医院病人转运知情同意书
转院知情同意书
谈话内容
2、 3、
在转院途中，我院将派专业的医护人员进行护送,并随时观察病人病情根据病 人的病情给予相应的抢救。尽管我们已经做好充分的准备，但我们并不能一定保 证能将患者安全送达目的地。 以上情况已经与患方进行沟通，患方表示充分的知情与理解，愿承担患者在 转院过程中可能出现的风险，并签字。 病人签字
GF乡卫生院转院病人护送知情同意书
病人姓名: 工作单位或住址 疾 病 诊 断
病情程度: 病危 □ 重 □
性:
年龄: 联系电话：
职业:
根据患者病史，入院时的症状及相关检查，目前诊断为 本病比较凶险，随时有进一步加重的危险，从而危及患者生命的可能，经与患方 沟通本病近期的危害性与远期的不良预后情况，以及本病目前的诊断治疗进展情 况后，患方要求转上级医院进行治疗，本病在转院途中存在很大的风险，随时可 能出现病情进一步加重，或其他的严重并发症，从而危及患者的生命，如：
家属签字
谈 话 医 师 签 字：
日期：
年
月
日
医院双向转诊(向上转诊)知情同意书
3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果，因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。
2、有可能增加患者疗费用，或其他不可预料的风险及不良后果。
3、根据双向转诊制度及医疗保险政策相关要求，建议转诊到（医疗机构名称）。不按规定越级转诊或转至其他医院，有可能造成患者医疗费用无法报销。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，并且已将双向转诊政策告知我。患方意见：1、同意转院到。
双向转诊（向上转诊）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师建议转上级医院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果：
1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
医护人员签名：签名日期：年月日时分
危重患者转运同意书
危重患者转运同意书
————是我的————，经我和本地医院同意，决定请中信惠州医院医护人员将我的————送到中信惠州医院继续抢救治疗。
医院医护人员已用通俗语言向我告知：患者病情危重，路途中随时可能病情加重甚至死亡；路途中抢救治疗手段有限且受车中设备人员限制，对治疗效果与医院内有差别；路途中可能出现不可预见因素如车辆故障、车祸、道路不通畅、天气因素等都可能造成延误时间而导致病情加重甚至路途中患者死亡。
我清楚知道在转运途中所可能遇到各种风险包括病情加重甚至途中死亡，但我慎重考虑仍决定由中信惠州医院医护人员将我的————接送到中信惠州医院治疗并承担各种风险，即使途中死亡也与医院工作人员及相应设备无关。
如途中死亡，善后工作按国家法律和医院相关规定办理。
同意人签名：
与患者关系：
时间：年月日。
转诊知情同意书
转诊知情同意书
XX医院转诊知情同意书
患者的性别和年龄已确认，初步诊断为需要转院治疗。
在转运途中可能出现以下主要风险，包括但不限于：口血压下降、误吸、心跳和呼吸骤停等。
若出现这些情况，我们将无条件妥善处理，以避免造成严重后果，包括死亡等。
此外，转运途中可能会因为交通堵塞、意外的车辆故障或交通事故等原因延长被救治时间，错失最佳治疗及救治时机，造成严重后果。
同时，特殊情况如颠簸、搬动等，也可能会使病情加重。
肢体骨折、脊柱骨折和颈椎骨折等可能会导致肌腱、神经、血管损伤或加重损伤或出血导致休克、截瘫或不全瘫、呼吸心跳骤停等严重后果。
肋骨骨折还可能导致血气胸或心脏损伤，严重者可能会导致死亡。
我们已经向您详细告知了转运有关事项及可能出现的风险。
在转运中或到达后，可能还会发生其他不可预料的意外或者不
能防范的不良后果和医疗风险。
我们希望您理解并自愿承担这些风险，在此签字为证。
病人/家属与病人关系已确认，并告知医师。
年月日。
病人转运抢救协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：_______甲方（病人或其法定代理人）：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构名称：____________________医疗机构地址：____________________联系电话：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就病人（以下简称“患者”）的转运抢救事宜达成如下协议：一、转运抢救原因1. 患者因（具体疾病或症状）需进行紧急转运至具备抢救条件的医疗机构进行治疗。
2. 患者病情危重，为确保患者生命安全，需立即进行转运抢救。
二、转运抢救时间1. 乙方应在收到甲方转运抢救申请后的（具体时间）小时内，完成对患者转运抢救的准备工作。
2. 乙方应在完成准备工作后，立即将患者转运至具备抢救条件的医疗机构。
三、转运抢救方式1. 乙方将采取以下方式进行患者转运抢救：a. 使用救护车等专用车辆进行转运；b. 携带必要的医疗设备和药品，确保患者途中得到及时救治；c. 指派具有抢救经验的医护人员随车陪同，对患者进行全程监护和救治。
2. 乙方在转运过程中，应确保患者安全，防止因转运不当导致病情恶化。
