医疗机构申办或换发《麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡》的申请报告(汇总).doc
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更所需材料清单
1.“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”原件两份；
2.《印鉴卡》变更申请2份（一份交档案室备案，一份返回行政审批中心）；
3.《印鉴卡》变更项目涉及的证明材料：
（1）当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需提交变更后的医疗机构执业许可证副本复印件，法人代表（负责人）的身份证复印件各1份（交档案室备案）；
（2）当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件，采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书各1份（交档案室备案）。
材料清单
《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
注：1. 如变更项目涉及医疗机构名称、机构负责人或部门负责人或采购人员，因涉及签名、印鉴等，收回2份印鉴卡原件，换发新卡，但不进行现场检查；
2. 当医疗机构重建或迁建时，按印鉴卡审批程序办理。
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡申请表及变更申请表四篇
麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡申请表及变更申请表四篇篇一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医生数量医疗机构公章：年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
篇二：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称: （公章）登记号麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表_ 日期年月日（一）申请变更事项《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构法定代表人(主要负责人)医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：（二）变更理由及申请单位意见、批准单位意见《麻醉药品、第一申请变更理由申请单位意见法定代表人：医疗机构名称（盖章）（主要负责人）：年月日主审人意见签字：年月日主管领导意见（公章）签字：年月日礼刻颠慈淹愿奏热其牟视事食硅羊梳峻民酞肖肪兢抛宏兆解冻打篇三：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批表事项名称麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批子项名称麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡审批办理对象法人、各类组织事项类别非行政许可审批办件类型优化前承诺件优化后承诺件法律及政策依据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442实施范围市直及各县（市、区）办理条件申请《印鉴卡》的医疗机构申请材料依据条款《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规申报材料1、申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》书面申请；2、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡>申请表》；3、县（市、区）卫生局初审意见；4、提交本医疗机构麻醉药品、第一类精神药品相关人员明细：①领导小组人员名单（写清各部门负责人）②所有管理麻醉药品、第一类精神药品总人员名单及人员总体的聘任证明（医务人员、护理人员、药剂人员、保安、采购员）；5、提交本医疗机构执业医师和具有调剂权的药剂师《麻醉药品临床使用与规范化管理培训合格证书》复印件及培训合格人员名单（名受理方式□网上受理√窗口受理办理程序申请—受理—审核—特别程序—审批—制证—送达特别程序□无√有专家评审数量限制√无□有数量：收费标准及依据无办理时限法定时限（天）40 承诺时限20优化后时限10审批环节原有环节（项） 3优化后环节（项）2办理机关XX市卫生局办理地址XX市政务服务中心卫生局窗口联系方式0317-*******表格下载http://211.143.61.220/apps/zxfw/ExterLogin.do 网上投诉http://211.143.61.220/index.do?templet=jc_tsx 在线申报http://211.143.61.220/apps/zxfw/ExterLogin.do 在线查询http://211.143.61.220/index.do?templet=jc_jyx 结果公示http://211.143.61.220/index.do?templet=prjSta填表人：联系电话：篇四：麻醉药品及第一类精神药品购用印鉴卡审批办事指南一、项目概述1、项目名称：麻醉药品及第一类精神药品购用印鉴卡审批2、办理单位：XX县卫生和计划生育局3、办理窗口：XX县政务服务中心卫生和计划生育局窗口4、法定时限：40个工作日5、承诺时限：5个工作日6、收费标准及收费依据：不收费二、法定依据1、《中华人民共和国药品管理法》（2013年12月28日第十二届全国人民代表大会常务委员会第六次会议修订）第三十五条。
医疗机构印鉴卡申请报告
一、报告概述尊敬的审批部门：我单位根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）及《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（卫医发[2005]421号）的相关要求，现将我单位申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的相关情况报告如下，请审批。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXX4. 地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系人：张三6. 联系电话：138XXXX5678三、申请理由1. 医疗需求：近年来，随着医疗技术的不断发展，我单位在临床诊疗过程中，对麻醉药品和第一类精神药品的需求日益增长。
