病理科质控检查表
病理科质控检查表
诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病 等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总 每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有 效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应
医院病理科工作质量评价表
按规定及时发出报告，如延迟发报告，及时发放延迟报告单，发现1份不合格扣0.5分
二
质量管理
20
1
检查申请单质量
5
检查各科病理申请单质量，做好登记。检查科室登记本，遗漏一个科室扣1分
2
随访记录
5
抽查统计记录本，无记录扣5分，记录不全扣3分
3
病理档案管理
3
活检、细胞、免疫组化、特染、会诊登记本按规定存档保管，缺1项扣1分
5
定期进行疑难病理讨论并详细记录。无疑难病例讨论制度及记录扣5分
3
科室业务学习
5
每月组织科室业务学习1-2次，并记录规范。无业务学习及记录扣5分
4
质控活动
5
科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记录。无质控会议及记录扣4分
5
科室医疗质量自查表
5
未按时上报扣1分，无自查表扣4分
6
常规工作及指领性任务
4
标本保管与处理
3
蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片按规定存档保管，缺1项扣1分
5
仪器设备管理
4
科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺1项扣0.5分
三
医疗工作制度
35
1
病理科与临床科室联系制度
5
每季度与临床科室征求意见。检查记录本，一次未做到扣1分
2
疑难病理讨论
医院病理科工作质量评价表
ⅩⅩ年10月总分：
序号
考核指标
分值
考核方法
考核情况
扣分
一
工作效率及诊Leabharlann 质量151病理切片质量：甲级片率≥90%
5
抽查统计记录本，诊断符合率低1%扣1分，无统计扣8分
病理科常规病理检查流程质控登记表
否
是否
是否数块数
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
包埋组.
难切组织块编号、原因分析及改进措施
.切片张数
织块数
编号
原因及改进措施
组织包埋
及切片
包埋切片人：日期：
例数
切片数
切片优良
不良切片编号及原因延迟报告编号及原因与临床沟通病例编号及沟通内容
率
编号
原因重切编号原因编号沟通内容
病理诊断
Байду номын сангаас质控人：日期：
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）
例 数
申请单合 格例数
标本合
格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
标本收取
质控人：日期：
厉[[
申请单标本
大体描述完
怖 士* 土[71■^古
核对组织申请单实取不合格原因及改进措施
例
数・
双向核对
整准确
取材规范
块编号记录块组织
标本取材
是否
病理科常规病理检查流程质控登记表
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
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大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号ຫໍສະໝຸດ 申请单记录块数实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片张数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
病理专业医疗质量控制指标表
病理专业医疗质量控制指标表病理专业医疗质量控制指标表：全面评估和深度探讨导言作为一门关乎人类健康的学科，病理学在医疗领域中扮演着重要的角色。
病理学家通过对组织和细胞的研究，为临床医生提供关键的诊断和治疗建议。
然而，为了保证病理学的准确性和可靠性，医疗质量控制指标表应运而生。
本文将针对病理专业的医疗质量控制指标表展开全面评估，并从不同角度多次提及该主题，以期帮助读者更深入地理解和应用此表。
第一部分：病理专业质量控制概述病理学作为一项专业技术，涉及到对疾病的诊断、分型和预后的研究。
在现代医疗体系中，为了确保病理学的准确和可靠，病理学界制定了一系列的医疗质量控制指标表。
这些指标表旨在评估病理诊断的准确性、报告的及时性和病理学家的专业水平。
第二部分：病理专业医疗质量控制指标表的构成病理专业医疗质量控制指标表通常包括以下几个方面的评估内容：1. 病例选择和标本处理：病理学家应该根据临床信息和病人病情的重要性，合理选择需要进行病理学检查的病例。
对标本的处理也是关键的控制点，包括标本固定、切片和染色的质量等等。
2. 病理诊断与报告准确性：病理学家的诊断准确性是影响病理学质量的核心因素。
通过对组织切片的观察和分析，病理学家应该恰如其分地提供诊断结果，并将其写入病理报告中。
3. 报告及时性：病理学报告对于疾病的处理和治疗决策至关重要。
对于病理报告的及时性也是必要的评估内容。
4. 病理学家的专业水平与继续教育：病理学家的专业知识和技能对于准确和可靠的病理诊断至关重要。
定期的继续教育和专业培训能够帮助病理学家跟上最新的研究进展和诊断标准。
5. 质量管理：为了确保病理学质量的可控和持续改进，质量管理措施和评估系统也是不可或缺的一部分。
这些措施可以包括内部质量控制、外部质量评估和质量保证等。
第三部分：病理专业医疗质量控制指标表应用与展望病理专业医疗质量控制指标表作为一项重要的质量评估工具，不仅仅是对病理学家自身的要求，也是对整个医疗体系中病理学流程的规范。
06-病理专业(2018年)医疗质量管理控制情况调查表 V4.1-20190612
