策的科学性
和合理性。
培训重点
强调团队在临床决策中 的重要性，培养医学生 的团队意识和协作能力
适应医学教育改革的需要
随着医学教育改革的深入，培养医学生的临床决策能力已成为医学 教育的重要目标之一。
提高医疗质量
临床决策是医疗过程中的重要环节，提高医学生的临床决策能力有 助于提高医疗质量和患者满意度。
培训对象与要求
在此添加您的文本17字
培训对象：本培训课件适用于医学院校在校学生、实习医 生及需要提高临床决策能力的医务人员。
在此添加您的文本16字
培训要求
在此添加您的文本16字
掌握临床决策的基本理论和技能；
在此添加您的文本16字
能够运用所学知识分析实际病例，提出合理的诊疗方案；
在此添加您的文本16字
具备批判性思维，能够对不同诊疗方案进行评估和选择；
在此添加您的文本16字
了解医学伦理和法律法规在临床决策中的应用。
临床决策分析的应用培训课件
诊断结果的可靠性产生影响
1/10/2021
临床决策分析的应用
3
患者面临多种选择和多个结局
① 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿， 或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊 娠。
② 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不 确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者 提出建议？
学习目的
熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问 题检索临床决策分析
掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题
1/10/2021
临床决策分析的应用
1
病案
39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，
但担心胎儿是否正常
策证据
3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结
局？
（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确 的、敏感的方法？
（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值？
（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？
1/10/2021
临床决策分析的应用
10
1/10/2021
临床决策分析的应用
11
1/10/2021
临床决策分析的应用
12
1/10/2021
临床决策分析的应用
13
Cost utility of diagnosis and the
risk-based threshold
▪ Background
Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis
1/10/2021
临床决策分析的应用
3
患者面临多种选择和多个结局
① 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿， 或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊 娠。
② 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不 确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者 提出建议？
学习目的
熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问 题检索临床决策分析
掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题
1/10/2021
临床决策分析的应用
1
病案
39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，
但担心胎儿是否正常
策证据
3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结
局？
（2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确 的、敏感的方法？
（3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用 值？
（4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？
1/10/2021
临床决策分析的应用
10
1/10/2021
临床决策分析的应用
11
1/10/2021
临床决策分析的应用
12
1/10/2021
临床决策分析的应用
13
Cost utility of diagnosis and the
risk-based threshold
▪ Background
Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk of giving birth to an infant with Down's syndrome or another chromosomal abnormality. This threshold was chosen, in part, because 35 was the approximate age at which amniocentesis was cost beneficial when testing guidelines were developed in the USA in the 1970s. We aimed to assess the economic validity of thresholds based on age or risk for offering invasive prenatal diagnosis
《临床决策分析》课件 (2)
敏感性、特异性、准确性
考虑敏感性、特异性和准确性等指标来评估诊断结果。
3
阳性预测值、阴性预测值等指标
使用阳性预测值、阴性预测值等指标评估诊断准确性。
治疗效果评价
随访设计
设计有效的随访方案来评 估治疗效果。
效果指标：生存期、 生活质量、不良反应 等
考虑生存期、生活质量和
不良反应等指标来评估治
疗效果。
《临床决策分析》PPT课 件 (2)
在这个《临床决策分析》PPT课件中，你将学到有关患者特征分类、疾病风险 评估、诊断准确性评价、治疗效果评价和医疗决策分析的知识。
患者特征分类
1 年龄、性别、BMI等
了解患者的年龄、性别和身体质量指数等特征。
2 生理指标：血压、心率、血糖等
评估患者的生理指标，例如血压、心率和血糖等。
分析方法：生存分析、 重复测量分析等
使用生存分析、重复测量 分析等方法来评估治疗效 果。
医疗决策分析
1. 决策树
2. 判断矩阵
3. 敏感性分析
总结
基本能力
通过本课程的学习，你将具备基本的临床决策分 析能力。
实际问题的解决
能够应用所学理论解决实际的临床问题。
3 病史：既往病史、家族病史等
了解患的既往病史和家族病史等背景信息。
疾病风险评估
预测模型构建
构建用于评估疾病风险的预 测模型。
模型评价指标
使用合适的评价指标评估预 测模型的性能。
风险评估应用
将疾病风险评估应用于实际 临床决策中。
诊断准确性评价
1
ROC曲线分析
使用ROC曲线分析评估诊断准确性。
2
临床决策分析课件
髋臼置换
股骨头置换
25%
65%
80%
60%
15%
30%
5%
10%
全置换
不手术
10%
45%
40%
15%
维持现状20%
恶化80%
效用值规定
手术效果良好：1.00
手术效果不佳：0.25
不手术维持现状：0.40
不手术恶化：0.20
手术死亡：0
选择治疗方案的决策树分析
0.80
髋臼置换 0.25 0.703 A1 手术 0.675 A A 23 0.8375 A2 0.15 0. 05 0.60 0.30 0.10 0.55 0.45 0.40 0.15 0.20 B 0.24 0.80
随机结节
计算方法（1）
按照选择结节、决策分支、随机结节、
结局分支、效用值等层次，构成逐层逐
级分支的决策树
计算时由右向左采取的回乘法
（folding back）
计算方法（2）
每个效用值×相应事件发生率
＝该结局的期望效用值
（expected utility）
同一选择的几种结局的期望效用值相加， 得该决策的合计期望效用值
基本步骤
1.
