上海医保政策解读 PPT
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上海医保政策解读PPT课件
授课:XXX
21
21
目前上海的医疗保障制度
险种
覆盖对象 参保人数 筹资标准
医保待遇
未参保的城 镇居民以及 少儿学生 居民医保
大学生
193万 人均约1066元 门急诊、住院
60万
人均95元(超 门急诊、门诊 支财政补贴) 大病、住院
新农合 农村居民
120万
人均约 1100元
门急诊、门诊 大病、住院
授课:XXX
参保人员可持社保卡(学生学籍卡)和就医 记录册就医。
中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机 构就医;住院实行划区定点。
其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中 心就医,因病情需要转诊治疗的,需办理转诊手 续后,到二、三级医保定点医疗机构就医;急诊 和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。
授课:XXX
22
22
上海城镇职工基 本医疗保险制度
的主要内容
授课:XXX
23
❖ 覆盖范围:
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工,包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
授课:XXX
24
资金筹集
缴费比例: 本市职工和城镇户籍的外来从业人员:2% +12% 非城镇户籍的外来从业人员: 1%+6%
门诊大病 统筹基金支付:在职85%;退休92% 其余部分:个人帐户历年结余资金支付,不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月(6个月办一次手续)
家庭病床 统筹基金支付:80% 其余部分:个人帐户历年结余资金支付,不足部分自负
授课:XXX
32
❖ 医保支付政策--住院或急诊观察室留观
《医保新政解读》课件
总结词
医保药品目录调整旨在优化药品结构,提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性,对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录,同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益,更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担,提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧,医疗保险面临诸多挑战,如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ,提高医疗保障水平,减轻患者负担 ,促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平,使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ,提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担,降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置,促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高,导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任,参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够,一些地区的群众对医保 政策了解不足,对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低,群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时,由于缺 乏有效的宣传和普及途径,一些地区群众对
医保药品目录调整旨在优化药品结构,提高医保基金使用效益。
详细描述
调整后的医保药品目录将更加注重药品的安全性、有效性、经济性以及创新性,对于疗效不明确的药品将逐步调 出目录,同时将更多新药、好药纳入目录。这将有助于提高医保基金的使用效益,更好地满足患者的用药需求。
医保报销政策优化
总结词
医保报销政策优化旨在减轻患者自费负担,提高医疗保障水平。
《医保新政解读》ppt课件
contents
目录
• 医保新政概述 • 医保新政的具体措施 • 医保新政实施的问题与对策 • 医保新政的未来展望
景
随着社会经济的发展和人口老龄化的 加剧,医疗保险面临诸多挑战,如医 疗费用上涨、医疗资源分布不均等。
目的
医保新政旨在解决医疗保险现存问题 ,提高医疗保障水平,减轻患者负担 ,促进医疗卫生事业的可持续发展。
医保新政的影响和意义
提高医疗保障水平
医保新政将提高医疗保障水平,使更多人能 够享受到高质量的医疗服务。
促进医疗卫生事业发展
医保新政将促进医疗卫生事业的可持续发展 ,提高医疗服务的质量和效率。
减轻患者负担
医保新政将减轻患者自负医疗费用负担,降 低因病致贫的风险。
优化医疗资源配置
医保新政将优化医疗资源配置,促进医疗资 源的合理利用。
医保政策宣传和普及问题
总结词
医保政策宣传和普及问题是指医保政策宣传 力度不够、普及程度不高,导致一些地区群 众对医保政策不了解、不信任,参保意愿不 高。
详细描述
由于宣传力度不够,一些地区的群众对医保 政策了解不足,对参保的意义和作用认识不 清。这导致一些地区的参保率较低,群众的 医疗保障需求无法得到满足。同时,由于缺 乏有效的宣传和普及途径,一些地区群众对
《医保新政解读》课件
加强社会监督