注意：如1.医院无某个诊疗科目或未开展某项业务的相关数据，或2.已开展的某项业务相关填报数据未统计或无法统计，请填“/”，切不可填“0”，数值“0”具有统计学意义！举例说明：如某疾病本年度出院病例中确实无人死亡，则填写数值“0”，“0”作为死亡率会被纳入统计。
如医院1.未开展该诊疗科目；2.未统计或无法统计出院死亡人数，则填“/”。
提示：1.为避免因数据较多引起填报位置错误等问题，本年度将根据往年填报的数据结果5%-95%范围，在某些指标填报时予以提醒，超出此范围不代表错误，请各医疗机构认真、如实填写；2.本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。
填报数据范围：2018年1月1日至2018年12月31日。
2018年度病理专业医疗质量管理控制情况调查表说明：病理专业调查表要求这些医院填报：综合医院、专科医院（儿童专科、妇产专科、妇幼保健院、妇儿专科、肿瘤专科）填报。
说明：质控指标依据：国卫办医函〔2015〕252号。
[填报指标]你院是否设有病理专业？（单选）○是○否【强制】指标隐藏显示控制[你院是否设有病理专业？（单选）]选择“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。
否则系统隐藏下面的指标。
指标1：每百张病床病理医师数[填报指标]本院病理医师数说明：病理医师数是指从事病理诊断（具有出具病理诊断报告资格）工作的医师数，包括住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理医师数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理医师数]≤50指标2：每百张病床病理技术人员数[填报指标]本院病理技术人员数说明：病理技术人员数是指从事病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员数。
【提醒】指标固定值区间三级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤100【提醒】指标固定值区间二级医院：0≤[本院病理技术人员数]≤50指标3：标本规范化固定率[填报指标]规范化固定的标本数说明：规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
病理科医院感染管理质量检查表
分区不合理，区域内房间设施不符合要求各扣2分
3、有专业排风，通风设施。
8
做不到不得分
清洁
消毒
（25分）
1、保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面清洁和消毒，有污染时及时消毒
15
做不到不得分
2、各区域按照房间面积配置空气消毒设施，进行日常监测，保持消毒效果。
10
一处不符合要求扣2分
工作
10
做不到不得分
2、废弃液体置于专用容器内，专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
3、利器进入规范利器盒，3/4满时专人回收至医疗废物暂存处。
10
做不到不得分
人员
防护
（25分）
1、防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套及鞋套）配备齐全，着装规范。
10
做不到不得分
2、每班工作结束后，实施卫生洗手并进行卫生手消毒。
10
做不到不得分
3、有洗脸、喷淋设施，保证工作后及时洗浴。
5
做不到不得分
医务
废物
管理
（30分）
1、废弃的病理标本置于双层医疗废物包装袋内，袋口有警示标识。
病理目
检查内容
分值
考评及评分方法
扣分原因
扣分
得分
建筑
布局
（20分）
1、设立独立区域，非公共楼道。
4
做不到不得分
2、分污染区、半污染区和清洁区，污染区分设收发、取材、标本放置，冰冻切片室；半污染区分设预处理室、制片室、特殊染色及免疫组化室，清洁区分设诊断室、读片室、办公室、档案室等。
2015年_2018年病理诊断报告质量检查表.doc
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徐州市肿瘤医院徐州市第三人民医院病理诊断报告书质量检查表科室：病理科检查日期： 2017年 5月 2日病理报告月份：2017年4月范文范例参考指导范文范例参考指导备注：“√”表示该质量符合，“数字”表示该质量问题分数。
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检验科病理诊断情况检查表
病理科病理诊断情况检查表
检查日期：检查人：
检查内容检查方式检查结果整改意见1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
1.查阅病理诊断的制度与流程
2.访谈病理诊断医师，病理诊断制度与流程执行情况
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说
明迟发原因。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署
全名。
8.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的
记录和签字。
病理会诊制度、流程与会诊记录
9.病理医师负责对出具的病理诊断报告解
释说明。
10.常规诊断报告准确率≥99%。
11.有完整资料证实上述制度得到有效执
行。
科室病理诊断报告准确率资料。
病理科质量管理检查表
3.10.6开展尸体解剖的单位，应建立完整的尸检档案
3.10.7尸体解剖报告应在3个月内发出
3.10.8尸检标本应至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外
1.2.3每年细胞病理学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.4婴/尸检（有/无）
1.2.5大体和显微摄影（有/无）
1.2.6临床病理讨论会（有/无）
1.2.7免疫组化染色（A>100种；B>60种；C>30种；D<30种；E：无）
1.2.8组织化学染色（A>30种；B>20种；C>10种；D<10种；E：无）