根据可供选择的诊、治方案或决策，绘制
决策树图解
2.
根据研究报告证据或自身经验，标出决策 各分支发生的概率
3.
根据对病人的利弊得失，确定各种结局的 效用值（utility）
效用值的概念
效用值指对患者健康、生命得益的人为
标定值（0-1，0-100等） 效用值也可以从文献中获得，如好转率、
做E.ECG
临床决策分析课件讲义
二、概率树分析
（一）概率图解 • 概率树：在临床实践中，每个决策或事件（即自然状态）
都可能引出两个或多个事件，导致不同的结果，把机会事件 用从小圆圈引出的线段或分支标出，小圆圈代表机遇点，每 个分支代表一个可能的事件，把相应事件的发生概率加到各 个对应分支上，这种机遇点和分支画成的图形很像一棵树的 枝干，因为没有决策点，故称为概率树
2.标出决策各分支的发生概率（根据文献资料结合临床实践 经验）
3.确定各种结局的效用值（根据对患者利弊得失）
效用值(utility) ：表述结局相对优劣的数量化指标，通 常用患者的生活质量的数量化指标乘以源自活数量，构成健 康结局的数量化指标
4.计算各种决策的总效用值（依照概率论的概率加法定律和 乘法定律，采用回乘法）——期望效用值
值可以计算出来 ⑤决策者能估计出不同自然状态的发生概率
（二）决策树的组成
决策树的组成
结节(node) •决策结节（ ○ ） •状态结节（ □ ）
分支(branch) •决策分支 •状态分支
决策树的构成要素
①决策结节 ②方案分支 ③状态结节 ④概率分支
（三）决策树分析的基本步骤
1.绘出决策树图解（根据可供选择的诊治方案）
• 检验样本：收集一个与训练样本类似的人群 • 将检验样本的数据代入判别模型，用灵敏度、特异度、准确度等指标评
价判别模型的优劣。
• 后验概率：验证模型判别效果的检验样本事先没有被学习过，获得的验 证概率称为后验概率
• 后验概率与临床决策研究结果应用的实际情况非常相似——评价临床决 策模型优劣最主要的依据
已知该人群中2000名高血压患者中有高脂血症患者1500名， 因此高血压人群中患有高脂血症的概率为1500/2000=0.75， 即某个体患有高血压的条件下又患有高脂血症的条件概率为 0.75
14临床决策分析
第二节 临床决策分析的方法
（五）治疗决策分析 例题：髋关节股骨疾病的治疗决策分析再次手术的各种 概率 • 首先分析了再次手术各种结局的概率 • 根据估计的参数，绘制决策树图，标出相应的概率。规 定相应的效用值为，手术效果良好1.00，手术效果不佳 0.25，不手术维持现状0.40，不手术恶化0.20，手术死 亡0。
不立即手术的存活率为99% 计算：收益 B = 99.9% - 99% = 0.9% 代价 C = 100% - 99.9% = 0.1% 治疗阈值 T = 0.1 结论：应立即手术
18
第二节 临床决策分析的方法
三、综合分析法
（一）概念
1. 检查阈值（test threshold，Tt）：即不给予治疗或
治疗收益：治疗患者 治疗代价：非患者接受治疗 纯收益 B = UTrD－ UTrD 纯代价 C = UTr D－ UTr
15
D
第二节 临床决策分析的方法
3.计算效用值、期望值、治疗阈值 治疗的期望值（expected value, EV）： EVTr = PUTrD +（1－P）UTrD 不治疗的期望值： = PU Tr D +（1－P）U Tr D 当EVTr= EVTr 则医生的决策保持中立， 将中立点的P值定为治疗阈值： UTr D － UTr D P= UTrD－UTrD UTr D － UTrD
23
第二节 临床决策分析的方法
（三）例题
疑似患有血管炎并累及肾脏的病例 1. 诊断：参考诊断有肾血管炎和恶性高血压，肾血管炎 的估计患病概率为0.6～0.7
2. 治疗的收益和风险
治疗的严重合并症发生率为5%
治疗收益 = 20%×2 = 40% 净收益 Brx = 40%×95% = 38%
(精品) 临床决策分析课件
（一）明确决策问题，确定备选方案
