危险性较大分部分项工程汇总表
超过一定规模的危险性较大分布分项工程汇总表
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）编号：工程名称：施工单位：监理单位：序号分部分项工程范围是否含有1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15KN/m2及以上；集中线荷载20KN/m及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等堂支撑体系，承受单点集中荷载7000kg以上3起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程起重量300KN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程4脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程5拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气体（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程其他危险性较大的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：年月日。
危险性较大的分部分项工程汇总表之欧阳家百创编
危险性较大的分部分项工程汇总表
欧阳家百（2021.03.07）
（编制安全专项施工方案）
工程名称：深惠颐景园一期(A1-A4、A6-A8、B4、B6-B11、D1、地下车库1、3)
施工单位：上海世方建筑工程有限公司监理单位：广东创南工程管理有限公司
施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：
项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案并组织专家论证）工程名称：深惠颐景园一期(A1-A4、A6-A8、B4、B6-B11、D1、地下车库1、3)
施工单位：上海世方建筑工程有限公司监理单位：广东创南工程管理有限公司
施工总承包单位（公章）：监理单位项目部（盖章）：
项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监
理单位确认。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表
(编制安全专项施工方案并组织专家论证,论证结论报安全监督部门备案)
工程名称：
施工单位：
监理单位：
序 号
分部分项
工程范围
是否含有
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水过程 1 深基坑工程
开挖深度不超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻 建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水过程
结构安装工程
6
其他危险性 较大的工程
开挖深度超过16m的人工挖括孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大
的分部分项工程
监理单位项目部（盖
施工总承包单位（公章）：
章）：
项目负责人（签名）：
总监理工程师（签名）：
பைடு நூலகம்年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备 的拆除工程
搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
4 脚手架工程
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或
5
拆除、爆 粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
破工程
可能影响行人、交通、电力设施、通信设施或其他建、构筑物安全的拆除
工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ20111(1)
自制卸料平台、移动操作平台工程
新型及异型脚手架工程
6
拆除、爆破工 程
建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程
建筑幕墙安装工程
钢结构、网架和索膜结构安装工程
7
其他危险性 较大的工程
人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程
预应力工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大 的分部分项工程
危险性较大分部分项工程汇总表
(编制安全专项施工方期）项目地基与基础工程
施工单位: 中国建筑一局（集团）有限公司
监理单位: 深圳市中侨物业工程监理有限公司
序号 分部分项
工程范围
是否含有
1
基坑支护与
开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m,但地质条件和周围环境复杂的基坑
施工总承包单位(公章):
监理单位项目部(盖章):
项目负责人(签名):
总监理工程师(签名):
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
降水工程 (槽)支护、降水工程
2 土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)的土方开挖工程
各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程
3
模板工程及
混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷
支撑体系 载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相
对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
4
起重吊装及 安装拆卸工程
采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程 采用起重机机械进行安装的工程 起重机械设备自身的安装、拆卸
危险性较大分部分项工程相关表格
危险性较大的分部分项工程清单
附件4
施工单位技术负责人委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明书
委托人：
委托日期：
附件5
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程
