手术管理制度检查表(术前、后)
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
围手术期管理制度专项检查表
3、完善术前病历、术前小结
术前讨论制度
1、查看病历
2、查看科室讨论记录本
3、询问参加人员
1、手术是否开展讨论
2、讨论是否由科主任或副高以上主持（重大手术）
3、讨论内容是否真实、记录是否规范
术前主刀查房及术前小结制度
4、如使用高值耗材是否签署同意书
麻醉术前访视制度
查看病历
询问患者
1、是否进行术前访视
围手术期预防用抗菌药管理制度
查看病历（术前、术中、术后）
1、是否预防用抗菌药（是划√，否划×）
2、抗菌药选择品种、时机、疗程是否合理（是划√，选否在后填具体问题）
术 中
手术分级管理制度
现场查看
手术医师是否符合手术权限管理制度
1、查看病历记录
2、现场查看病人
1、是否有主刀医师术前查房
2、是否对诊断、术式、进行确认
手术风险评估制度
查看病历
1、是否在术前实施风险评估
2、手术风险评估表填写是否完善
手术报告及审批制度
1、查看病历
2、查看相关审批表
1、重大、新开展手术是否经相关部门审批
2、常规手术是否经科主任审批
手术部位标示制度
现场查看病人
手术安全核查制度
现场查看
1、是否按步骤进行安全核查
2、是否规范填写核查表
术 后
术后相关记录
查看病历
1、术后首次病程记录是否即刻完成
2、是否在术后24小完成手术记录
3、记录相关内容是否规范
术后麻醉访视制度
查看病历
询问患者
1、麻醉师是否到病房访视患者
手术管理规章制度检查表(术前、后)
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
手术医师书写
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
签字、内容与格式是否规范
是/否
术后三天手术者查房1次
有/无
术后镇痛记录
有/无
签字、内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视记录
有/无
签字内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视制度
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高以上主持
是/否
3.护士长、责任护士必须参加；
是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。
是/否
5.讨论是否真实。
是/否
6.讨论格式是否规范
是/否
重大手术审批制度
现场查看病历
检查者： 检查日期：
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需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
(完整版)手术安全检查制度
(完整版)手术安全检查制度手术安全检查制度1. 背景手术是医疗领域的一项复杂而关键的活动。
为了确保手术的安全性和成功率，制定一套严格的手术安全检查制度至关重要。
2. 目的本制度旨在确保在进行手术前、手术中和手术后全面检查，识别潜在的风险和问题，并采取相应的措施来保障患者的安全。
3. 内容3.1 手术前检查在手术前，医疗团队应对以下方面进行全面检查：- 术前麻醉评估：确保患者适合接受麻醉，并评估麻醉相关的风险。
- 患者身体状况评估：对患者的身体状况进行全面评估，包括过敏史、药物过敏、慢性疾病等。
- 手术准备：确认手术器械和药品可用，并检查手术室的设备和环境是否符合要求。
3.2 手术中检查在手术过程中，医疗团队应注意以下事项：- 手术过程记录：记录手术过程中的关键步骤和观察结果。
- 术语沟通：确保医疗团队成员之间的沟通准确无误，避免误解和错误。
- 安全措施：严格遵守手术操作规范，确保手术过程中的安全性。
3.3 手术后检查在手术结束后，医疗团队应进行以下检查：- 手术后评估：评估手术结果和患者的术后状况，并采取必要的措施进行处理。
- 术后护理：为患者提供必要的术后护理和指导，确保患者的康复和安全。
4. 操作流程- 手术前检查流程：具体流程按照手术安全检查表执行。
- 手术中检查流程：根据手术进行情况，按照手术安全检查表进行检查。
- 手术后检查流程：根据手术结果和患者状况，进行相应的手术安全检查。
5. 相关责任- 主刀医生：负责手术安全检查的执行和记录。
- 运护人员：协助医生进行手术安全检查，确保手术过程中的安全性。
- 护士：负责配合医生进行手术安全检查，提供必要的协助和沟通。
6. 评估和改进定期进行手术安全检查的评估和改进，对检查流程进行持续改善，以提高手术的安全性和效率。
7. 生效日期本手术安全检查制度自颁布之日起生效。
手术安全核查制度执行情况检查表
手术安全核查制度执行情况检查表手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员知晓相关的制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
入手术部时，巡回护士及麻醉医师共同开放式提问，让手术患者（清醒患者）说出姓名、年龄，核对手术部位、手术方式及所有手术前准备。