如图25-2所示，针对上述梗阻性胆管炎或酒精性肝炎的疑似病 症，应确立决策的问题为： 1、是先采取肝组织活检以明确诊断再进行治疗，还是直接进行 药物治疗或手术治疗，手术治疗的期望收益是否优于药物治疗？ 2、该决策问题的备选方案就为肝组织活检、直接手术治疗和直 接药物治疗三个来表示，如图 25-2所示，药物治疗存活率为：
药物治疗存活率=（酒精性肝炎出现概率×酒精性肝炎患者 用药物治疗的存活率）+（梗阻性胆管炎出现概率×梗阻性 胆管炎患者用药物治疗的存活率） =0.90×0.75+0.10×0.25=0.70
“回折法”（folded back）
➢ 各种健康状态及后果的出现又常是不确定的，为便于全面 系统地分析，决策分析就要求临床医生能够用定量的方法 来估计每种方案的得失。
➢ 决策分析中，对于各种备选方案的判断依据是定量化期望 效用值或概率等指标大小，因而，它比传统医学的依据经 验决策更为可靠。
期望效用值
➢ 期望效用值，又称之为期望效益值，是指决策分析希望能 够得到的效果或收益，它可以是指期望寿命、存活率、成 本效益或收益量值等。
（二）构建决策树框架结构
在上述例子中，如图25-2所示，对该患者按照三个备选方 案勾画出三条决策枝，每一分枝又有不同的状态节点，如 肝组织活检方案就有“死亡”和“存活”两个状态节点。 有时，状态节点后也会出现决策分枝，如肝组织活检存活 者，不论是“阳性”或“阴性”又有“手术治疗”和“药 物治疗”两个决策枝。最后，决策树的结局即末梢枝规定 为“存活”或“死亡”。
确立解决该临床问题的各种决策备选方案、可能出现的各 种健康状态，如“检查和不检查”、“手术治疗和保守治 疗”、“显效和无效”等。
临床决策分析课件
5.计算每一种备选方案的期望值；选择期望值最高的备选方案为决
6.应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试 决策分析的最后一步是敏感分析，其目的是测试决策分析结论的真实性。尽管每个机会结的直接结局的概率以及结局的效用值可能是较好的估计值，这些概率值及效用值常常可在一个较宽的范围内变动。敏感分析要回答的问题是：当概率及结局效用值等在一个合理的范围内变动时，决策分析的结论会改变吗?
（二）决策树分析过程与方法1.明确决策问题，确定备选方案（d
手术治疗
手术治疗
图1 决策结及决策臂
手术治疗手术治疗图1 决策结及决策臂
2.列出所有可能的直接结局及最终结局 通过一系列决策结、机会结(chance node)直至最终结局(final outcome)结的连结，展示事件的客观顺序。 在我们的例子中，两种备选方案的直接结局详见表2。
表5 效用值变化对决策的影响取不同效用值期望效用值 病情
三、阈值决策法
（一）诊断阈值决策（二）治疗阈值决策
三、阈值决策法（一）诊断阈值决策
（一）诊断阈值决策
在对个体病人进行某项诊断试验得到结果后，临床医生经常会面临以下决策。①否定诊断，停止相应的治疗方案；②肯定诊断，立即进行相应的治疗；③既不能肯定也无法否定诊断而需要开展新的诊断试验确定诊断。
P=0.25
P=0.65
P=0.10
效果好，P=0.60(1-0.10)=54%
效果好，P=0.45(1-0.15)=38.25%
图2 人工髋关节再手术决策分析
加重，P=0.80
未变，P=0.20
更换股部 A2
更换臼及股部 A3
手术
0.25
1.0
1.0
0
0
《医学高等数学》课件 第九章 临床决策分析
总数的40% ，乙处将拥有出租汽车总数的13% ，丙处
将拥有出租汽车总数的47%.因此，汽车保修厂选在丙
处设立较适宜．
例3 一个病人患某种疾病，该疾病可表现为4个病型：1 、 2 、3 和4 ；医生可
以采取下述5种治疗方法中的一种：放射疗法（1 ）、化学疗法（2 ）、手术疗法
（3 ）、药物疗法（4 ）和针灸疗法（5 ） 已知此疾病表现为各种病型的概率
=
=1
计算每个行动方案的期望值，加以比较后，再由决策目标的要求选择期望值最大（或最小）的那个方
案，即最优方案．如果矩阵决策表中的元素 是损益值，且决策目标是收益最大，则采取期望值最大的行
动方案．如果 是损失值，决策目标又是使损失最小，则应选取期望值最小的行动方案．若遇两个方案
= 1;