为满足患者需求，提高医疗质量，确保医疗安全，我单位申请取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗保障：取得《印鉴卡》后，我单位将严格按照国家相关规定，对麻醉药品和第一类精神药品进行严格管理，确保药品安全、有效，为患者提供优质的医疗服务。
四、申请条件1. 诊疗科目：我单位具备与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目，如疼痛科、麻醉科、神经外科等。
2. 药学专业技术人员：我单位配备有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员，负责药品的采购、储存、发放等工作。
3. 执业医师：我单位拥有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，能够根据患者病情开具相关处方。
4. 安全储存设施和管理制度：我单位设有专门的麻醉药品和第一类精神药品储存设施，配备有符合规定的温湿度控制、防火、防盗、防潮等设施。
同时，我单位制定了完善的麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保药品安全。
五、申请材料1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（附件1）2. 《医疗机构执业许可证》副本复印件3. 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度4. 市级卫生行政部门规定的其他材料六、承诺1. 我单位承诺，在取得《印鉴卡》后，将严格按照国家相关规定，加强麻醉药品和第一类精神药品的管理，确保药品安全、有效。
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；（八）医疗机构拟使用麻醉、第一类精神药品、处方、清样。
以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所载相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡审批所需材料清单
1.“⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡申请表”：⼀式2份（⼀份交档案室备案，⼀份返回⾏政审批中⼼）。
2.医疗机构执业许可证副本复印件：1份（交档案室备案）。
3.⿇醉药品、第⼀类精神药品采购⼈员的⾝份证明复印件、专业资格证书复印件及医疗机构法定代表⼈（负责⼈）的采购委托书，药学部门负责⼈、相关药学专业技术⼈员的专业资格证书复印件各1份（交档案室备案）。
4.取得⿇醉药品、第⼀类精神药品的处⽅资格的执业医师执业证书复印件、资格证书复印件、⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明；相关药学专业技术⼈员⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤培训合格证明各1份（交档案室备案）。
5.⿇醉药品安全储存措施情况及相关管理制度1份（交档案室备案）。
材料清单
《⿇醉药品、第⼀类精神药品购⽤印鉴卡》申请表
注：⼝腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和⽛椅数，如⽆病床，只填写⽛椅数。
医疗机构申请办理麻醉药品
医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）；3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生计生委要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件2：年度麻醉药品、第一类精神药品附件3：年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表申请单位印鉴卡编号：供货单位：兰州盛源药业本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生计生委审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：- . -word资料-- . -word资料-附件5：- . -word资料-- . -word资料-附件1：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附件2《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请审批表- --注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
变更前
变更后
医疗机构意见：
（公章）
年月日
县（区）卫生健康局意见：
（公章）
年月日
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
受理类别：□核发 □换卡
□变更 □补办
受理编号：
接收人：
收到申请日期： 年 月 日
（此方框内容由卫生行政机构填写）
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
*申请事项
*申请单位
*联系人*联系电话ຫໍສະໝຸດ *申请日期填表说明
填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。
申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
提供材料属复印件的，均需盖章并提供原件核对，原件核对后退回。
申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请事项
□核发 □换卡 □变更 □补办
药学部门
负责人
药学部门
负责人签章
药学部门负责人毕业学校和毕业时间
药学部门负责人
现职称
采购人员
采购人员签章
采购人员
身份证号码
变更情况
（如无，则不需填写）
□1.医疗机构名称 □2.单位地址（仅限门牌号变更） □3.法定代表人
□4.医疗机构负责人□5. 管理部门负责人 □6. 药学部门负责人
□7.采购人员 □8.其他（说明）：
医疗机构名称
电话号码
地 址
医疗机构代码
麻醉药品印鉴卡申请书
麻醉药品印鉴卡申请书申请人信息•姓名：•身份证号码：•工作单位：•联系电话：申请药品信息•药品名称：•药品规格：•药品数量：•用途：申请理由麻醉药品是一类特殊的药品，具有很强的镇痛作用，但同时也有很大的危险性。