四、转运抢救费用1. 患者转运抢救费用包括但不限于以下项目：a. 救护车使用费用；b. 医疗设备和药品费用；c. 医护人员劳务费用；d. 其他相关费用。
2. 患者转运抢救费用由甲方承担。
3. 乙方在转运抢救过程中产生的费用，甲方应予以支付。
五、双方责任与义务1. 甲方责任与义务：a. 按时提供患者的基本信息和病情资料，确保乙方了解患者情况；b. 按照乙方要求，配合完成患者转运抢救工作；c. 甲方承担因自身原因导致的转运抢救过程中产生的损失。
医院双向转诊(向上转诊)知情同意书
双向转诊（向上转诊）知情同意书
患者姓名性别年龄病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师建议转上级医院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知双向转诊政策及转院可能出现的风险及不良后果：
1、转院过程中有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能增加患者医疗费用，或其他不可预料的风险及不良后果。
3、根据双向转诊制度及医疗保险政策相关要求，建议转诊到（医疗机构名称）。
不按规定越级转诊或转至其他医院，有可能造成患者医疗费用无法报销。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力。
医护人员已将转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，并且已将双向转诊政策告知我。
患方意见：1、同意转院到。
2、要求转院到，如产生的医疗费用无法报销，愿意自己承担。
3、患方自愿承担转院过程中所带来的风险和不良后果，因转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：
签名日期：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者接受治疗的重要性和必要性以及转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于双向转诊及医保报销的相关政策。
医护人员签名：签名日期：年月日时分。
转院知情同意书
4、其他：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果；
3、转院方式：
（1）我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
（2）我院急救车护送，同时安排医护人员随车护送。
医护人员签名签名日期年月日
本人经过慎重考虑后选择转送方式：
□120转院
□医院安排急救车转院
□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。
顺庆区妇幼保健病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：
1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
转账、转诊知情同意书
转账、转诊知情同意书本知情同意书（以下简称“同意书”）是由转账/转诊申请人（以下简称“患者”）与接收方（以下简称“医院”或“金融机构”）共同签署，旨在保证患者对转账/转诊过程的知情同意，并确保相关程序的顺利进行。
1. 转账/转诊背景1.1 患者需要将指定金额转账至指定账户，或需要将病历资料转诊至指定医院。
1.2 转账/转诊的目的是为了满足金融需求或医疗需求，具体目的为：{具体转账/转诊目的}2. 重要条款2.1 患者同意按照相关规定提供必要的个人身份信息和财务信息，以便进行转账或转诊操作。
2.2 患者同意承担因转账/转诊操作所产生的费用，包括但不限于手续费、汇率差异、诊疗费用等。
2.3 患者同意提供真实、准确的转账或转诊相关信息，并确保所提供的信息没有违法或不当之处。
2.4 患者同意医院或金融机构拥有在必要情况下向相关第三方（如银行、医疗机构等）提供患者信息的权利。
2.5 患者同意接受由相关第三方提供的服务，包括但不限于账户查询、转账处理、病历转诊等。
2.6 患者同意在转账/转诊过程中遵守所有适用的法律法规，不得从事任何非法、违规或不道德的活动。
3. 同意书效力与终止3.1 本同意书自双方签署之日起生效，并在转账/转诊完成后终止。
3.2 双方同意，一旦转账/转诊完成，医院或金融机构不再对转账/转诊相关事项承担任何责任。
3.3 双方确认，本同意书对双方具有合法、有效的约束力。
4. 争议解决4.1 本同意书的解释、执行及争议解决均适用本国法律。
4.2 如在履行本同意书过程中产生任何纠纷或争议，双方应本着友好合作的原则通过协商解决；协商不成的，应提交有管辖权的法院解决。
5. 签署患者和医院或金融机构确认已充分阅读、理解并同意本知情同意书的全部内容，并在下面签署：患者签名：____________________ 日期：________________接收方签名：____________________ 日期：________________同意书同时适用于患者的继承人、受让人或受让机构。
转院知情同意书医疗
1、超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；?