将四个要素中的各种数据制成表， 就称为矩阵决策表．
例1 考虑临床检验中最简单的情况，检验只有两个结果：阳性（T）和阴性（ ）；相应
的诊断也有两种结果：有某种疾病（D）和无某种疾病（ ）．综合考虑共有四种可能的组合：
（T，D）、（T，）、（ ，D）和（ ，），分别被称为真阳性、假阳性、假阴性及真阴
策效果的客观因素不确定，这类决策存在风险，所以又被称为风险型决策方法．
在医疗实践中常常遇到的就是风险型决策问题．
常用的概率型决策方法有： 最大概率法、 期望值法、 边际分析法、 连续变量问题的决
策法等。
风险型决策问题要具备下列五个条件：
第一，存在着决策人企图达到的一个明确目标；
第二，存在着决策人可以选择的两个以上的行动方案；
的，如果该公司想选择一处设立汽车保修厂，问设于何处较适宜？
解 将还车概率看作设立汽车保修厂的损益值，则有
将拥有出租汽车总数的47%.因此，汽车保修厂选在丙
处设立较适宜．
例3 一个病人患某种疾病，该疾病可表现为4个病型：1 、 2 、3 和4 ；医生可
以采取下述5种治疗方法中的一种：放射疗法（1 ）、化学疗法（2 ）、手术疗法
（3 ）、药物疗法（4 ）和针灸疗法（5 ） 已知此疾病表现为各种病型的概率
=
=1
计算每个行动方案的期望值，加以比较后，再由决策目标的要求选择期望值最大（或最小）的那个方
案，即最优方案．如果矩阵决策表中的元素 是损益值，且决策目标是收益最大，则采取期望值最大的行
动方案．如果 是损失值，决策目标又是使损失最小，则应选取期望值最小的行动方案．若遇两个方案
= 1;
将四个要素中的各种数据制成表， 就称为矩阵决策表．
例1 考虑临床检验中最简单的情况，检验只有两个结果：阳性（T）和阴性（ ）；相应
的诊断也有两种结果：有某种疾病（D）和无某种疾病（ ）．综合考虑共有四种可能的组合：
（T，D）、（T，）、（ ，D）和（ ，），分别被称为真阳性、假阳性、假阴性及真阴
策效果的客观因素不确定，这类决策存在风险，所以又被称为风险型决策方法．
在医疗实践中常常遇到的就是风险型决策问题．
常用的概率型决策方法有： 最大概率法、 期望值法、 边际分析法、 连续变量问题的决
策法等。
风险型决策问题要具备下列五个条件：
第一，存在着决策人企图达到的一个明确目标；
第二，存在着决策人可以选择的两个以上的行动方案；
的，如果该公司想选择一处设立汽车保修厂，问设于何处较适宜？
解 将还车概率看作设立汽车保修厂的损益值，则有
临床决策支持系统 PPT
存在的问题： 太多的警告和提醒使医生、护士及其他员工麻痹从而忽视这些警告
23
CDSS的构建方法
遗传算法
特点：基于非知识库的系统，无需输入知识规则，从患者资料中自主获取信息。 学习过程：借鉴生物进化论，遗传算法将要解决的问题模拟成一个生物进化的 过程，通过复制、交叉、突变等操作产生下一代的解，并逐步淘汰掉适应度函 数值低的解，增加适应度函数值高的解。这样进化N代后就很有可能会进化出 适应度函数值很高的个体。 优点：通过重复处理过程获得适宜答案 缺点：推理过程缺乏透明度
13
CDSS的功能与特点
基于非知识库的CDSS
基于非知识库的CDSS系统多采用人工智能的形式，也被称为机器 学习，可以允许计算机从既往经验中或是其他临床资料中获得知识。
人工神经网络（artificial neutral networks，ANN） 利用节点及其之间的加权联系方法，加以分析患者资料，从中获得症状与诊断
30
CDSS的应用与发展
模块化、网络化、随时随地下载组装、适应不同的决策支持需求
强调整体任务建模，由任务模型指导问题解决组件的选择
未
流畅地整合到临床工作流，自动决策支持
来
发
本体、语义网络技术将在CDSS的知识管理中广泛应用
展
模拟医学决策，让基于指南的诊疗计划更加灵活
应用效果评价（询证健康信息学）、伦理与法律问题考虑
31
将医学知识应用到某一患者的特定问题，提出具有最佳费用/效果比的 解决方案的计算机系统。
6
临床决策支持系统概述
为什么需要临床决策支持系统
人有时会犯错误或失误
临床临数床据医不生完的整知识更新无法与急剧增长的医学知识同步 医疗卫生人员常常面临困难的选择
