压力性损伤的内容更新16年
2016压力性损伤指南
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部 伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读
每两年进行 １次压疮 的全 国性普查 ，通过普查得 出了明确 的 压疮患病率为 ９．２％ ～１５．５％ ；另 一项针对 ３２３家养老 院 的队列研究发现 ，养老院中压疮 的患病率可 高达 ３８．７％ ［４ｊ；
美国每年治疗压疮约 ２５０万例次 ；英 国一项多 中心 临床 观
察研究发现 ，社区的压 疮患 病率 可高 达 ７．７％ ，即使 去除 压 疮患病率较高 的养老 院患 者后 ，其患 病率 也高 达 ３．８％ Ｌ６ Ｊ。
加 。我 国一项针对 １２家教 学医院或总医院的多 中心 临床 观
察发 现 ，住 院 患 者 的 压 疮 患 病 率 为 １．５８％ ，发 病 率 为
０．６３％
可 Ｊ ，
以推 测
，在 基 层
医院
、社
区 门诊
、养 老 院 等 地 方
，
压疮 的发病率 和患 病率可 能会更高 。虽 然 目前关 于压疮 发
【关键词】 压力性溃疡 ； 老年人 ； 定义 ； 分期
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎｊｕｒｙ Ｓ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｏｆ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｕｌｃｅｒ Ａｄｖｉｓｏｒｙ Ｐａｎｅｌ ｉｎ ２０１６ Ｃｈｕ Ｗａｎｌｉ，Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｂｕｒｎｓ ａｎｄ Ｐｌａｓｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｉｒｄ Ｗａｒｄ，Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＰｅｏｐｌｅ Ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ 丌 Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｈａｏ Ｄａｉｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｄｆ３０４ ＠１２６．ｃｏｒ ｎ
2016压力性损伤解读
2 营养摄 入不足
营养
3 营养摄 入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每 天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食 物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、 乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需 要其它补充食物。
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入 深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化， 并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压 局部保护 预防其他部位压疮 动态观察结果
3-4期
环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和 皮下组织构成，下与 结缔组织相连。其间 有血管、淋巴管、神 经肌肉和皮肤附属器。 肤色深浅因人种、年 龄、性别及部位不同 而异。
压力性损伤的相关知识
1
2
压力性损伤——一 个难以回避的临床 问题 骶尾部被认为是压 力性损伤发生的最 常见部位
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变 动
2 严重受限
移动 能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的 或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度 不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。
最新最新压力性损伤分期及处理
进化史
年份
1998年
2007年
2016年
术语名
压疮
压力性溃疡
压力性损伤
分期 （ 一 ）淤血红润期 Ⅰ期压疮
1期：指压不变白红斑，皮肤完整
（ 二 ）炎性浸润期 Ⅱ期压疮 （ 三 ）浅度溃烂期 Ⅲ期压疮 （ 四 ）坏死溃疡期 Ⅳ期压疮
不可分期
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失
更新的背景及意义
2016年4月8-9日在芝加哥的400名专家会议 上，经过相互讨论与投票后达成一致，美国国 家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年4月13日公 布了一项术语更改声明，将压力性溃疡更改为 压力性损伤，更新了分期。
___________________________ _______________________
摩擦力引起压力性损伤的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或 有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会阻碍 物体运动的力。
仅仅用食指来回摩擦十余下
手臂内侧皮肤，就造成了皮
肤轻微的损伤，红圈内的皮
肤明显变红。
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粘膜压力性损伤
压力性损伤概况
文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院 的高龄患者流行病学可增加到20%～32%,70岁或70岁 以上年龄患者长期卧床、髋关节骨折，压力性损伤 发生率为50%。压力性损伤发生率（国外有关资料统 计）：住院老年人，发生率为10%～25%，急救医院， 发生率为9.2%。一般医院的发生率3%～14%。患病未 入院而在家中治疗__发___生____率____为___5__0__%__。_____
压力性损伤国际指南简介2016
《中国压疮护理指导意见》 编写人员
• 主审：温冰
• 主编：丁炎明 王泠
• 副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲
• 编者（以姓氏笔画排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞
《中国压疮护理指导意见》 编写框架
• 指南和指导意见的区别
• 指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手 册），比喻辨别方向的依据
精神状况