实施麻醉前，开放式提问患者姓名、年龄，巡回护士、麻醉医师和手术医师共同核对患者基本信息，查看腕带，手术部位及手术方式。
同时要知道患者是否有药物过敏。
手术切皮前，暂停一分钟，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息及手术方式、手术部位标识；手术物品灭菌合格、仪器设备完好、抗生素使用等。
离开手术室前，巡回护士、麻醉医师和手术医师再次核对患者基本信息、实际手术方式、手术用药、输血、物品清点、标本、皮肤、各类管道、患者去向。
手术安全核查表》填写及时，并签名规范。
巡回护士与XXX（病区）双方交接符合要求。
使用两种及以上患者身份识别方式，按规定核对腕带。
手术护理记录单填写完整，交接签名规范。
查看核查表，漏一处扣2分；查看交接方法、内容，查看识别、核对方法，检查护理记录单，一处不符合要求扣2分。
考核方法：查看记录，提问制度及流程，不掌握不得分，少一条扣2分。
现场查看核对方法及内容，现场查看，一处不符合要求扣2分。
交接落实。
总分：100分。
手术安全核查制度执行情况督导检查表检查日期：参加检查：医务科、护理部、质控办项目：制度、培训、交接、执行质量评价标准：相关人员参加制度培训，并有记录。
相关人员了解相关制度和流程。
腕带信息齐全，手术部位标识方法正确，标记清晰。
接患者时，持手术通知单或《手术患者信息卡》，核对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、术中用药以及病历与资料、术前备皮等，并在患者交接登记表签名。
择期手术管理制度检查表
择期手术管理制度检查表一、制度名称：择期手术管理制度二、责任部门：手术科/医务部三、适用范围：适用于所有需要择期手术的患者四、检查内容：1.手术安排1.1 是否有明确的手术安排流程和程序？1.2 是否有符合患者需求和医疗安全要求的手术排班表？1.3 是否有专门负责手术安排的人员？1.4 是否有预约手术和取消手术的规定？2.手术准备2.1 是否有完整的术前评估及准备流程和程序？2.2 是否有术前检查与准备的规定？2.3 是否有针对不同手术类型的术前准备指南？2.4 是否有心理护理及教育措施？3.手术风险评估3.1 是否有系统的手术风险评估工具？3.2 是否严格按照手术风险评估结果决定手术方式和术后处理？3.3 是否有针对高风险患者的特殊管理措施？4.手术安全4.1 是否有规范化的手术安全流程和操作规范？4.2 是否有手术相关感染防控措施？4.3 是否有手术风险监测及反馈机制？4.4 是否有手术安全培训计划？5.手术信息管理5.1 是否对患者手术信息进行全面、准确的记录和管理？5.2 是否能够及时提供患者手术信息查询服务？5.3 是否有手术质量评估的标准和方法？六、检查要点：1.检查手术安排流程是否合理、规范；2.检查术前评估、检查是否全面；3.检查手术风险评估是否科学、准确；4.检查手术安全措施是否到位、有效；5.检查手术信息管理是否规范、完善。
七、检查结果：1.符合规定，制度健全，运行良好；2.存在一些问题，但影响不大，需要整改；3.存在重大问题，严重违反规定，需要立即整改。
八、整改措施：1.加强手术安排流程的规范化管理；2.完善术前评估、检查流程；3.优化手术风险评估工具；4.加强手术安全措施的执行；5.规范手术信息管理流程。
九、检查人：日期：十、整改情况反馈及跟踪：以上是择期手术管理制度检查表的内容，希望通过检查表的使用，可以及时发现和解决手术管理过程中存在的问题，确保患者手术安全和医疗质量。
围手术期管理质控检查表
8、术中严格 执行各项医疗 技术操作常规
9、无菌技术 监督
10、严格进行 手术前后清点
1、术后密切 观察病情变化 及拔出引流管 和填塞物情况
2、术后手术
者应认真查看
术后 管理
病人并做好记 录
20分
3、术后抗生 素应用规范
4、术后麻醉 医师查看病人
情况
检查内容
存在问题 存在问题
整改措施 整改措施
1、患者身份
识别及手术部
位标识、唱对
手术
当日 2、术前准备
管理
情况
40分
3、手术人员 术前准备情况
围手术期管理质量检查表
检查日期： 存在问题
整改措施检查内容来自4、手术过程 中术者及助手的责任
5、术中出现 异常情况应及 时与患者家属
沟通
6、检查术中 植入的假体材 料，器材标识 上的信息及有 手术 效期、条码贴 当日 麻醉单背面 管理 40分 7、术中切除 的病理标本的
被检科室： 检查内容
1、是否完善 术前准备
2、术前抗生 素应用规范， 特别是无菌手 术的抗生素的 预防性应用， 是否按照文件
规范执行
3、是否严格
按照手术分级
管理制度实施
术前
手术
管理
30分 4、手术前手
术者及麻醉医
师查看情况，
告知情况，协
议书签字情况
5、手术是否 提前通知手术 室，术前护理 工作是否完 善，特殊器械 是否备好，有 不利手术的疾 患是否会诊
1、手术前后 医嘱
围手
术期
医嘱
管理 10分
2、特殊治疗 、抗菌药物、
麻醉镇痛药品
应用
被检科室负责人：
检查人：
手术管理制度检查表(术前、后)
手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女年龄：岁手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
