3肾病科 慢肾风中医诊疗方案

慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案(２017年版）一、诊断(一）疾病诊断1、中医诊断标准参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药现代远程教育、2０１1,9(9）:1２９—１32）.(1）诊断要点①起病缓慢，病情迁延，时轻时重,肾功能逐步减退,后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等。

②有不同程度得水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。

③病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎得表现.(2）病理特点一般有如下几种类型：①微小病变性肾小球肾炎；②系膜增生性肾小球肾炎;③膜性肾病；④膜增生性肾小球肾炎⑤局灶性节段性肾小球硬化。

2、西医诊断标准参考中华医学会肾脏病学分会编著得《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(第１版)（中华医学会主编，人民卫生出版社，２011年)。

（1)要点:慢性肾炎得诊断并不完全依赖病史得长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。

一般而言,凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压,病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大,临床表现多样，易造成误诊。

特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎,应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

（2）肾炎主要与以下疾病鉴别：无症状性血尿或（与)蛋白尿;感染后急性肾小球肾炎;原发性高血压肾损害;继发性肾小球肾炎;遗传性肾炎(Alｐort 综合征).(3）分级诊断参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育、2011，9（9)：12９—1３2）。

依据蛋白尿、肾功能、水肿与高血压得程度将慢性肾小球肾炎分为轻型与重型。

轻型:尿蛋白1～2+之间,或24小时尿蛋白定量持续在２g以下，肾功能正常。

重型：尿蛋白持续在3~4+,或24小时尿蛋白定量持续在2ｇ以上,肾功能可异常。

（二) 证候诊断1、本证:(1）脾肾气虚证：腰脊酸痛,疲倦乏力，或浮肿,纳少或脘胀;大便溏，尿频或夜尿多。

舌质淡红、有齿痕，苔薄白,脉细。

（２）肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力,少气懒言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄。

舌淡，苔白润、有齿痕,脉细弱。

(3）脾肾阳虚证：全身浮肿,面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛),纳少或便溏(泄泻、五更泄泻）；精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。

苔白,舌嫩淡胖,有齿痕，脉沉细或沉迟无力.（4)气阴两虚证：面色无华,少气乏力,或易感冒，午后低热,或手足心热，腰痛或浮肿;口干咽燥或咽部暗红、咽痛。

舌质红或偏红,少苔，脉细或弱。

（5)肝肾阴虚证:目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥,腰脊酸痛;遗精，滑精，或月经失调。

舌红少苔，脉弦细或细数。

２、标证:(1)水湿证:颜面或肢体浮肿。

舌苔白或白腻,脉细或细沉。

(2)湿热证：皮肤疖肿、疮疡,咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿;口苦或口干、口粘;脘闷纳呆，口干不欲饮。

苔黄腻，脉濡数或滑数.（3)湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻,血尿素氮、肌酐偏高；脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。

舌淡红苔白厚腻，脉沉濡.(4)血瘀证：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；肌肤甲错或肢体麻木。

脉象细涩.二、治疗方法（一）辨证论治1、本证（1）脾肾气虚证治法：健脾益肾①推荐方药:异功散加减。

党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。

或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂)。

加减：若属脾虚湿困者，可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾;脾虚便溏加炒扁豆、炒芡实健脾助运;水肿明显者加车前子、猪苓利水消肿。

②中药泡洗:选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之药渣再煎煮后,将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在４0~42℃，每日或隔日１次,7天为1疗程，每次１5～3０分钟，水温不宜过高,以免烫伤皮肤。

③饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。

可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。

(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾①推荐方药:益气补肾汤加减。

党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。

或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂)。

加减：兼有外感表证者,宜先解表，兼风寒者可用麻黄汤加减,兼风热者可用银翘散加减；若头面肿甚,咽干咽痛者,可用麻黄连翘赤小豆汤；若水气壅滞,遍及三焦，水肿甚，尿少,大便干结者，可用己椒苈黄丸合五苓散加减;尿蛋白多者可加芡实、金樱子;尿中红细胞多加旱莲草、白茅根、茜草。

②中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗.③饮食疗法:宜食补气之物,如山药、大枣等。

（3）脾肾阳虚证:治法：温补脾肾①推荐方药：附子理中丸或济生肾气丸加减。

附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子（包)、泽泻、干姜、炙甘草等.或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂）。

加减：若肾阳虚甚,形寒肢冷、大便溏薄明显者，可加肉桂、补骨脂以助温补脾肾之力；水肿明显者，可用实脾饮合真武汤以温阳利水；伴有胸水而咳逆上气,不能平卧者,可加用葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，下气平喘;若伴腹水者，可加用五皮饮以利其水。