23
CDSS的构建方法
遗传算法
特点：基于非知识库的系统，无需输入知识规则，从患者资料中自主获取信息。 学习过程：借鉴生物进化论，遗传算法将要解决的问题模拟成一个生物进化的 过程，通过复制、交叉、突变等操作产生下一代的解，并逐步淘汰掉适应度函 数值低的解，增加适应度函数值高的解。这样进化N代后就很有可能会进化出 适应度函数值很高的个体。 优点：通过重复处理过程获得适宜答案 缺点：推理过程缺乏透明度
13
CDSS的功能与特点
基于非知识库的CDSS
基于非知识库的CDSS系统多采用人工智能的形式，也被称为机器 学习，可以允许计算机从既往经验中或是其他临床资料中获得知识。
人工神经网络（artificial neutral networks，ANN） 利用节点及其之间的加权联系方法，加以分析患者资料，从中获得症状与诊断
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CDSS的应用与发展
模块化、网络化、随时随地下载组装、适应不同的决策支持需求
强调整体任务建模，由任务模型指导问题解决组件的选择
未
流畅地整合到临床工作流，自动决策支持
来
发
本体、语义网络技术将在CDSS的知识管理中广泛应用
展
模拟医学决策，让基于指南的诊疗计划更加灵活
应用效果评价（询证健康信息学）、伦理与法律问题考虑
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将医学知识应用到某一患者的特定问题，提出具有最佳费用/效果比的 解决方案的计算机系统。
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临床决策支持系统概述
为什么需要临床决策支持系统
人有时会犯错误或失误
临床临数床据医不生完的整知识更新无法与急剧增长的医学知识同步 医疗卫生人员常常面临困难的选择
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? Chen ZM,et al.Hospital management of acute ischemic stroke in China.J Stroke Cerebrovas Dis,1997,6:361-367
问题
☺ 不同地区、医院、卫生 工作者之间的医疗实践 存在巨大差异，这些差 异超出了临床学、人口 学及地域上的差异所能 解释的范围，医生们的 治疗措施的科学性会受 到质疑。
☺ 对此病例的决策是应该进行探查手术，或进行胃镜检查， 还是进行内科治疗，既不进行胃镜检查也不作探查手术？
阈值分析法
☺ 假定：
◙ 单个疾病，有明确有效的治疗方法，在证实患有 某病的情况下，接受治疗利大于弊，未患该病接 受治疗则有一定风险；
◙ 另外一种诊断方法可以提供是否有病的新的信息， 从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴 性以及假阳性结果，并且进行这种诊断试验时可 能具有某种风险。
决策分析的时间框架
☺ 在用决策分析比较不同的方案时，必须根据具体的分析内 容和临床疾病的特征设定时间框架（time frame）或分析 期。
☺ 慢性疾病的预防或治疗方案分析时，应设定较长分析期。
☺ 急性病或短期疗效的方案分析时，可设定较短分析期。
☺ 大多数临床试验的研究期较短，甚至对慢性疾病的临床研 究也很少超过5年。那么，决策分析时将这些结果用于分 析期较长的决策模型是否合适，对分析结果有什么影响， 应进行相应的敏感性分析。
决策分析
☺ 决策是指为实现一定目的而制定多个行动方案，并从中选 择一个“最优的”或“最有利的”或“最满意的”或“最 合理的”行动的过程，其本质是利用知识预测行动的可能 后果。
☺ 按照决策问题具备的条件和决策结果的确定性程度分类：
◙ 确定型决策 ◙ 风险型决策 ◙ 不确定型决策
临床决策分析