• 灵活 对人、事、方向感非常清楚，对周围事物敏感 • 冷漠 对人、事、方向感认知只有2-3项清楚，反应迟钝、
被动 • 混乱 语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁
眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去 接触能力，思维活动缺失 • 麻木 意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无 反应
1期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness （发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1
期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。
2019
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统 2019
• II 类/期：部分皮层缺失
• 表现为浅表的开放性 溃疡，创面 呈粉红色，无腐肉。也可表现 为 完整的或开放/破损的浆液性水疱。
3
2 坐轮椅 2 非常受限 2 经常
2
1 卧床 1 难以动弹 1 双重失禁 1
注: 评估表总分为20分，得分12-14分表示中度危险，小于12 分表示高度危险
《中国压疮护理指导意见》
身体状况
• 良好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状况良好 • 尚好 身体一般状况稳定，看起来健康 • 瘦弱 身体状况不稳定，看起来还算健康 • 非常差 身体状况很差，看起来真的生病了
2016年压疮指南
2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读压疮，又被称为褥疮或床疮，是指因持续或重复的外力作用引起的皮肤和组织的损伤。
压疮是褥疮发病率和患者死亡率较高的病症之一，严重影响患者的生活质量。
为了减少和预防压疮的发生，医学界制定了一系列的指南和准则，以指导临床实践。
本文将介绍2016年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮指南的最新更新，以帮助读者更好地理解和应用这些指南。
一、研究背景NPUAP成立于1987年，是一个由专业医师、研究人员和临床护士组成的非盈利性组织。
其目标是提高压疮预防和治疗的质量，并减少患者因压疮而导致的并发症。
为了达到这个目标，NPUAP定期发布最新的压疮指南，以更新临床实践并提供更准确的诊断和治疗建议。
二、2016NPUAP压疮指南的重要更新1. 压力性损伤（Pressure Injury）的命名变更根据新的指南，压疮的命名发生了重要变化。
将原来的“压疮”（Pressure Ulcer）改为“压力性损伤”（Pressure Injury），以更准确地描述这种病症的发生机制。
2. 压力性损伤分期的修改根据新指南，压力性损伤的分期标准进行了修订。
原来的四期分期标准被增加为六期，以更详细地描述不同阶段的损伤程度。
这将有助于医生和护士更准确地评估和治疗压力性损伤。
3. 压力性损伤的预防和管理新指南强调压力性损伤的预防和管理。
包括定期评估患者的压力性损伤危险因素，采取适当的措施降低压力分布，适时更换姿势和床垫，及时处理湿润和污染，避免过度摩擦和剪切等。
此外，指南还强调要加强团队合作，提供全方位的护理服务。
4. 重视个体差异和复杂情况新指南强调了个体差异和复杂情况对于压力性损伤的影响。
在预防和治疗过程中，应根据患者的特殊情况和风险因素，制定个体化的治疗方案。
三、应用2016NPUAP压力性损伤指南的意义1. 提高压力性损伤的防治效果通过严格遵循最新的指南，医生和护士可以更准确地评估患者的压力性损伤风险，制定相应的预防和治疗计划，以提高患者的生活质量。
2016年压力性损伤解读
术语演变：压疮-压力性
B
且更新了压力性损伤的 溃疡-压力性损伤
分期系统。
除了术语的改变，新的分期 另外还增加了“医疗器械
系统中，阿拉伯数字替代了 相关性压力性损伤”以及
罗马数字，“可疑深部组织
C
损伤”名称中去除了“可疑” “粘膜压力性损伤”两个
二字。
定义。
D
定义：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或 软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能 会伴疼 痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联 合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微 环境、营养、 灌注、合并症以及软组织情况的影响。
频繁的皮肤评估（每天二次以上） ➢ 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 ➢ 对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力 ➢ 器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压 ➢ 医疗器械使用要遵照厂商意见 ➢ 防治使用时脱落，造成额外的压力
Braden压疮风险评估量表详解
我院使用的Braden压疮评估量表
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不 适感。或者机体的1-2个肢体的部位对疼痛或不适感 感觉障碍。
4 没有改变 对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
1 持久潮湿
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当 移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
潮湿
2 经常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态，床单每班至少换一 次。
标准汉化的Braden压疮评估量表
评分内容 1分
评估计分标准
评分
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 大部分受限 轻度受限 没有改变
2016压力性损伤指南详解
压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 • 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软 枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
分期
• 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤的预防
• 半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过 半小时 • 避免出现剪切力 • 改善机体营养
皮肤护理误区