1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室
1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要
开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要
1.2.1每年组织学诊断（A>15000例；B>10000例；C>5000例；D>2000例；E<2000例）
1.2.2术中快速诊断（A>2000例；B>1000例；C>300例；D<300例；E无）
3.6.2必须详细阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师
3.6.3阅片时必须全面，不要遗漏病变
3.6.4有上级医师会诊制度，并有相应的文字记录
3.6.5不能及时发出的报告，应有迟发报告，向临床医师说明迟发的原因
3.6.6疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名
3.6.7病理医师应当负责对出具的病理诊断报告提供解释说明
病理科切片质量控制评分表
组织切片制备的质量控制评分标准1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。
2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成(不含脱钙、脱脂等特殊自理的标本）。
3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。
常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。
不合格切片应立即重做.切片质量的基本标准参见下表.常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准评分序号优质标准满分质量缺陷减分①组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10组织稍不完整:减1～3分；不完整，:减4～10分；未达到规定面数：减5分②切片薄（3～5μm），厚薄均匀10切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6～10分；厚薄不均匀：减3~5分③切片无刀痕、裂隙、颤痕10有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂痕、颤痕，影响诊断：减5分④切片平坦,无皱褶、折叠10有皱褶或折叠，沿不影响诊断：各减2分；有皱褶或折叠,影响诊断:各减5分⑤切片无污染物10有污染物：减10分⑥无气泡(切片与载玻片间/盖玻片与切片、载玻片间）,盖玻片周围无胶液外溢10有气泡：减3分；胶液外溢：减3分⑦透明度好10透明度差:减1～3分;组织结构模糊：减5~7分⑧细胞核与细胞质染色对比清晰10细胞核着色灰淡或过蓝:减5分；红(细胞质）与蓝(细胞核）对比不清晰:减5分⑨切片无松散，裱贴位置适当10切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分⑩切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢:减3分;编号不清晰:减4分合计100注:切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分(良）③丙级片：60～74分（基本合格）;④丁级片：≤59分(不合格)4．制片过程发生意外情况时,有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。
5．制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。
病理科质控检查表
联系送检医 生未登记， 无签收时间 扣0.5分
9.5
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
4、有保证细胞 学诊断规范、准 确的相关制度。 6分
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资 料。 2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。 3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告 时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 每项不达标扣除1分。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。 7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日 内发出，疑难病例和特殊标本除外。 8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断， 有在报告中说明。 9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出， 疑难病例和特殊病例除外。 每项不达标扣除1分。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。 4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性 组织进修有 效验证扣0.5 分
8.5
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
检查人员签名：
每项不达标扣除1分。
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全 科的质控记 录扣1分
5
11、有制度保证 术中快速病理 （含快速石蜡） 诊断的规范、准 确，9分
Hale Waihona Puke 12、有制度保证 免疫组织化学染 色操作的规范和 准确。9分