检查者：检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容审核方
法
审核要点审核
结果
备注
非计
划再次手
术上报记
录
现场查
看记录，到
医务部查看
上报表
是否上报是/否
是否在术后24小时内上
报
是/否
是否有讨论分析有/无有无
术后并发
症
现场查
看病历
有无并发症有/无
并发症处理是否及时、得
当
是/否检查者：检查日期：。
围手术期管理检查表科室版
管理目标检查内容检查 Nhomakorabea准检查方法及扣分标准
存在问题
实得分
1、保障手术安全 2、减少手术并发症的发生
术前管理
是否完善术前检查
2、 病情评估表和手术风险评估表
术前讨论、术前小结
手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况
授权委托书、输血知情同意书、术中快速冰冻病理、术前标识等
手术安全核查表是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士分别在麻醉前、手术开始前和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。
填写完整。
有越级手术,扣1分，并上报医务科。
病理标本未送检,扣1分。
有手术并发症漏报每项扣1分，未采取相应措施预防并发症扣1分。
每漏一项,扣1分。
每漏一项,扣1分。
完善术前检查：（1）必查内容：三大常规、凝血四项、血糖、电解质、术前四项、血型+交叉配血、肝肾功能、心电图、腹部B超、胸片等。
评估表内容完整及时.（病情评估表8小时内,手术风险评估表24小时内）
严格执行术前讨论制度和根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案（术前小结）
手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或授权委托人履行告知义务，包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或授权委托人签字（患方意见及签名）.如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人授权委托人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。特殊材料及植入物需另备协议
每漏一项，扣1分.
凡全麻手术患者必须签署授权委托书，做好手术标识.必要时签署输血知情同意书和术中快速病理同意书.
手术管理检查表(临床)
2011年11月手术管理检查
1、本月手术总量例，较上月手术减少台，较去年同期少台。
其中全麻131例、硬膜外21例、神经阻滞11例、局麻68例，全麻复苏率达88.55%，本月重病人较上月有所增长，故复苏率较上月有所降低。
2、手术分级、手术术前讨论、术前小结方面，骨科医生存在手术分级不清的现象，一例椎体手术只有术前小结，请骨科张彤主任主持讨论后手术。
3、手术安全核查方面，采取现场查看的方式进行检查，共检查了3个科室（普外科，泌外科，骨科，）。
所有科室均按要求在手术室对手术患者进行三方（外科主刀医生，麻醉科医生，手术室巡回护士）安全核查，但是也存在一些问题，其中：骨科医生对核对的项目不清楚。
4、本月并发症发生2例，其中局麻药中毒1例，苏醒延迟1例。
原因分析：局麻药中毒考虑为局麻药吸收过快，患者手术当日早晨饮酒也有一定关系。
苏醒延迟考虑为术中低体温，导致药物代谢缓慢，术后病人持续全身寒战，有代谢性酸中毒。
化验检查结果报告需要一定的时间，有时处理上不能达到及时有效。
持续改进：1、继续增强术前访视工作质量，加强病房的管理。
2、注意病人术中保暖，完善术中血气检查的流程，尽量缩短结果等待时间，处理尽力达到及时有
效。
3、苏醒时间超过2小时的建议送ICU复苏。
4、三甲复审期间继续做好医疗安全工作，加强医生的无菌观念。
5、经过上月的管理规范了术前麻醉医师看病人本月检查执行较好。
手术管理检查表
有患者身份识别信息的标识
是否
手术安全核查单签字.格式.内容是否符合要求
是否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
麻醉医师是否亲自到病房随访
是否
术前访视记录是否规范
是否
麻醉意外预防措施是否落实到位
是否
签署麻醉知情同意书
有无
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
是否处Βιβλιοθήκη 用药是否规范是否处方医师是否有权限
是否
手术离体组织（肿瘤或诊断不明的）标本必须送病理学检查，并记录
查看病历、查看手术室相关登记本
成功分离后的离体组织是否按规定标识和固定
是否
标本是否及时送检、并由专人送检
是否
送检登记本是否填写完善，并签名
是否
送检标本是否为须送检的标本
是否
术后相关记录
现场查看病历
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
是否
术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
是否
非计划再次手术上报记录
