护理电子文书书写规范
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书、电子病历书写规范
主要内容
• 护理文书概念 • 护理文书（电子病历）书写基本要求 • 一般护理记录单书写要求 • 重症护理记录单书写要求 • 各种护理文书书写时注意事项
什么是护理文书
• 护理文书：护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
• 护理文书：护理文书是医疗文书的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾；书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
（2）若测血压时患者不在，回来后要及时补测并记录， 不可记录“不在”。
体温单记录要求
3、 大便次数记录： （1）应在10：00或14:00测试体温时询问患者24小时
（前一天10：00（14：00）—当天10：00（14;00）） 内大便次数，并记入在当日的大便栏内。 （2）无大便记“0”； 大便失禁以“※”；人工肛门以 “☆；”灌肠以“E”。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便 次数记录于体温单内。
护理记录书写存在问题
• 特别注意不要用模糊不清的词或概念 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（要用具体数值记录） 病情好转（怎么个好转？）写清楚阳性症状或体征的变化
重症护理记录中患者病情变化与医生沟通 应注意的问题
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生 （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取什么措施 （3）巡视过程中发现患者有病情变化需要继续观察时，
重症护理记录单记录
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和 需要严密观察病情的患者，是护士根据“医嘱”和“病情”对 危重患者住院期间护理过程的客观记录，应遵循相应专科 护理特点书写。
重症护理记录单记录内容
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
电子护理文书书写规范
电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。
良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。
本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。
摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。
本文将详细说明这些准则的具体要求。
清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。
文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。
应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。
1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。
避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。
2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。
应明确表达观察结果，避免造成歧义。
准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。
必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。
1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。
应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。
同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。
2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。
避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。
应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。
3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。
应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。
完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。
一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。
1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。
如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
2024年护理电子文书书写规范
2024年护理电子文书书写规范一、引言随着科技的迅速发展，电子文书成为医疗护理领域重要的工具之一。
为了标准化文书的书写规范，提高护理质量，本文将对2024年护理电子文书的书写规范进行详细介绍。
二、电子文书的定义电子文书是指将传统的纸质文书转换为电子形式保存和处理的一种技术手段。
其主要优势包括便捷、快速、存储量大、易于共享等。
三、电子文书书写规范1. 标题和页眉每份电子文书应包含标准化的标题和页眉。
标题应清晰明确，反映文书内容的核心。
页眉应包括患者姓名、住院号、文书类型和页码等信息。
2. 格式和字体电子文书的格式必须统一规范。
字体应选择常见易读的字体，如宋体、微软雅黑等。
字号应适中，过小不易读取，过大则浪费空间。
3. 语言和表达电子文书书写应注意使用正确、规范的医学语言。
表达应精炼明确，避免冗长和重复。
对于数字表达，应使用标准单位和正确的计量方式。
4. 图片和表格借助电子文书的便利，可以插入图片和表格来更直观地展示信息。
图片应具有较高的清晰度，表格应整齐对齐、明确标注。
在插入图片和表格时，要确保其与文本之间的逻辑关联性。
5. 逻辑和结构电子文书书写应具备清晰的逻辑性和结构性。
文书应按照常见的结构，如引言、病史、体格检查、诊断、治疗计划、护理措施等，依次呈现。
段落间要有明确的转换词语，以保证思路的连贯性。
6. 签名和审阅在电子文书的最后，应有专门的签名和审阅部分。
签名包括文书撰写者的姓名、职称、签名日期等信息。
审阅部分需要有审阅者的姓名、职称、审阅日期等内容。
7. 保密和权限电子文书的保密和权限管理非常重要。
医院应建立合理的权限设置，确保只有特定的护理人员才能访问和修改文书内容。
同时，文书在存储和传输过程中应采取加密措施，防止信息泄露。
四、电子文书的优势1. 提高工作效率电子文书的使用，可以极大地提高护理人员的工作效率。
通过模板和预设内容，文书的填写时间大大减少。
并且，文书的存储和查找过程也更加便捷，方便后续的研究和回顾。
电子行业护理文书书写规范
电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。
它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。
为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。
2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。
•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。
•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。
•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。
•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。
3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。
•字号一般为12号，标题可以略大一些。
•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。
•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。
•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。
3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。
•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。
•避免使用含糊不清或歧义的词语。
•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。
3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。
•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。
•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。
3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。
•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。
•在文档中记录文档的创建和修改时间。
4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。
•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。
•定期进行数据备份，以防止数据丢失。
4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。
护理文书书写制度
护理文书书写制度
一、原则：护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。
二、笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。
三、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
四、修改：
（一）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。
（三）护士长有审查修改护士书写质量的责任。
五、时限：
（一）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。
（二）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
（三）打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。
入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。
六、保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。
七、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。
电子护理文书书写规范
肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便到此1次。 ；0/E表示灌肠后无
排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。
医嘱单书写要求
医嘱处理、执行，及时、准确。 • 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 • 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在