病理科专项检查表格模板
落实。
2.定期 （ 至少每季度一次 ） 召开临床病理讨论会 。3.临床科室对病理科的满意度高 。
查阅资料 】（时限为1个年度 ）
1.查看病理科工作规范中 ， 明确规定病理医师与临床医师沟 通的机制与流程 。2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊 的记录 。3.职能部门的考核资料 。4.查看病理科组织临床病 理讨论会的记录及参加的临床医师签到册 。
理纸质资料装订成册 ， 并与相应的电子版本一并存档保 存。腊块 、玻片等均须有效存放 ，分址保存 。10．有合理 的实验室室内质控规则 ， 有判断差别出现原因的程序与应 对措施 。有效处理失控 ，详细分析失控原因 ， 处理方法及 评估临床影响 。11.质控资料完整 ， 近三年的相关资料证 实制度基本得到执行 。
2． 有不合格标本处理的制度与程序 。
（1） 不合格标本包括 ，申请单与相关标本未同时送达病 理实验室 ；申请单中填写的内容与送检标本不符合 ； 标本 上无有关患者姓名 、科室等标志 ； 申请单内填写的字迹潦 草，不清 ；申请单中漏填重要项目 ；标本严重自溶 、腐 败、干涸等 ； 标本过小 ，不能或难以制作切片 ；其他可能 影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2） 不能接
【现场核查 】从科室提供的补充 、 更改或迟发病理诊断报告登 记本中随机抽取一段时期20份病例,核对报告单签名与授权 文件符合率为100%
4．17．4．4有保证细胞 学诊断规 范、准确的 相关制度 。
1．有细胞学标本采集的相关规范 。 穿刺细胞学标本的采 集 ， 由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行， 并严
格执行无菌操作 。2． 对细胞学筛查与细胞学诊断有相关 的制度与流程 ：（1）核对申请单与涂片是否相符 。（2） 细胞病理诊断报告在2个工作日内发出 ， 疑难病例和特殊 病例除外 。
二甲评审病理科检查表
30
1.标本采集，送达，固定时间记录，时间精确到分钟（杳记录）
2.有不合格标本处理记录（查记录）
3.有完整的标本交接资料（查记录）
4.有快速病理诊断知情冋意书（杳文档）
5.快速病理诊断30分完成的书面形式发出（调阅诊断书）
6.特殊染色质量达到室间质评合格标准（查资料）
4.快速病理诊断准确率》95%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率》95%
一项做不
到扣3分
6.细胞学诊断2个工作日内发生，抽查合格率90%
4.疑难病例，有上级医师复审并签署全名（调阅报告）
一项做不
到扣5分
3.审核制 度落到实 处
24
1.申请单与标本有双标志和双核对（调阅申请单与标本）
2.对蜡块，切片，取材工作记录单三相核对（杳记录）
3.有上级医师会诊完整记录（杳记录）
4.有科内疑难病例会诊完整记录和签名（查记录）
5.有病理诊断补充，更改或迟发的记录，原因分析
检杳项目
分值
基本要求
扣分标准
存在冋题
扣分
1.服务项 目满足医 院任务需 要
15
1.开展石蜡切片，术中快速冰冻切片，细胞学诊断，免疫组织化学染色（可选）（杳项
目表）
2.对医院不能提供的部分病理学诊断服务项目与有资质的三甲医院有委托服务协议及 服务记录（杳记录）
3.有制作细胞涂片，石蜡切片，冰冻切片，免疫组化时限，并符合规定（查规定）
7.免疫组化质量达到室间质评合格标准（查资料）
8.有不良事件报告记录（查记录）
9.每季度至少一次临床病理讨论会（杳记录）
10.科室定期对取材质量有自查，总结和改进等资料（查资料）
中医医院病理科工作质量考核表
未做到每发现一次扣2分
9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备
未做到每发现一次扣1分
10、执行会诊制度
对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发现一次扣2分/例
11、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料
未按规定执行每发现一次
12、保持室内清洁卫生
未做到每次扣2分
中医医院病理科工作质量考核表考核内容Leabharlann 考核方法与扣分标准扣分
1、严格执行各种标本交接制度
接送检标本无签收记录或记录不全每发现一次扣2分
2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度
达不到规定要求的每发现一次扣2分
3、病理诊断准确率≥95%
降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分
4、病理制片技术：切片优良率≥85%
降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记扣3分
5、病理报告单规范、准确、发出及时
一般病理检查报告在3个工作日内，免疫组化在5个工作日内出具，未做到每次扣1分/例
6、妥善保管、处理病理标本
未按规定执行每次扣1分/例
7、执行传染病管理规定，妥善处理标本
未按规定执行每次扣1分/例
病理科常规病理检查流程质控登记表
批次（流程开始日期）：
标本收取
例数
申请单合格例数
标本合格例数
不合格例数、原因及改进措施
例数
编号
原因及改进措施
质控人：日期：
标本取材
例数
申请单标本双向核对
大体描述完整准确
取材规范
核对组织块编号
申请单记录块数
实取组织块数
不合格原因及改进措施
是
否
是
否
是
否
是
否
内镜标本补加块数：
取材人：记录人：日期：
组织包埋及切片
包埋组织块数
切片数
难切组织块编号、原因分析及改进措施
编号
原因及改进措施
包埋切片人：日期：
病理诊断
例数
切片数
切片优良率
不良切片编号及原因
延迟报告编号及原因
与临床沟通病例编号及沟通内容
编号
原因
重切
编号
原因
编号
沟通内容
质控人：日期：
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