鼓励社会各界对医保新政的实施情况进行监督,发现问题及时向 相关部门反映。
严肃查处违规行为
对于违反医保新政规定的行为,应严肃查处,以维护政策的严肃 性和公正性。
04
医保新政对个人和企业的 意义
医保新政对个人的意义
扩大保障范围
新政将更多病种和药品纳入医 保目录,提高个人医疗保障水
平。
降低医疗费用
医保新政的缴费标准
城镇职工基本医疗保险
根据个人工资和单位缴费比例确定,个人需缴 纳一定比例费用。
城乡居民基本医疗保险
根据各地政策规定,一般设有不同档次的缴费 标准,居民可根据自身情况选择。
灵活就业人员医疗保险
根据各地政策规定,一般需个人全额缴纳费用。
医保新政的报销比例
城镇职工基本医疗保险
01
报销比例较高,根据不同医疗项目和用药情况,报销比例在一
现不合理的待遇差异。
加强监管力度
各级政府和相关部门需加强对医保 新政实施情况的监管力度,确保政 策得到有效执行。
及时调整完善
医保新政的实施过程中,应根据实 际情况及时调整完善政策,以更好 地满足人民群众的需求。
医保新政实施后的监管措施
建立完善的监管机制
各级政府和相关部门需建立完善的监管机制,对医保新政的实施 情况进行定期检查和评估。
提升医生诊疗水平
激励医生提高诊疗水平和 服务质量,提升医生职业 素养和责任心。
02
医保新政主要内容解读
医保新政的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖所有企业、事业单位和机关单位职工。
城乡居民基本医疗保险
覆盖未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,包括农民、学生、 儿童等。
灵活就业人员医疗保险
鼓励社会各界对医保新政的实施情况进行监督,发现问题及时向 相关部门反映。
严肃查处违规行为
对于违反医保新政规定的行为,应严肃查处,以维护政策的严肃 性和公正性。
04
医保新政对个人和企业的 意义
医保新政对个人的意义
扩大保障范围
新政将更多病种和药品纳入医 保目录,提高个人医疗保障水
平。
降低医疗费用
医保新政的缴费标准
城镇职工基本医疗保险
根据个人工资和单位缴费比例确定,个人需缴 纳一定比例费用。
城乡居民基本医疗保险
根据各地政策规定,一般设有不同档次的缴费 标准,居民可根据自身情况选择。
灵活就业人员医疗保险
根据各地政策规定,一般需个人全额缴纳费用。
医保新政的报销比例
城镇职工基本医疗保险
01
报销比例较高,根据不同医疗项目和用药情况,报销比例在一
现不合理的待遇差异。
加强监管力度
各级政府和相关部门需加强对医保 新政实施情况的监管力度,确保政 策得到有效执行。
及时调整完善
医保新政的实施过程中,应根据实 际情况及时调整完善政策,以更好 地满足人民群众的需求。
医保新政实施后的监管措施
建立完善的监管机制
各级政府和相关部门需建立完善的监管机制,对医保新政的实施 情况进行定期检查和评估。
提升医生诊疗水平
激励医生提高诊疗水平和 服务质量,提升医生职业 素养和责任心。
02
医保新政主要内容解读
医保新政的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖所有企业、事业单位和机关单位职工。
城乡居民基本医疗保险
覆盖未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,包括农民、学生、 儿童等。
灵活就业人员医疗保险
医疗保险PPT
• ⅲ、按月领取养老金人员,按年在其镇保门急 诊补充保险个人帐户中计入资金,计入基数按 本市上年度职工年平均工资 60% ,缴费年限满 20年不满25年的按1%计入;缴费年限满25年不 满30年的按2%计入;缴费年限满30年不满35年 的按3%计入;缴费年限满35年以上的按4%计入。 • ④镇保医疗保险对参保人员实行定点医疗制度。
• (1)个人医疗帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用和依法继 承。 • (2)个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。 • (3)个人医疗帐户年末资金。按照有关规定计息,并计入个人医 疗帐户。 • (4)个人帐户建立并缴费的次月15日,个人医疗帐户启用并享受 待遇;办理退休手续的次月1日起按退休人员标准享受待遇。 • 4、人员类别的划分 • (1)老人:2000年12月31日前已办理退休手续的参保人; • (2)中人:在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办 理退休手续的参保人员;根据出生年月还可细分为以下三类人员: • ⅰ、1955年12月31日前出生; • ⅱ、1956年1月1日至1956年12月31日出生; • ⅲ、1966年1月1日后出生三类; • (3)新人:2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的参 保人员。
• (六)部分特殊病种的医疗费用支付 • 1、职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基 本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生 的医疗费用,全部由统筹基金支付。 • 2、职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医 疗费用,超过统筹基金起付标准的,超过部分的费用由统筹基金 支付50%,其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和 本市的有关规定由用人单位(工伤保险)负担。 • (七)不予支付的情形 • 有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不 予支付: • 1、职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药 所发生的医疗费用; • 2、职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用; • 3、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所 发生的医疗费用; • 4、国家和本市规定的其他情形。
