缺血性心肌病临床路径
缺血性心肌病的PCI治疗
• 李某，男，73岁
• 反复胸闷、气促20年，加重5月
• 目前休息亦有症状，伴下肢浮肿
• 高脂血症10年，糖尿病3年 • 吸烟20年，20支/天，已戒3年 • UCG：LVDD 69mm，LVEF 31% • 诊断：缺血性心肌病，心功能IV级
一周随访
• 症状基本消失，一般活动不受限制 • UCG：LVDD 57mm，LVEF 45% • NYHA心功能：II级
85 77
缺血性心肌病的PCI治疗
• PCI技术的改进，特别是CTO病变PCI成功率
提高，使完全血运重建的比率明显增加 • 进入药物涂层支架时代后, PCI对于复杂多 支血管病变的疗效接近或优于CABG,为缺血 性心肌病的PC I治疗提供了更大的选择机会
PCI治疗策略:危险性分析
对每一例接受PC I治疗的患者应进行危险性分析, 以 估测PC I治疗成功的可能性有多大
缺血性心肌病的治疗 PCI与CABG
：
Gioia 2007,随访15±9月 分组 PCI CABG 例数 128 92 全因死亡(% ) 8 11 全因死亡(% ) 6.8 9.2
无事件生存率 (% )
76 79
Buszman 2006,随访12月 分组 PCI CABG 例数 155 154
无事件生存率 (% )
心肌冬眠与冬眠心肌
myocardial hibernation and hibernating myocardium
• 心肌冬眠是指冠状动脉严重狭窄，心肌较长时间 • •
•
血液灌注不足时出现的慢性心室节段性功能障碍 这种因长期缺血而慢性功能不全的心肌即冬眠心 肌 冬眠心肌的收缩功能明显抑制，但心肌细胞仍然 存活 心肌冬眠是心肌对血流减少的一种适应和保护性 反应；随着心肌血流减少，心肌细胞代谢改变， 做功降低，从而降低了氧的需求，维持了低灌注 状态下氧的供求平衡，最大限度地保证心肌细胞 存活，限制了缺血坏死
慢性缺血性心脏病临床路径(县医院适用版)
慢性缺血性心脏病临床路径（县医院适用版）一、慢性缺血性心脏病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性缺血性心脏病（ICD－10:I25.0－I25.9）。
不包括：心血管病NOS（I51.6）, 先天性冠状（动脉）动脉瘤（Q24.5）。
行冠状动脉内支架置入术（ICD－9－CM－3：36.06/36.07）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点：稳定性心绞痛：表现为胸痛及运动耐量下降。
A部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部，眼部，颌部，上腹部，肩背部，左臂，左手指侧，以及其他部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的；B性质：常呈紧缩感，绞榨感，压迫感，烧灼感，胸憋，胸闷或有窒息感，沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。
C持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。
D诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，休息即可缓解。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因，次数，程度，持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。
陈旧性心肌梗死：过去有心电图或其他特殊检查诊断的心肌梗死，但近期没有症状。
2.心电图表现：静息心电图通常正常，当胸痛伴ST－T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。
极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断。
并可进行危险分层。
3．心肌损伤标记物/辅助检查：心肌损伤标记物不升高。
4.负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。
主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素摄取减低。
5.CT和磁共振显像CT造影，尤其应用64排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度，是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
冠心病临床路径
冠心病临床路径简介冠心病是指冠状动脉血流供应不足所引起的心肌缺血、缺氧状态。
临床路径是一种基于循证医学的管理方式，旨在提高患者的医疗质量、安全性和效率。
冠心病临床路径的制定可以帮助医务人员规范治疗流程，优化资源配置，提高患者的治疗效果，减少不必要的医疗费用。
目的冠心病临床路径的主要目的是：1. 提供统一的治疗标准，确保医务人员在治疗过程中能够遵循最佳的临床实践；2. 优化医疗资源的分配，提高资源利用效率；3. 减少患者的住院时间，降低住院成本；4. 提高患者的治疗效果，减少患者的并发症和死亡率。
冠心病临床路径的内容冠心病临床路径的内容可以分为以下几个方面：1. 诊断和评估- 对冠心病患者进行详细的病史询问和体格检查；- 进行心电图和心脏超声等辅助检查；- 根据患者的病情评估病情的严重程度。
2. 治疗方案- 根据患者的病情和合并症制定相应的治疗方案；- 包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