• • • • 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
概念涵盖的意思
• 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或 联合作用 • 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织； 医疗器械或其他医疗设备有关 • 损伤特点：局限性损伤 • 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症 和软组织情况
分期
• 一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包 括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
2016年压力性损伤指南
概念涵盖的意思
发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械
或其他医疗设备有关 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织
情况
分期
一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、
皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
分期
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、
呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。
4期：全层皮肤和组织缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖
附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力
性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械 而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器 械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进 行分期。
附加的压力性损伤定义
粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更 新了压力性损伤的分期系统。
术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “压力性
压力性损伤国际指南简介2016
4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis （骨髓炎）”从旧的定义中移除
2016
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统
2014
• 不可分期压疮：深度未知 全层组织缺失，创面基底 部覆盖有腐肉（呈黄色、 棕褐色、灰色、绿色或 者 棕色）和/或焦痂（呈棕褐 色、棕色或 黑色）。除非 去除足够多的腐肉和/或焦 痂来暴露伤口基底部，否 则无法判断实 际深度，也 无法分类/期。足跟处的稳 定 型焦痂（干燥、紧密附 着、完整而无红 斑或波动 感）可起到“机体天然 （生物 性）屏障”的作用， 不应去除。
染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用
• 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈
合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表
• 七、文献检索词及术语 • 八、附录
• NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的简介
指南发展历史
•
本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会
压疮的预防
——风险因素评估
• 1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况
的评估。（SOE=B；SOR=
）。
• 2. 考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；
SOR=
）
• 3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。
（SOE=B；SOR=
）
压疮的预防
•
有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究
，病例报告，共识意见
•
安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应
报告，共识意见
《中国压疮护理指导意见》
2016压力性损伤指南
• 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉 伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑”二字。
• 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损 伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
一、压力性损伤
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他 器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可 表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴 疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压 力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。
• 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 （表现为：干燥，紧密黏附，完整无红斑 和波动感）不应去除。
深部组织损伤：持续的指压不变白， 颜色为深红色，栗色或紫色
• 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予
软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或
压力性损伤的内容更新16年
一、“压疮”术语更名为“压力性损伤”。
二、分期名称从罗马数字“Ι、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”更新为阿拉伯数字“1、2、"3、4期。
三、增加：1、医疗器械相关压力性损伤：这是一个病因性描述。
由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