2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果；?
涪陵协和医院
转院知情同意书
患者姓名：
性别：
年：
住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：?
根据患者目前的病情进展
□?已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
□?未超出我院诊疗范围和诊疗水平，患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人自行要求转院。
4、其他：?
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：?
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。本人经过慎重考虑后选择转送方式：?
□?120转院?
□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
3、转院方式：?
①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。?
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。?
转运知情同意
新疆维吾尔自治区人民医院急救中心
危重患者转运知情同意书及记录
姓名： 性别：男/ 女 ℃P 年龄 次/分R 次/分Bp 初步诊断 mmHg 姓名： 1、生命体征：T
危重患者转运知情同意书及记录
性别：男/ 女 ℃P 年龄 次/分R 次/分Bp 初步诊断 mmHg 1、生命体征：T
瞳孔：左（）mm右（）mm
瞳孔：左（）mm右（）mm
接收医生或护士签名 年 月 日 时 分
转 2、意识情况：神志：清醒/昏迷 瞳孔：左（）mm右（）mm 运 3、对光反射： 灵敏 迟钝 消失 前 情 其他病情： 况 转出科室 医生 年 时间 心率 转 运 过 程 呼吸停止：有/无 中 情 其他管路滑脱：有/无 况 紧急情况处置经过 记 录 到达科室时间 目 标 科 室 接 诊 记 录 生命体征：T 意识状态： 对光反射： 其他： 接收科室 科 接收医生或护士签名 年 月 日 时 分 ℃P 清醒 灵敏 日 躁动 迟钝 血压 呼吸 月 日 时 分
转 2、意识情况：神志：清醒/昏迷 瞳孔：左（）mm右（）mm 运 3、对光反射： 灵敏 迟钝 消失 前 情 其他病情： 况 转出科室 医生 年 时间 心率 转 运 过 程 呼吸停止：有/无 中 情 其他管路滑脱：有/无 况 紧急情况处置经过 记 录 到达科室时间 日 ℃P 清醒 灵敏 科 躁动 迟钝 血压 呼吸 月 日 时 分
SpO2
SpO2
气管插管脱出：有/无 其他
气管插管脱出：有/无 其他
时 次/分R SpO2 昏迷 % 目 标 科 室 接 诊 记 录
时 次/分R 嗜睡 消失
分 次/分Bp 朦胧 mmHg SpO2 昏迷 %
生命体征：T 意识状态： 对光反射： 其他： 接收科室
长途转运病人协议书
长途转运病人协议书第一篇：长途转运病人协议书长途转运病人协议书一、患者姓名性别年龄。
二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。
1、我要求此车将我患者送往。
2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。
3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。
4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。
5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。
患者或家属签名与病人关系。
年月日第二篇：长途转运病人协议书长途转运病人服务协议书根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________ 随车家属或陪同：_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，预计单程_________________公里，往返_____________公里。
最终以救护车里程表为准。
三、长途转送病人收费标准如下：1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。
2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。
按物价局规定的收费标准执行。
3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。
4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。
四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：1、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。
乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。