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四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据 患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。
第二部分
重点评估书写规范
重点评估书写规范
跌倒坠床
跌倒\坠床评分≥4分时，高危选 “是”，床头悬挂标识、填写住院患 者风险评估表单，一级护理的，每天 评估，二级护理的每周两次。同时有 护理措施、给予健康宣教， ＜ 4分 时，只在首页上评估，高危选“否”， 并填写相应分值
一、体温 1、单体温单中未漏记大小便。
2、体温单中未漏记血压。
3、换页时未测患者血压及体重
4、未满页打
护理文书书写存在问题
三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）
其他类书写要求
其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单
1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
电子病历护理文件书写规范 ppt课件
PPT课件
8
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。
PPT课件
5
基本要求
⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。
⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
5
口温≥41.1℃，且≤35℃
24（1小时/次） 4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
余下体温值写在 护理记录续页
6
病危、特级护理
6
4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00
7
空格栏
频次（次/日） 前日7:00时—当日7:00时入/出总量 0:00时— 7:00时入/出总量
次日24小时入/出总量
前日16：00时—当日16：00时 大便失禁及人工肛门 灌肠 灌肠后排便次数无法计数者 三日未排大便者 同入量/出量 引流量：同入量/出量 过敏史/药物试验阳性 疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周 人工冬眠/亚低温治疗
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历X规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
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护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历x规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
（三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。
（四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。
1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。
2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。
四、护理电子病历中各类记录单使用规（一）体温单以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。
录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。
楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。
如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。
患者14日做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。
注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。
1. 体温曲线（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟(三测表绘制曲线时间整点前后)书写在护理记录单上。
（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。
（4）绘制次数：新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次（病危患者除外）；择期手术前19:00、术晨7：00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2. 脉搏曲线（1）脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。
（3）脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之间，以红虚线相连。
3. 呼吸曲线（1）呼吸在相应的栏填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。
（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R 表示，在相应时间呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R ，相邻的○R 之间不连线。
4. 体温单底栏填写要求（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。
在每页下方填写住院周数。
（2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
（前日15：00----当日15：00），当日18:00前入院者，需记录大小便。
特殊情况（如意识不清，陪护无法提供大、小便次数）者，在相应位置标记“不详”。
（3）大便以次数为单位。
“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E ”表示，灌肠后排便以“E ”作分母，排便次数作分子。
如：灌肠后无大便以0/E 表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E 1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E 表示。
（4）小便以次数为单位。
失禁以“※”表示；留置尿管以“C ”表示、如：“1500ml/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml ，“☆”表示人工肛门和膀胱造瘘，如：“1500ml/☆”表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml ，人工肛门以“☆”表示。
一天中有自然排尿和导尿、留置膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；”间隔，如：1500ml/C ；33；1500ml/C 1500ml/☆；3 3；1500ml/☆。
（5）出入液量以ml 为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
（前日7：00----当日7：00），不满24小时出入液量前加**h （阿拉伯数字），满24小时直接记录出入量，不再显示24 h。
（6）血压以mmHg为单位。
Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏，每日测量3次以上的血压记录在护理记录单上。
（7）体重以kg为单位。
新入院、转入患者当日测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。
住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏填写“卧床”。
择期手术患者前一天测体重。
（8）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。
住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏,且做好四对照（患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单）（二）医嘱单1. 医嘱由本医疗机构（进修人员不得单独签字）具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。
2. 执行医嘱时，严格执行查对制度。
医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。
长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单注明执行时间并签全名；特殊临时医嘱（如皮试、备皮、导尿、灌肠等）谁执行谁签字。
3. 一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述二遍无误后执行。
执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（无时间差）。
4. 同一时间执行的医嘱可在上下两栏签名及执行时间，中间用竖线（与医师相同)相连。
不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
5. 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注括号，由执行护士将皮试结果填入括号。
结果为阳性用红色“＋”，阴性用“-”表示。
要求立即执行的“st”医嘱，需在15min执行。
（三）患者护理记录单护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。
1.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。
2.一般项目包括患者、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断(只写一个诊断)。
3.每页首次记录日期栏要填写年、月、日和记录的时间，续写只填写月、日和时间。
一级患者首次记录容包括：患者入院性质（急诊/平诊），方式（步行/被扶入/轮椅/平车），症状、体征、治疗护理措施、护理级别、饮食、健康宣教容。
4.病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。
其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。
但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。
不同时间段的护理措施不能连续记录（如禁食、水6小时后改流质饮食）5.在相应栏目及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。
计量单位写在标题栏，记录栏只填数字。
6.记录容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，书写体现连续性及专科特点，客观反映病情及护理措施。
7.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录（报告**医生）记录体现PIO。
首次开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心律，节律整齐）以后常规2小时观察记录数据，无节律改变或病情变化不再描述，吸氧记录为（持续面罩/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分）。
8.静推兰时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h的病情。
特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药剂量，方法变化时，需再记录。
化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。
特殊药品(吗啡、强痛定、盐酸哌替啶)及急危值需记录。