查看科室登记本及上报表
是否上报
是否
是否在术前上报
是否
是否有讨论分析
有无
有无术后并发症
现场查看病历
是否有术后并发症的预防措施
有无
有无并发症
有无
并发症处理是否及时、得当
是否
检查科室：医务科检查者：检查日期：
术后医嘱
有无
术后医嘱由主刀医师或由手术者授权委托负责医师开具
是否
术后用药
有无
高危药品、抗菌药物、麻醉镇痛药物是否合理
是否
手术管理核心制度检查表
病理交接本
麻醉恢复室 转入、转出 现场查看 标准
术后病人的流向
护理
术中表格完 成情况
现场查看
麻醉
手术开始前
洗手护士、巡 回护士
是/否
关闭体腔或深部 组织前
洗手护士、巡 回护士
是/否
关闭体腔或深部 组织后
洗手护士、巡 回护士
是/否
缝皮前
洗手护士、巡 回护士
是/否
缝针、敷料、器 械数量及其完整 性，其他 报告护士长，按 不良事件上报； 确实找不到的透 视、拍片，主刀 医师签字后关闭 体腔。 术中
手术患者交 现场查看病 按交接清单要求进行 交接记录齐全
接制度 历
交接
术前准备间 现场查看 术前抗生素应用时间 术前0.5-2小时 工作制度
术前物品准 备制度（包 括物品、药 现场查看 品、耗材、 器械等）
术前有无因物品准备 不足延迟手术现象
手术开始前
术中有无外出取拿物 品现象
手术过程
麻醉前
手术患者安 全核查制度
是否规范标示（需要 病人离开病房时
表示的手术：涉及双 查看 手术部位标 现场跟踪、 侧、多重结构、多平
示制度
查看 面的手术；标示部位
及形状：手术患者身 进入术前准备间 体切口位置，黑色油 前 彩笔标“+”图形
。）
手术患者转 现场跟踪、 1.转运人员 运制度 查看
由病房进入手术 室
由手术室回病房
2.转运路程是否顺畅
现场查看
按手术安全核查表及 手术安全核查流程进 手术前 行查对
离开手术室前
病房护士
是/否
术前准备间护 士查看
是/否
病房护士
是/否
复苏室护士 是/否
手术安全核查制度及三方核查表
手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
附件手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：。
手术前安全检查表
手术前安全检查表
背景
手术前的安全检查是确保手术过程中患者安全的重要步骤。
通过对手术前的检查，可以发现潜在的风险和问题，并采取相应的预防和处理措施，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
检查项目
以下是手术前安全检查表中的常见项目：
1. 患者信息确认：
- 确认患者姓名、年龄、性别和身份证号码等基本信息。
- 核对患者的病历号和手术名称。
2. 手术麻醉风险评估：
- 根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，评估手术麻醉的风险等级。
- 确认患者是否存在手术麻醉相关的风险因素，如过敏史、心脏病史等。
3. 检查患者的身体状况：
- 检查患者的身高、体重、血压、心率等基本生理指标。
- 评估患者的一般状况、呼吸情况、肢体活动等。
4. 手术部位标记：
- 标记手术部位，以避免手术错误。
- 核对手术部位标记是否正确。
5. 检查手术器械和设备：
- 检查手术需要使用的器械、设备和药品等是否完整、无损，并进行消毒确认。
6. 环境安全检查：
- 检查手术室的环境是否符合卫生要求，如洁净度、空气质量等。
- 确认手术室的紧急设备和药品是否齐全，并检查其有效期。
结论
手术前安全检查表是确保手术安全的重要工具。
通过细致的检查和评估，可以减少手术风险，保证患者的安全。
医护人员应认真
填写和执行手术前安全检查表，并及时处理检查中发现的问题和风险。
患者手术前和手术后护理检查标准
项目
考核 标准
考核方法
存在问题
扣 分
护士 掌握 患者 病情 基本 情 况， 评估 手 患者 术到 前 位， 护 术前 理 患者 、物 品准 备充 分， 术前 健康 教育 到位
护士 能够 正确 评估 患 者， 根据 患者 及手 手 术具 术 体情 后 况为 护 患者 理 实施 护 理， 基础 护理 、专 科护 理措 施到 位。
事项的了解。询问患 者护士是否给予相应
患者不能掌握术后功能锻炼等相关知识
3
心理指导等
患者不了解术后常见并发症的预防方法 5
患者不了解术后疼痛管理的方法
2
皮肤准备不符合要求
3
手术部位标识不正确或未标识
2
术前患者准备充分,如 皮肤、手术部位标识
胃肠道准备不符合要求
3
、胃肠道、 术前用药 术前用药不及时或遗漏
询问护士对患者情况 护士对病人八知道内容掌握不全
10
的掌握程度，如：诊
断、生命体征、拟行 手术名称及麻醉方式
护士不了解病人的手术名称、麻醉方式 、手术时间、术前准备内容
10
患者不能正确禁饮食
5
询问患者术前正确禁 饮食、咳嗽、咳痰、
术前护士未给予相应心理指导
3
术后功能锻炼等注意 患者不能掌握正确的咳嗽、咳痰方法 2
5
够根据病情提供相应 的护理
护士未对不能自理的病人提供护理照顾 一人次
5
对疼痛不能及时给予关注
2
护士对术后健康教育知识回答不全
3
提问护士健康教育知 病人对饮食情况不了解
2
识掌握情况；询问病 病人对卧位情况不了解