专项方案专家论证审查表
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附件6
附件7
专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附件8
危险性较大的分部分项工程交底记录（一）
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：
接受交底人（施工现场管理人员）签字：
危险性较大的分部分项工程交底记录（二）工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（施工现场管理人员）签字：
接受交底人（作业人员）签字：
监督人（专职安全员）签字：
注：本交底一式两份现场管理人员、被交底人员各一份。
附件9
危险性较大的分部分项工程变更记录表工程名称：图纸编号
附件10
危险性较大的分部分项工程验收表
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表GDAQ20112
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工 程
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架
和
6
其他危险性较大 的工程
开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表
(编制安全专项施工方案并组织专家论证)
GDAQ20112
工程名称: 宝观城锦鲤大厦
施工单位: 广东泓宇建设有限公司
监理单位: 深圳市建力建设监理有限公司
序号
分部分项
工程范围
1 深基坑工程
开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
开挖深度不超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响 毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程
是否含 有
2
模板工程及支撑
混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施
体系
工总荷载15kN/㎡及以上；集中线荷载20kN/m及以上
承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载
700kg以上
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重
3
起重吊装及安装 吊装工程
拆卸工程
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重
设备的拆除工程
搭设高度50mห้องสมุดไป่ตู้以上的落地式钢管脚手架工程
4 脚手架工程
危险性较大分部分项工程汇总表粤建规范20192号
×
施工总承包单位(公章):
监理单位项目部(盖章):
项目负责人(签名):
总监理工程师(签名):
年月日
注：含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
×
8.4水下作业工程。
×
8
其它
8.5装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
×
8.6采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、 行业及地方技术标准的分部分项工程。
×
8.7建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其 委托的安全监督机构认定为危险性较大的分部分项工程。
√
系构件的混凝土模板支撑工程。
2.3承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
×
3.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程 。
×
起重吊装及 3.2采用起重机械进行安装的工程。
√
3 起重机械安
装拆卸工程 3.3起重机械安装和拆卸工程。
√
3.4起重机械的基础和附着工程。
工程名 称施:工单 位:
危险性较大分部分项工程汇总表
(编制安全专项施工方案)
粤建规范[2019]2号
监理单位:
序号 分部分项
工程范围
是否含 有
1.1开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻 建（构）筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
×
6 暗挖工程 6.1采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程。
×
7
结建式人防 工程
7.1结构工程的模板工程（支撑）;孔口防护工程的门框墙制作（门框采用起重机 械进行吊装）、防护门（防护密闭门、密闭门）吊装。
危险性较大的分部分项工程汇总表
危险性较大的分部分项工程汇总表编号工程名称：施工单位：监理单位：危险性较大工程1、基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（）2、土方开挖工程地方开挖工程是指开挖深度超过5m(含5m)的基坑、槽的土方开挖。
（）3、模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
（）4、起重吊装工程 a大型构件 b 大型设备或设施。
（）5、脚手加工程 a高度超过24m的落地式钢管脚步手架,b附着式升降脚手架,包括整体提升与分片提升;c悬挑式脚手架;d门型脚手架;c挂脚手架;f吊蓝脚手架;g卸料平台。
（）6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（）7、其他危险性较大的工程 a建筑幕墙的安装施工;b预应力结构张拉施工,c隧道工程施工;d桥梁工程施工(含架桥);e特种设备施工;f网架和索膜结构施工;g6m 以上的边坡施工。
（）8、大江、大河的导流截流施工。
（）9、港口工程、航道工程。
（）10、采用新技术、新工艺、新材料、可能景响建成设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
（）应当组织专家组论证工程1、深基坑工程开挖深度超过5m(含5m)或地下室三层以上(含三层),或深度虽未超过5m(含5m),但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程(√)专家论证情况（）2、地下暗挖工程地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等土质复杂的隧道工程,专家论证情况（）。