☺ 临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)是采用定 量分析的方法，在充分评价不同方案的风险和利益之后选 取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大 效益的一种思维方式，包括诊断决策、治疗(康复)决策、 决策树分析等。
☺ 诊断准确性：胃镜直视检查及胃镜下细胞学检查诊断胃癌的敏感度为 96%（SN），特异度为98%（SP），假阳性率为4%（FPR），假阴性 率为2%（FNR）。
T t0 .0 2 0 .0 2 0 .0 0 0 0 50 .0 0 1 4 0 .0 2 0 .0 2 0 .9 6 0 .3 3
方法
☺ 基于证据的CPG（clinical practice guideline）可缩 小上述差异，从而规范医 疗行为，使患者得到应有 的合理的医疗服务。
通过本次授课，你可以了解以下内容
☺ 决策分析概述 ☺ 临床诊断的决策方法 ☺ 临床治疗的决策方法 ☺ 决策树分析法 ☺ Markov模型分析法 ☺ 临床决策分析评价原则
0 .9 8 0 .0 2 0 .0 0 0 0 5
决策分析的一般步骤
☺ 问题的确认 ☺ 确定备选方案 ☺ 预测每个方案可能出现的结果 ☺ 确定这些结果发生的概率 ☺ 确定没个结果的损益值 ☺ 综合分析并做出选择
疾病诊断决策
☺ 验前概率(pre-test probability) ☺ 验后概率(post-test probability) ☺ 诊断试验
诊断阈值
诊断-治疗阈值
0
Tt
Ttrx
1
阈值分析法示意图
◙ Tt为诊断阈值，在此点，否定诊断与进行新的诊断试验的价值相 当； Ttrx为诊断-治疗阈值，在此点，进行新的诊断试验与肯定诊 断进行治疗的价值相当。
◘ P＜ Tt时，最好的决策是否定诊断，不再需要进行新的诊断试验； ◘ P＞Ttrx时，最好的决策是肯定诊断，不再需要进行新的诊断试验； ◘ Tt≤ P≤ Ttrx时，需要进行新的诊断试验
决策分析的前提
☺ 第一个前提：对于病人的某种健康状况，在采用何种处理方 案的问题上存在不确定性（如已有的临床证据已经非常明确 某种疾病的最佳处理方案，则没有必要进行决策分析）；
☺ 第二个前提：在选择用何种方案的同时存在权衡（trade-off ）得失的问题。如果某一方案在主要结果上明显比其他方案 好，同时相对其他方案还有低副作用、低风险或高效益等优 点，则没有必要进行决策分析。
表1 中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比
治疗药物
甘油/甘露醇 中药 阿斯匹林 钙拮抗剂 低右 蛇毒 卒中病房
中国
69% 66% 54% 53% 44% 30%
0
英国
1% 0
39% <1％
0 0 &充分
充分
依据来源
Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib Cochrane Lib
☺ 诊断阈值
Tt FPRRrxRt FPRRrxSNBrx
☺诊断-治疗阈值 Ttrx SPRrxRt SPRrxFNRBrx
SN：诊断试验的敏感度 FNR：漏诊率（假阴性率） SP：特异度 FPR：误诊率（假阳性率）
Rt：诊断试验风险 Brx：患者治疗收益 Rrx：未患该病者接受治疗风险
◙ 患病概率问题：同种疾病在不同地区，不同级别医疗机构患病率 不同
◙ 诊断试验问题：诊断参考指标的选择及参考值判定的标准选择 ◙ 疑似诊断问题：是否需要新的诊断试验，抑或不用再进行新的诊
断试验而直接进行治疗？
案例
☺ 男性，60岁，有长期胃痛伴呕血历史，上消化道照片显示 胃大弯部有2厘米直径溃疡。临床诊断考虑为胃溃疡，不 排除胃癌。胃肠道病专家与放射科专家根据病史及X片的 结果，认为胃癌的可能性为0.1。
☺ 治疗获益及风险：进行探查手术时，如发现为胃癌可行胃大部切除术。 胃癌早期切除可防止区域淋巴结转移，术后5~10年无癌生存率47%；如 局部转移，术后5~10年无癌生存率14%，治疗获益可计无癌生存率之差 为33%（ Brx ）。对该年龄段病人探查手术的死亡率为2%（ Rrx ）。
☺ 诊断试验风险：胃镜检查的死亡率为0.005%（ Rt ）；