②中药泡洗:选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗.③针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日１次，10日为一疗程。

④敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴，敷贴时间可在２～4小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作，每日1～2次.⑤饮食疗法:宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌生冷之品。

(4）气阴两虚证治法:益气养阴①推荐方药：参芪地黄汤加减。

党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。

或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂）。

加减：若大便干者,可加玄参、柏子仁、生大黄以清热润肠通便;若口干咽燥，干咳少痰，小便短赤、大便干者，可改用人参固本丸加减;若咽痛日久,咽喉暗红者,可加沙参、麦冬、桃仁、赤芍以活血养阴;若兼见纳呆腹胀者,可加砂仁、木香以理气与胃;若兼心气虚者，可加麦冬、五味子以养心气;若肾气虚甚者，可加菟丝子、覆盆子以养肾气.②中药泡洗:选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食补气养阴之物,可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等.（5）肝肾阴虚证治法：滋养肝肾①推荐方药:杞菊地黄丸加减.熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等.或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂)。

加减:肝阴虚甚者，可加当归、白芍以加强养肝阴之力;兼心阴虚者，可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神；兼肺阴虚者，可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴；兼有肝阳上亢者,可加天麻、钩藤、僵蚕以平肝潜阳；兼有下焦湿热者，可加知母、黄柏、石韦以清热利湿；伴血尿者,可去熟地,加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血；若大便干结者，可加生大黄以泻热通便。

②中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食滋阴之物,如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌辛辣、油腻之品。

２、标证（1）水湿证治法：利水消肿①推荐方药：五皮饮加减.生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。

或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂)。

加减：若腰以上肿甚兼风邪者,当加防风、羌活以散风除湿；腰以下肿甚为水湿下注者,加防己、生薏仁以利水消肿;兼寒者，酌加制附子、干姜以温阳行水；兼热者,酌加通草、滑石以利湿清热。

②中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗.③饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。

可选用冬瓜、瓠子、萝卜、薏仁等.（2)湿热证治法：清利湿热①推荐方药:柴苓汤加减。

龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等.或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂）.加减:湿热蕴积上焦,见咯吐黄痰甚者,可用杏仁滑石汤加减;湿热中阻，以痞满腹胀为主者，可用黄连温胆汤加减；湿热蕴结下焦者，可用八正散加减；热结咽喉，咽喉肿痛明显者,可用银翘散合玄麦甘桔汤加减。

②中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食清热利湿之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。

可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、薏仁等。

(3）湿浊证治法：化湿泄浊①推荐方药:胃苓汤加减。

制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子(包）、姜半夏、陈皮１0g，制大黄、六月雪等。

或具有同类功效得中成药(包括中药注射剂)。

加减：若恶心呕吐较甚者,可加姜竹茹以与胃降逆;若血肌酐、尿素氮升高明显者,可配合生大黄、蒲公英、六月雪、煅牡蛎保留灌肠,也可于方中加六月雪以化湿降浊。

②中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗.③饮食疗法：宜食健脾利湿之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。

可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、薏米等。

(４）血瘀证治法:活血化瘀①推荐方药：血府逐瘀汤加减。

柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。

或具有同类功效得中成药（包括中药注射剂）。

加减：病人虚实皆重,可按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花活血化瘀治疗;若兼气虚、阳虚者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益气活血.②中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。

可选用三七、当归、乌鸡、黑鱼等.(二）其她中医特色疗法1、中药足浴：活血化瘀类中药纱布包裹煎汤,水温39～４0℃足浴３0分钟，每天一次。

(三)西药治疗根据KＤＩGＯ2012年发布得《肾小球肾炎临床实践指南》,积极控制高血压,规范应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEＩ）,抗凝与抗血小板药物，防治能引起肾损害得其它诱发因素。

慢性肾小球肾炎分级治疗：轻型以中医药为主，如果未伴有高血压,不应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACＥI）；重型在中医治疗基础上，加用雷公藤多苷片、激素或其她免疫抑制剂控制尿蛋白,原来应用西药得要做到逐步减量、撤减。

(四）护理调摄要点1、生活起居：预防感冒,节制房事,忌食烟酒，减肥,适当锻炼。

重症患者应绝对卧床休息。

高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。

下肢水肿严重者，适当抬高患肢。

水肿减轻后可适当活动。

2、饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。

伴高血压患者应限盐<３g/ｄ,调整饮食蛋白质与含钾食物得摄入。

避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

3、情志调摄:鼓励患者树立与疾病作斗争得信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪,使其采取积极态度配合治疗。