3、高大模板工程水平混凝土构件模块支撑系统高度超过8m,或跨度超过18m,施工总荷载大于10KN/㎡,或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统（）,专家论证情况（）。
4、30m及以上的高空作业的工程（）,专家论证情况（）。
5、大江、大河中的深水作业工程（）,专家论证情况（）。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表粤建规范20192号
1.5倍制造商的设计最大值、附着杆数量少于制造商的设计数量、附着杆均位于 垂直附着面中心线的同一侧的起重机械附着工程，以及附着杆与垂直附着面中心
×
线之间的夹角小于15°或大于65°的塔式起重机附着工程。
4.1搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
√
4
4.2提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程 脚手架工程 。
×
3.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工 程。
×
3.2起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及 以上的起重机械安装和拆卸工程。
×
起重吊装及起重
3 机械安装拆卸工 3.3发生严重变形或事故的起重机械的拆除工程。
×
程
3.4采用高承台、钢结构平台、利用原有建筑结构的特殊基础工程；附着距离达
×
7.6采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、 行业及地方技术标准的分部分项工程。
×
7.7建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其 委托的安全监督机构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程。
×
施工总包单位(公章):
监理单位项目部(盖章):
项目负责人（签名）:
总监理工程师（签名）：
年月日
注:含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
×
6
暗挖工程 6.1采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室等工程。
×
7.1施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
×
7.2跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度60m及以上的网架和索膜结度16m及以上的人工挖孔桩工程。
危险性较大的分部分项工程信息汇总表
工程
1、土体坍塌；
2、土体掩埋。
1、编制专项施工方案，方案经总监理工程师审核、批准后实施；
2、对作业人进行安全教育和安全技术交底；
3、监管按照施工方案、作业规程科学、有序地施工；
4、沟槽附近严禁堆载，沟槽槽四周设防护栏杆，限制人员进入施工区。
5、对土体进行变形监测，健全应急措施。
11
新技术
新工艺
3、正确佩带使用安全防护用品；
4、临边、临口处按规定设置安全防护设施；
5、挂设安全标志牌；
6、夜间应以红灯警示。
项目总监理工程师：
深圳市合创建设工程顾问有限公司
4、创造适宜的施工环境，施工行为规范，安全措施有保证；
5、优化设计，确保幕墙工程的构造做法、构件连接合理、先进，材质优良；
6、进行旁站监理，加强检查、严格验收工作。
9
吊
篮
作
业
1、高处坠落；
2、碰撞伤害。
1、严格审查分包方资质，发包给具有资质的专业承包单位；
2、安装、使用操作人员必须经建设主管部门培训考核，取得相应资格证书后方可上岗；
新材料
1、经过“新材料、新技术、新工艺、新设备”施工作业安全技术培训；
2、编制专项施工方案，方案经总监理工程师审核、批准后实施；
3、对作业人进行安全教育和安全技术交底；
4、经考核合格后方可上岗作业。
12
安
全
防
护
1、物体打击；
2、高处坠落；
3、机械伤害；
4、触电。
1、正确佩带安全帽；
2、按规定系极好安全带；
4、安装完毕后，按规定进行验收，确认合格后方准使用；
5、砼浇筑符合有关规定，对输送设备做好检查验收；
危险性较大的分部分项一览表
开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程；
影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
41#（超过一定规模）、42#、43#
1.2人工挖孔桩工程
均为危险性较大分部分项工程。
无
2.6悬挑脚手架工程
均为危险性较大分部分项工程。
架体高度20m及以上。
无
2.7挂蓝施工
均为危险性较大分部分项工程。
跨公路、铁路、航道及市区干道施工。
13联挂篮施工（跨航道施工超过一定规模）
2.8移动模架施工
均为危险性较大分部分项工程。
跨公路、铁路、航道及市区干道施工。
无
2.9自制卸料平台、移动平台工程
边通车边施工作业；
大型机械装拆工程；
③临时用电（用电设备5台以上或用电量50KW以上）；
④下水道内清捞、通沟等作业及堵漏及防腐施工；
⑤建筑幕墙安装工程；
⑥钢结构安装工程；
⑦网架和索膜结构安装工程；
⑧预应力工程。
①对通行安全影响很大的边通车边施工作业；
②超大型机械装拆工程；
③施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；
②深度15m以上的人工挖孔桩或开挖深度不超过15m，但地质条件复杂，存在有毒有害气体分布的人工挖孔桩工程；
③离岸无掩护条件下的桩基施工；
④属于地质条件极其复杂、高风险地区（岩溶极其发育区、采矿区等）施工的钻孔灌注桩工程。
溶洞桩施工（超过一定规模）
3.2挡土墙基础
挡土墙基础。
平均高度6m以上且面积1200m2以上的砌体挡土墙的基础。
表8-9A危险性较大分部分项工程一览表（市政标准）
危险性较大的分部分项工程(清单汇总)
-4-
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施及其他公共设施或其它建、 构筑物安全的拆除工程。
（六）暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法或箱涵顶进法施工的隧道、洞室工程。 （七）其它 1.建筑幕墙安装工程。 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 3.人工挖孔桩工程。 4.水下作业工程。 5.地下隧道注浆帷幕工程。 6.冻结法工程。 7.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