3. 疼痛管理- 采用药物治疗和非药物治疗控制患者的疼痛；- 如需镇痛剂，应根据患者的年龄和肾功能确定剂量。
4. 并发症的预防和处理- 注意预防并发症的发生，如心力衰竭、心律失常等；- 如出现并发症，应及时处理，减少患者病情的进展。
5. 康复和出院指导- 在患者康复阶段，提供相应的康复措施和指导；- 出院时，向患者提供相关注意事项和日常生活指导。
结论冠心病临床路径的制定和执行可以为冠心病患者提供规范的治疗流程和个性化的医疗服务。
它不仅可以提高患者的治疗效果，减少并发症和死亡率，还可以优化医疗资源的配置，减少医疗费用的支出。
冠心病临床路径的实施需要医务人员的共同努力和持续的改进，以达到最佳的治疗效果和患者满意度。
无症状心肌缺血临床路径
无症状心肌缺血临床路径（2017年县医院适用版）一、无症状心肌缺血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）及《内科学》（第8版，人民卫生出版社，2013年）相关章节。
无症状性心肌缺血的诊断是依据有心肌梗死病史、血运重建病史和（或）心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。
诊断要点包括：1、高危人群。
伴有1个或1个以上冠心病危险因素2、具有以下心肌缺血的客观证据（1）动态心电图（2）运动试验（3）核素运动心肌灌注显像（4）冠状动脉造影术：可确诊并确定血管病变部位及狭窄程度。
临床类型：Ⅰ型：完全无症状的心肌缺血。
Ⅱ型：心肌梗死后的无痛性心肌缺血。
Ⅲ型：心绞痛患者伴无痛性心肌缺血发作。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合无症状性心肌缺血（ICD-10：I25.6）。
2.除外症状性心肌缺血如心绞痛、心肌梗死以及其他可引起心电图ST段和T波改变的疾病如心脏神经官能症、心肌炎、心肌病等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5-8天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）冠状动脉CTA；（2）运动试验；（3）核素运动心肌显像；（4）冠状动脉造影术。
（六）治疗方案的选择。
1.控制冠心病危险因素2.药物治疗：参照慢性稳定型和不稳定型心绞痛3.冠状动脉血运重建治疗：适用于药物治疗后有频繁、持续性无症状性心肌缺血发作者。
缺血性心肌病临床路径
缺血性心肌病临床路径（一）适用对象。
第一诊断为缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的严重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障碍及冬眠心肌所致的心力衰竭，广泛心肌纤维化，多次心肌梗死单独或联合产生的症状），不包括孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
（二）诊断依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社）《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）相关章节。
1.临床症状:心绞痛，劳累性呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等急性左心衰竭的症状。
晚期可有外周水肿和腹胀等症状。
2.体征：查体可见颈静脉充盈，肺部啰音，心界扩大，外周水肿，多可闻及收缩期杂音、奔马律。
3.辅助检查：ECG：可见窦性心动过速，室早、房颤，同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的异常Q波。
X线：左室或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡性肺水肿或胸膜渗出。
超声心动图检查：可见心脏扩大，左室舒张末径增大，节段性室壁运动异常。
还可见右室增大和心包积液。
放射性核素检查：可见心脏扩大，室壁运动障碍及射血分数的下降。
可检测到存活的冬眠心肌。
心导管检查：冠脉造影可见冠脉多支血管弥漫性病变（几乎100%累及前降支），左心室造影可见左心室增大，左室舒张末期压力增加，射血分数下降及二尖瓣反流等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为由冠心病引起的严重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为7～14天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体、脑钠肽。
慢性肺源性心脏病和慢性缺血性心脏病临床路径(县医院适用版)
估测肺动脉压力水平。了解左右室大小、右室肥厚、室间隔 矛盾运动和肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全。
6.肺功能测定和动脉血气分析：了解是否存在肺通气功 能障碍及弥散功能障碍，有助于鉴别呼吸系统疾病所致的肺 动脉高压。
7.核素肺通气/灌注扫描:主要用于判断是否存在肺栓塞 或慢性栓塞性肺动脉高压。
8.肺动脉增强 CT：了解肺血管形态、结构以及血流灌注 等情况，有助于明确肺栓塞、肺血管炎、肺血管畸形及肿瘤 等。
□口服或静脉利尿剂
重
□口服螺内酯
□口服地高辛（无禁忌证者）
□口服补钾药（必要时） □口服补钾药（必要时）
□口服螺内酯
□口服螺内酯
□临床中高度怀疑肺栓塞的病人即刻静脉使用 □口服地高辛（无禁忌证 □口服地高辛（无禁忌
点
肝素或者低分子肝素替代。
者）
证者）
□如果血流动力学不稳定，静脉应用多巴酚丁 □ 医
