药品临时采购申请表1
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药品临时采购申请表
申购日期:年月日申请科室:
商品名:【药品名称】通用名
申购量:单位:规格:剂型:
科室负责人签名:计划使用日期:申请人签名:申请理由:
申请科室管理小组成员签名:日会议日期:年月药学部门意见:
日药剂科主任签名:年月医院药事管理与药物治疗学委员会意见:
负责人签名:日年月
补充药低价药挂网入围情况:生产厂家:新药基药□□□□
否药品采购资料是否齐备:供货单位:是□□
零售价(元):中标价(元):
分管院长意见:
日月年日期:
、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。注:1、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定,并做好会议讨2
记录备查。
、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。3
4、申请理由:包括但不限于:1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性,临购该药对
治疗的价值;或其他理由;2、患者姓名、住院号、诊断,药物用法用量、用药天数;
3、是否签署知情同意书。