医保政策培训资料ppt
城保
对困难人员的减负政策:
住院起付线以下医疗费减负
参加城保的在职职工中,经市劳动能力鉴定中 心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人 员,和经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失 劳动能力,因未到年龄,不能比照享受退休时 医疗保险待遇的低收入困难职工。其住院或急 诊观察室所发生的统筹基金起付标准以下医疗 费减负50%。
医保改革
我国于20世纪90年代初开始试行全新的 医疗保险制度--社会医疗保险。替代 了原有医疗保险体制(公费、劳保医 疗)。
上海自1996年开始实施城镇职工住院医 疗保险,至今已有十余年改革历程。
上海社会医疗保险的类型
目前主要有三种类型。 第一种类型是上海城镇职工基本医疗保险,
简称城保,2001年实施。
单位缴费个人医疗帐户计入标准 140元 280元 420元 1120元 1260元
城保
个人医疗帐户资金的使用: 个人医疗帐户资金分为当年资金和历年资 金。 其中,当年帐户仅可用于一般门急诊医疗 及医保定点药店购药;历年帐户除可用于 一般门急诊医疗及医保定点药店购药外, 还可用于支付住院、门诊大病的自负部分 医疗费用。
自负医疗费 占年收入的
比例 30% 30% 30% 40% 50% 30% 30% 40%
城保
对困难人员的减负政策:
综合减负
参保人员可在就近的区县医保中心或街道(镇)医保服 务点领取申请表,(或通过下载)。
在职职工应由所在单位审核后盖章证明收入;未重新 就业的协保人员及其他无工作单位的人员,由所在地 街道办事处(镇)的相关职能部门审核后盖章证明;退 休人员原则上不需要单位盖章证明。
在职
50%
退休 55% 50% 45%
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大家好
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资金筹集
❖ 缴费比例: 本市职工和城镇户籍的外来从业人员:2% +12% 非城镇户籍的外来从业人员: 1%+6%
❖ 缴费基数:职工上一年度月平均工资、单位缴 费基数为本单位职工缴费基数之和
❖ 保底封顶:保底60%(2815元);封顶 300%(14076元)
❖ 非城镇户籍外来从业人员:缴费基数2013年 上年社平的50%、2014年为55%、2015年与 本市职工完全接轨(60%-300%)
实施:各企业自行组织实施 待遇:职工享受近乎免费医疗待遇
供养的直系亲属半费医疗待遇
大家好
8
公费医疗
1952年 政务院《 关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作 人员实行公费医疗预防的指示》
筹资:各级政府预算拨款(按人头划拨、包干使用)
实施:各级政府设公费医疗管理委员会
--组织、协调、监督、审核
贵而不难
大家好
4
德国模式-团结互助原则下的社会保险
△法定医疗保险——覆盖88%的人群 雇主和雇员双方缴费,政府适当补贴,覆盖雇
员无收入家属 453家法定自治组织经办,购买医疗服务
△私人计划——覆盖10%的人群
(筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%)
好处:全社会共济,分担责任,分散风险
1994
国家体改委、财政部、劳动部、卫生部 《关于职工医疗制度改革的试点意见》 (“两江”试点)
1996
国务院办公厅转发四部委《关于职工医 疗保障制度扩大试点的意见》(38城市 扩大试点)
1998.12 《国务院关于建立城镇职工基本医疗
保险制度的决定》(国发[1998]44
号)
大家好
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“组合”模型
待遇:指定医疗机构就医,费用实报实销
大家好
9
主要问题
• 职工医疗费用由政府和企业包揽, 缺乏合理筹资机制和稳定资金来源
• 医疗费用增长过快,缺乏有效制约 机制 ( “ 第三方付费 ” )
• 社会化程度低,覆盖面名实不符
大家好
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大家应该也有点累了,稍作休息
大家有疑问的,可以询问和交流
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职工基本医疗保险制度创新
❖ 二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施, 将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。
❖ 三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004 年4月起,对本市户籍支内、支疆退休回沪定 居人员及其配偶实施医疗互助帮困。
大家好
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上海医保改革的回顾(二)
❖ 2006年至今,医改的重点在于构建 能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗 保障制度体系。
大家好
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公费、劳保医疗 家属劳保医疗 农村合作医疗