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人对饮食、卧位、休 息、活动了解情况；
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谈话医师为主刀医师
是/否
下达手术医嘱前完成
是/否
谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等
内容齐全是/否
缺少内容：
签字顺序：谈话医师先签署
是/否
病历书写规范与管理制度
现场查看病历
入院记录
是/否
24小时内完成
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
首程
有/无
8小时内完成
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前小结在术前一日
是/否
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
术前讨论记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
手术风险评估单
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
知情同意书
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
是否需要会诊
是/否
现场查看病历
1.血常规
有/无
2.尿常规
有/无
3.大便常规
有/无
4.凝血常规
有/无
5.肝功
有/无
6.肾功
有/无
7.血糖
有/无
8.电解质
有/无
9.血型
有/无
10.血型不规则抗体筛查
有/无
11.感染性疾病筛查
有/无
12.心电图
有/无
13.胸片
有/无
14.肿瘤患者应有病理检查结果
有/无
术前病例讨论制度
现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员
需要会诊者有无会诊记录
有/无
需要会诊者填写
麻醉前访视记录
有/无
签字.格式.内容是否符合要求
是/否
麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度
现场询问病人，查看病历
主麻医师是否亲自到病房随访
是/否
术前访视记录是否规范
是/否
签署麻醉知情同意书
有/无
围手术期合理用药
查看病历、查看抗菌药物使用权限
是否应使用预防性抗菌药物
手术管理制度检查表
患者姓名：性别：男/女 年龄：岁 手术科室：
手术前诊断：
拟施手术名称：
手术后诊断：
实际手术名称：
手术医师：手术者：第一助手：第二助手：
手术级别：一/二/三/四级麻醉医师：麻醉方式：
术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术前检查制度
现场询问患者
麻醉医师是否亲自到病房进行随访
是/否
术后病情观察
询问患者
如出现不适医务人员是否能及时指导处理
是/否
非计划再次手术上报记录
现场查看记录，到医务部查看上报表
是否上报
是/否
是否在术后24小时内上报
是/否
是否有讨论分析
有/无
有无术后并发症
现场查看病历
有无并发症
有/无
并发症处理是否及时、得当
是/否
1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？
是/否
有/无
2.科主任或副高
是/否
4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。
是/否
5.讨论是否真实。
是/否
6.讨论格式是否规范
是/否
重大手术审批制度
现场查看病历
是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术）
是/否
有无重大审批
有/无
手术分级管理制度
现场查看病历，查看手术医师授权
是否符合手术分级权限
是/否
手术风险评估制度
查看病历，询问医务人员
手术医师、麻醉医师共同评估
是/否
评估分值≧2分时，由科主任组织病例讨论
是/否
手术知情同意告知制度
查看病历，询问患者家属
是/否
处方用药是否规范
是/否
处方医师是否有权限
是/否
检查者： 检查日期：
术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访
审核内容
审核方法
审核要点
审核结果
备注
术后相关记录
现场查看病历
手术记录
有/无
术后24小时内完成
是/否
手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字）
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后首次病程记录
有/无
术后即时完成
是/否
手术医师书写
是/否
签字、内容及格式是否规范
是/否
术后病程记录
有/无
术后每日有记录，连记三天
是/否
签字、内容与格式是否规范
是/否
术后三天手术者查房1次
有/无
术后镇痛记录
有/无
签字、内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视记录
有/无
签字内容、格式是否规范
是/否
术后麻醉访视制度