条件施工总承包单位和专业分包单位均无法提供专项施工方案条件10施工总承包单位或专业分包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无编制人员签字施工总承包单位或专业分包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无专业分包单位技术负条件11责人审核签字施工总承包单位或专业分包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无施工总承包单位技术条件12负责人审核签字施工总承包单位或专业分包单位提供了专项施工方案但专项施工方案未加盖专业分包单位公条件13施工总承包单位或专业分包单位提供了专项施工方案但专项施工方案未加盖施工总承包单位条件14公章条件15提供的专项施工方案主要内容违反本细则第十七条要求有严重缺项条件16危大工程实行专业承包第三十二条条件17专业承包单位无法提供专项施工方案条件18专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无编制人员签字条件19专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无专业承包单位技术负责人审核签字条件20专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无建设单位技术负责人审核签字条件21专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案未加盖专业承包单位公章条件22专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案未加盖建设单位公章条件23专业承包单位提供了专项施工方案但专项施工方案无施工总承包单位技术负责人审核签字条件24提供的专项施工方案主要内容违反本细则第十七条要求有严重缺项二同时满足条件和条件8并满足条件至条件15一项或多项认定为
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单汇总表
架体高度 ２０ｍ 及以上悬挑式脚手架工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）
拆除、爆破 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
５
工程
可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的
拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：搭设高度 ８ｍ 及以上；搭设跨度 １８ｍ 及以上；施
模板工程及
２
工总荷载 １５ｋＮ／㎡及以上；集中线荷载 ２０ｋＮ／ｍ 及以上
支撑体系
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载
７００ｋｇ 以上
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 １００ｋＮ 及以上的起重 起重吊装及
吊装工程 ３ 安装拆卸工
起重量 ３００ｋＮ 及以上的起重设备安装工程；高度 ２００ｍ 及以上内爬起重 程
设备的拆除工程
搭设高度 ５０ｍ 及以上的落地式钢管脚手架工程
４ 脚手架工程
提升高度 １５０ｍ 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
上述之外的 ７
危大工程
建设单位（公章）：
施工总包单位（公章）：
监理单位（公章）：
项目负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
总监理工程师（签名）：
年月 日
注：１、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。 ２、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。
－ ４０ －
施工高度 ５０ｍ 及以上的建筑幕墙安装工程
00 危险性较大分部分项工程汇总表[1]
![00 危险性较大分部分项工程汇总表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/fae43919ff00bed5b9f31d47.png)
序号 分部分项 工 程 范 围
1
基坑支护
开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m,但地质条件和周围环境复杂的基 坑(槽)支护
2
土方开挖工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)的土方开挖工程
软膜、大模板
3
模板工程及 支撑体系
混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工 总荷载10kN/㎡及以上；集中线荷载15kN/m及以上，高度大于支撑水平投 影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程
塔吊吊装材料 采用塔吊起重机械进行安装的工程 4 塔吊 塔吊自身的安装、拆卸
搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程
5
脚手架工程 外挂件
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危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案）
工程名称：
施工单位：监理单位：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：1、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
2、本表应如实填写危险性较大工程，不得隐瞒。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表
（编制安全专项施工方案并组织专家论证）
工程名称：
施工单位：监理单位：
建设单位（公章）：施工总包单位（公章）：监理单位（公章）：
项目负责人（签名）：项目负责人（签名）：总监理工程师（签名）：
年月日
注：1、含有的打“√”，没有的打“×”，由总包单位填写，监理单位确认。
2、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。