职工基本医疗保险制度 城镇居民基本1医9 疗保险制度
新型农村合作医疗
大家好
19
上海医保的基本政策
大家好
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基本情况
❖ 覆盖人群约1750万 ❖ 定点医疗机构568家、490家零售药
店、203家内设医疗机构 ❖ 计算机24小时集中实时结算 ❖ 每个社区有一家社区卫生服务中心、
大家好
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上海医保改革的回顾(二)
❖ 2008年,实施城镇居民基本医疗保险制度, 将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围,参 保已达250多万人(含大学生)。
❖ 这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗三大基本制度构成的,能基本覆盖 所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。
好处:全面覆盖,国民就医的直接费用低廉 不足:效率低下,手术排队时间长
难而不贵
大家好
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美国模式-自由主义理念下的制度安排
△政府计划——覆盖25%的人群 Medicare:老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划
△私人计划——覆盖60%的人群
好处:政府承担有限责任,节约公共资源
不足:医疗费用昂贵
一所定点药店、一个医保经办服务点
大家好
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目前上海的医疗保障制度
大家好
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目前上海的医疗保障制度
大家好
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上海城镇职工基 本医疗保险制度
的主要内容
大家好
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❖ 覆盖范围:
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工,包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
引言 一、医疗保障典型模式 二、上海医保改革历程 三、上海医保基本政策 四、部分常用经办事项 五、医改中的上海医保
大家好
1
医疗保障的典型模式
大家好
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英国模式-《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》,建立NHS △三级医疗机构:社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
大家好
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❖ 统筹与帐户相结合
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐 户构成
地方附加医疗保险基金
大家好
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❖ 个人帐户支付:先使用当年帐户再使用历年帐户
当年帐户资金支付范围:定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保 规定的药费、院前急救费用
历年帐户结余资金支付范围:上述费用;门诊和住院起付标准以下 费用和统筹基金支付后其余部分费用
不足:保费持续上涨,经办过于分散
不难但有点贵
大家好
5
小结
1.各有利弊,依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
大家好
6
上海医保的改革历程
大家好
7
劳保医疗
1951年 政务院《劳动保险条例》 1953年 劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》
筹资:企业生产成本项目中列支 在职职工从职工福利费中列支 离退休人员从劳动保险费中开支
2012医保年度,历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入 共付段后个人自负部分医疗费
❖ 非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门 急诊就医和定点零售药店购诊观察室留院观察 门诊大病:重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、
政企 府业
拨缴 付费
保
医 药
部分付费 服务大(售家好药)
患
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上海医保改革的回顾(一)
❖ 1996-2005,医改重点是建立统一的职 工基本医疗保险制度,实行公费与劳保 医疗制度“并轨”,为广大职工提供制 度性保障,同时构建多层次的职工医疗 保障体系框架。
大家好
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上海医保改革的回顾(一)
❖ 一是建立城镇职工医保制度。 1996年起,推 行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1 月,本市城镇职工基本医疗制度全面实施 。