四大穿刺-2014-3-5.

诊断性穿刺：
1、胸部外伤后疑有血、气胸，未行辅助检查，急需 明确诊断者；
适

2、胸腔积液性质不明，需穿刺抽取积液作实验室检 查以明确诊断或进行鉴别诊断者。 治疗性穿刺 ： 1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体可 以减轻其对肺及大血管的压迫，改善呼吸、循环障碍。
应 症
2 、胸腔积脓时抽出脓液，可以减轻中毒症状，防止 脓胸进一步发展，并可对脓液进行细菌培养及药物敏 感试验，合理应用抗菌药物。（历史背景：2012年卫 生部出台的史上最严抗菌素管理办法已于今年8月1日 开始执行！）
恶
性 胸 水
恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或
注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏 层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸 液重新积聚。具体方法是于抽液5001200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀 释后注入。推入药物后回抽胸液，再推 入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后， 嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位， 使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物 刺激性强，可致剧烈胸痛，应在术前给 强痛定、杜冷丁等镇痛剂。
意 事
项




注 意 事

项


7、穿刺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿及纵 膈摆动发生。以诊断为目的者，一般为50～100ml； 以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次 不要超过1000ml。两次抽吸的间隔时间一般为5-7天， 积液量大时可每周2-3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。 疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂 片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞， 至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。创伤 性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并 加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循 环功能紊乱（纵膈摆动）或休克。 8、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服 用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、 面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应立即停止 操作，拔出穿刺针。让患者平卧休息，吸氧，必要时 皮下注射1：1000肾上腺素0.3～0.5m1。 9、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有 药液的注射器，将药液注入。 10、抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时 复查胸透，观察有无气胸并发症。
四 大 穿 刺
胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔
穿刺、骨髓穿刺术俗称临床“四
大穿刺”，是临床上最常用的四 种基本操作技能，也是每位医疗 人员在临床工作中必须掌握的基 本功之一。
胸 腔 穿 刺
胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、 积液，并明确气胸的压力、积液的性状等， 抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 胸腔穿刺术是胸部外伤、胸腔积液等最常用 的诊断、治疗手段之一，方法简单可靠。

操 作 步




骤

术者戴口罩和无菌手套，打开胸穿包。穿刺点周围 常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆 盖消毒洞巾。 以1~2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点 沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近 胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽 出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向 及深度后拔针。 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用 血管钳夹住，准备穿刺。 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上 缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml 注射器连接胶管抽液。术者注意抽液时固定好穿刺 针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气 进入胸腔。 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔， 至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗 生素。 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。 嘱患者卧床休息。 整理用物，记录抽出液体量及性质。抽出的液体， 根据病情需要分别送检：胸水常规、找结核杆菌、 找瘤细胞、细菌培养加药敏等。

注

1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，仔 细查体，严防穿错左、右侧。术前应向患者阐明穿 刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。 穿刺中勿改变体位，不说话、咳嗽或深呼吸。 2、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、 大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3、穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不 宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行 穿刺。 4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。 5、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方， 以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。应避免在第9 肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6、局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺 组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

参照胸部透视或 拍片结果，穿刺 点取患侧锁骨中 线第2～3肋间处， 或腋前线第4～5
气 胸 穿 刺 术
肋间处。

如为张力性气胸， 病情危急无法作
X线检查时，可
按上述部位直接 作诊断性穿刺。
张 力 性 气 胸
在张力性气胸紧急处理时，如现场无胸腔闭式引 流设备，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸 膜腔以达到暂时减压的目的。在粗注射针头尾部扎上 橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向 活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔l～2cm）， 用胶布固定于胸壁皮肤，然后转送至有条件的医院。
3 、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、 抗肿瘤药物、粘连剂等）进行局部治疗。

休克、多脏器功能衰竭等病情危重，不 能耐受穿刺者。 严重出血倾向者。 剧烈咳嗽、体位受限等不能配合穿刺者。
禁 忌

来自百度文库（必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后
进行胸膜腔穿刺。）

穿刺部位有急性化脓性感染者。 对麻醉药物过敏者。
体
2、不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。
位
穿 刺


部

位
选叩诊为实音及听诊 呼吸音明显减低处， 一般常选腋后线与肩 胛下角线之间第7～9 肋间，也可在腋中线、 腋后线第6～8肋间、 腋前线第5～6肋间穿 刺。 现术前多作超声检查 确定穿刺点及进针深 度，并注意参照X线 检查结果及查体情况。 包裹性积液及少量积 液者，则必须于X线 检查及超声检查标记 定位后穿刺或超声引 导下穿刺。
症

胸 腔 积 液 穿 刺 术

术前患者应进行胸部X线和超声检 查，确定胸腔内有无积液或积气， 了解液体或气体所在部位及量的多 少，并在适宜穿刺部位进行标记。 签署胸腔穿刺知情同意书。

用 物


常规消毒治疗盘1套。
无菌胸腔穿刺包：内 有胸腔穿刺针（针座 接胶管）、5ml和50ml 注射器、7号针头、血 管钳、洞巾、纱布等。 （现多用一次性穿刺 包。） 其它用物：2%利多卡 因、无菌手套、试管2 个、培养管1个、病理 标本瓶1个、胸腔注射 用药、无菌生理盐水1 瓶（脓胸病人冲洗胸 腔用）等。
准 备

病 人 准
向患者说明穿刺目的，消除顾虑； 对于精神紧张者，可于术前半小时给地 西泮（安定）10mg或苯巴比妥（鲁米那 钠） 100mg 等肌注以镇静。剧烈咳嗽者
可给予止咳剂（如可待因、氨酚待因等，
同时具有镇痛作用）。
备
1、患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂， 置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；