为了保证麻醉药品的安全使用，国家对麻醉药品的管理非常严格，要求使用麻醉药品的医疗机构必须具备相应的资质和条件，并且必须有专门的人员进行管理和使用。
在医疗机构中，麻醉药品的使用必须要有专门的印鉴卡，这是一种特殊的管理方式，可以有效地控制麻醉药品的使用和管理。
因此，申请麻醉药品印鉴卡是非常重要的一项工作。
本申请书的目的就是为了申请麻醉药品印鉴卡，以便更好地管理和使用麻醉药品，保障患者的安全和健康。
申请流程1.申请人填写本申请书，并将其提交给医疗机构的麻醉药品管理部门。
2.麻醉药品管理部门对申请人的资格和条件进行审核，并对申请药品的用途进行评估。
3.如果审核通过，麻醉药品管理部门将会发放麻醉药品印鉴卡，并告知申请人有关使用和管理的规定和要求。
4.申请人在使用麻醉药品时，必须按照规定和要求进行管理和使用，确保患者的安全和健康。
申请注意事项1.申请人必须具备相应的资格和条件，包括医疗机构的执业许可证、麻醉药品管理人员的资格证书等。
2.申请人必须对申请药品的用途进行详细的说明，并提供相关的证明材料。
3.申请人必须按照规定和要求进行管理和使用麻醉药品，确保患者的安全和健康。
4.申请人必须定期对麻醉药品进行清点和检查，确保麻醉药品的数量和质量符合要求。
结语麻醉药品是一类特殊的药品，具有很强的镇痛作用，但同时也有很大的危险性。
为了保证麻醉药品的安全使用，国家对麻醉药品的管理非常严格，要求使用麻醉药品的医疗机构必须具备相应的资质和条件，并且必须有专门的人员进行管理和使用。
申请麻醉药品印鉴卡是非常重要的一项工作，只有具备相应的资格和条件的人员才能够申请和使用麻醉药品印鉴卡。
在使用麻醉药品时，必须按照规定和要求进行管理和使用，确保患者的安全和健康。
麻醉药品申请报告
麻醉药品申请报告篇一：麻醉药品申请报告医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填(:麻醉药品申请报告)写）；3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生监督部门要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表篇二：麻醉药使用单位申请书关于麻醉药品、第一类精神药品使用申请书***卫生局：我们是*****人民医院，于***年*月获得《医疗机构执业许可证》。
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，我院具备使用麻醉药品、第一类精神药品的条件，因此特向市局提出申请。
印鉴卡申请报告
医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）；3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生监督部门要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表篇二：印鉴卡申请表《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
编号：篇三：《印鉴卡》人员变更申请表《印鉴卡》人员变更申请表注：本表一式三份，市局、县（市）区局、医疗机构各一份。
篇四：麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
麻醉药品申请书
尊敬的[相关部门名称]：我单位[单位名称]，根据《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的相关规定，为满足医疗需求，特向贵部门申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
现将有关情况汇报如下：一、单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 单位性质：[单位性质，如公立医院、私立医院等]3. 单位地址：[单位地址]4. 单位简介：[单位简介，包括单位规模、主要业务等]二、申请理由1. 医疗需求：我单位在日常诊疗过程中，因患者病情需要，经常使用麻醉药品和精神药品。
为确保患者用药安全、有效，根据《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的规定，特申请办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗质量：办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》后，我单位将严格按照相关规定，加强麻醉药品和精神药品的管理，确保医疗质量。
3. 患者权益：办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》有利于保障患者权益，提高患者满意度。
三、管理制度1. 成立麻醉药品和精神药品管理工作小组，负责印鉴卡的管理、使用和监督工作。
2. 制定麻醉药品和精神药品使用管理制度，明确使用范围、使用程序、使用剂量等。
3. 加强对麻醉药品和精神药品的采购、储存、使用、销毁等环节的管理，确保药品质量。
4. 定期对医务人员进行麻醉药品和精神药品使用知识的培训，提高医务人员合理用药水平。
四、承诺1. 我单位将严格遵守《麻醉药品管理办法》及《精神药品管理办法》的相关规定，合法、合理使用麻醉药品和精神药品。
2. 我单位将接受贵部门的监督和管理，如有违反规定的行为，将承担相应的法律责任。
3. 我单位将定期向贵部门报告麻醉药品和精神药品的使用情况，接受贵部门的监督检查。
请贵部门予以审批，特此申请。
申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]单位盖章：[单位名称印章]申请日期：[申请日期]。
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
麻、精印鉴卡申请表
麻、精印鉴卡申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请单位（章）
联系人
联系电话
申请日期
填表说明
1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务；
2、申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合
法性；
3、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册；
4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回；
5、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写；
6、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。