2、甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。
乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。
3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。
转院、转诊知情同意书
转院、转诊知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的医疗安全和合理使用医疗资源，根据相关
法律法规的规定，我们在您的医疗过程中可能需要进行转院或转诊
的手续。
在此，我们需要您提供同意转院或转诊的知情同意。
请认真阅读以下内容，并在同意后签署。
1. 转院、转诊说明
（请在此处填写转院或转诊的具体原因、安排和时间等信息）
2. 转院、转诊的风险与收益
（请在此处填写转院或转诊可能带来的风险和预期收益等信息）
3. 同意与拒绝选择
（请在此处选择同意或拒绝转院或转诊，划掉不适用的选项）
- 我同意转院或转诊，并委托原医疗机构与目标机构进行相关联系和资料传递。
- 我同意转院或转诊，但我希望保留原医疗机构与目标机构之间的协调和联系工作。
- 我拒绝转院或转诊，希望继续在原医疗机构进行治疗。
4. 签名与日期
我已理解以上内容并同意进行转院或转诊手续。
签名：_________________ 日期：_________________
请将签署完毕的知情同意书交给医院相关工作人员，以便继续进行后续的转院或转诊手续。
感谢您的合作！
医疗机构名称：_________________
医疗机构地址：_________________。
重症患者转运风险评估表及知情同意书
重症患者转运风险评估表及知情同意书
姓名: 性别：年龄：住院号：科室：转运地点：
诊断：
检查前：体温：℃；心率次/分；呼吸频率：次/min；血压： mmHg；脉搏血氧饱和度（SpO2）：风险评估：准备:
①人员：□患者自行完成□家属陪同
□陪检人员×1人□护士×1人
□医生×1人，护士×1人
②物品：□氧气袋□供氧袋□给氧面罩□口咽通气道
□球囊+面罩□吸痰管□注射器
□气管插管物品□颈托□夹板
□输液器□留置针□其他
③药物：□肾上腺素□其他
④环境：□电梯预约
□通知相关科室
□路线设计
⑤其他：
家属签字：
患者/家属是否了解转运中的风险：□是□否
处理决定：
访谈对象/与患者关系：
访谈人：
时间：
转运意外事件记录：。
长途转运病人协议书
长途转运病人协议书
转运病人协议书
一、患者姓名性别年龄。
二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。
1、我要求此车将我方患者送往。
2、因我使用的急诊转运车辆并非120急诊救护配备。
3、车上无专业随行医护人员。
4、我已知晓患者病情危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。
5、其它：。
对上述事项我充分了解，并由我方（患方）自行承担责任，与贵院、转运车辆及医护人员无关。
同意转运并签转运协议，缴纳转运费用。
患者或家属签名
汤原县中医院
年月日。
危重病人转运风险告知同意书
危重病人转运风险告知同意书
姓名： 性别： 年龄： 病历号
转出科别： 转送科室或医院： 转出诊断：
为了患者的及时诊断、持续治疗，根据患者目前的病情，需 ：
□进行必要检查以进一步明确诊断；
□转科继续治疗；
□转院 ；
□
由于患者病情危重，实施转运途中可能出现严重心律失常、心脏破裂、猝死等严重心脏事件或者不能防范的风险和不良后果。
经治医师已向患者（患者近亲属或代理人）充分交代；若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意转运，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
年月日
我们已被告知由于转运病人可能出现的风险和不良后果并表示理解，同意对病人实施转运并承担相应风险和后果。
患者签字：患者近亲属签名：
（注明与患者的关系）
年月日
此协议有效期只限本次住院期间。
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德庆医院病人转运知情同意书
病人姓名: 性别: 年龄: 地址:
初步诊断:
病人转运时情况:P 次/分,R 次/分,BP / mnHg。
神志:清醒昏迷。
瞳孔:
其它:
病人在搬动、转运途中可能出现的情况:
一、因病情危重可能会在途中出现血压下降,心跳、呼吸骤停,甚至死亡。
二、救护途中因病情需要,医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。
三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限,给抢救工作带来困难。
四、救护途中因特殊情况如颠簸等,可能会使病情加重。
五、救护途中因交通堵塞、车辆故障,延长转运时间。
六、救护车速度较快,有可能发生交通事故,造成病人病情加重或死亡。
七、随车家属在途中发生意外,医院不负责任何责任。
八、其他:
医师已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明,上述情况一旦发生,医院、医师将不承担任何责任。
病人及家属对此已完全理解。
请签署你的意见。
同意转运:签名:与患者关系:
不同意转运:签名:与患者关系:
医师:
年月日。