2、粘膜压力性损伤：由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。
98%的专家认为此类损伤无法被分期四、可疑深部组织损伤：去除“可疑suspected”一词更新为“深部组织压力性损伤”。
五、分期及各期具体表现：1期（Stage 1）压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema（红斑）”。
另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。
具体表现：皮肤完整、压之无法消褪的红斑、可能有硬肿/疼痛皮温高或凉、深色皮肤其颜色可能和周围的皮肤不同2期（Stage2）压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。
需和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做鉴别诊断。
具体表现：一个浅表的开放性溃疡、真皮部分缺失、粉红色的伤口床无腐肉、完整的或破裂的浆液性水疱没有瘀伤3期（Stage 3）由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕、足踝部不会发生3期压力性损伤具体表现：全层皮肤组织缺损、皮下脂肪暴露、可有腐肉存在，但不影响深度判断、可能包含有潜行和窦道4期（Stage 4）将骨髓炎从4期压力性损伤中移除具体表现：全层皮肤组织缺损、骨、肌腱或肌肉外露黄色腐肉、坏死组织或焦痂出现在伤口床的某部分通常有潜行或窦道鼻梁、耳朵、枕骨处、踝因无皮下组织，可能是表浅溃疡深部组织压力性损伤：75%的专家认为应当去除“suspected”一词。
86%的专家认为应该在定义中添加“此期伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失”。
2016压力性损伤指南
压力性损伤的预防
• 定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用 各种器具和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、 海绵垫、胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。 风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。 精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。” “为什么？” “它驱赶我的饥饿。” 鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。 “现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。 鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。” 精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。 鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。 “请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。 “你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。” “我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。” “为什么？它能驱赶你的饥饿？” “不能。” “它能滋润你的干渴？” “不能。”
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压力性损伤的分期-2016年更新
2016年4月美国国家压疮咨询小组发布：
一、“压疮”术语更名为“压力性损伤”。
二、分期名称从罗马数字“Ι、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”更新为阿拉伯数字“1、2、3、4期。
三、增加：
1、医疗器械相关压力性损伤：这是一个病因性描述。
由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
2、粘膜压力性损伤：由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。
98%的专家认为此类损伤无法被分期
四、可疑深部组织损伤：去除“可疑suspected”一词更新为“深部组织压力性损伤”。
五、分期及各期具体表现：
1期（Stage 1）压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema （红斑）”。
另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。
具体表现：皮肤完整、压之无法消褪的红斑、可能有硬肿/疼痛皮温高或凉、深色皮肤其颜色可能和周围的皮肤不同
2期（Stage 2 ）压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。
需和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做鉴别诊断。
具体表现：一个浅表的开放性溃疡、真皮部分缺失、粉红色的伤口床无腐肉、完整的或破裂的浆液性水疱没有瘀伤
3期（Stage 3 ）由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕、足踝部不会发生3期压力性损伤具体表现：全层皮肤组织缺损、皮下脂肪暴露、可有腐肉存在，但不影响深度判断、可能包含有潜行和窦道
4期（Stage 4 ）将骨髓炎从4期压力性损伤中移除
具体表现：全层皮肤组织缺损、
骨、肌腱或肌肉外露黄色腐肉、坏死组织或焦痂出现在伤口床的某部分
通常有潜行或窦道
鼻梁、耳朵、枕骨处、踝因无皮下组织，可能是表浅溃疡
深部组织压力性损伤：75%的专家认为应当去除“suspected”一词。
86%的专家认为应该在定义中添加“此期伤口可能迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失”。
同时，大部分的专家也认为该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤病。
具体表现：可出现疼痛、硬块、糜烂、松软、潮湿皮肤完整
皮温升高或降低后期进展薄壁水泡，破损，颜色改变如紫色或褐色基底瘀红
即使有最佳治疗，可能迅速充发血展的成水多疱层或组瘀织伤暴露
不能用于描述血管、创伤、神经性伤口和皮肤病
不可分期压力性损伤：96%的专家组成员认为应该将原定义中“depth（深度）”改为“extent （程度）”。
81%的专家认为“足跟或缺血四肢的稳定焦痂（如干燥、完整不伴有红斑和波动感）不应被软化或移除”
具体表现：全层组织缺损、伤口基底被腐肉和/或有焦痂覆盖、（黄褐色、褐色或黑色）腐肉和焦痂充分去除，再确定分期、缺血肢体或足跟稳定焦痂不应被软化或移除。