胺，多巴胺或去甲肾上腺素，使血流动力学稳定。 临时医嘱：
慢性肺源性心脏病临床路径
（县医院适用版） 一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
适用慢性肺源性心脏病（I27.902）；其中病因为肺血管 疾病所致慢性肺源性心脏病。 （二）诊断依据。
依据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学 会编著，人民卫生出版社，2009 年），《右心衰竭诊断和治疗 中国专家共识》（中华心血管病杂志，2012，40；449-461.） 和 2015 ESC/ERS 肺动脉高压诊断治疗指南。
□ 临时医嘱：
临时医嘱：
□完成常规化验检查
□复查电解质、血气等
嘱
□开常规化验单：血常规、尿常规、便常规+潜 □复查电解质、血气等（酌 □用药调整
医院急诊科缺血中风病(脑梗死)急性期中医临床路径
缺血中风病（脑梗死）急性期中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周至6个月。
（3）后遗症期：发病6个月以上。
3．病类诊断（1）中经络：中风病无意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：（1）中脏腑①痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
②痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
③元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
（2）中经络①风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
②风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
③痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
④阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
⑤气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
缺血性心肌病的诊断及治疗策略
冠状动脉造影与CTA
冠状动脉造影是诊断缺血性心 肌病的金标准，能够清晰显示 冠状动脉狭窄程度和部位。
CTA（计算机断层扫描血管造 影）是一种无创性检查方法， 可以评估冠状动脉狭窄程度和 斑块性质。
冠状动脉造影与CTA对于制定 缺血性心肌病的治疗策略具有 重要指导意义。
03
缺血性心肌病的治疗 策略
药物治疗
抗血小板药物
01
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成，降低心血管事
件风险。
降脂药物
02
如他汀类药物，通过降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块形
成，改善心肌供血。
β受体拮抗剂和ACE抑制剂
03
有助于降低心肌耗氧量，改善心肌重构，缓解心绞痛症状。
血运重建治疗
冠状动脉介入治疗
通过植入支架或球囊扩张等手段，恢 复冠状动脉血流，改善心肌缺血。
病因与病理生理
病因
主要病因是冠状动脉粥样硬化的形成，导致冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺 血、缺氧。其他病因包括高血压、糖尿病、高血脂等。
病理生理
心肌缺血导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，心脏扩大，心功能减退等病 理生理改变。
临床表现与诊断标准
临床表现
常见症状包括心绞痛、胸闷、气短、乏力等，严重时可出现心力衰竭、心律失常 等。
诊断标准
根据患者病史、体格检查、心电图、超声心动图、冠状动脉造影等检查结果综合 判断，确诊需要病理组织学证据。
02
缺血性心肌病的诊断 技术
心电图检查
01
心电图是诊断缺血性心肌病的基 本手段，可以检测出心肌缺血、 梗死等异常表现。
02
心电图检查对于胸痛、胸闷等症 状的鉴别诊断具有重要意义，有 助于早期发现心肌缺血。
缺血性心肌病临床路径表单
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□重症监护
□一级护理
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧（必要时）
□床旁活动
□记录24小时出入量、体重
□抗血小板药物
□利尿、扩管、强心药物（无禁忌症）
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□评估心肌存活
□心功能再评价
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□是否血运重建治疗评估，包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院：
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□特级护理
□观察病情变化
□控制出入量宣教
□重症冠心病护理常规
□特级护理
□防止皮肤压疮护理
□心理生活护理辅导
变异
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4～6天
住院第7～9天
（普通病房第4～6天）
住院第8～10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□血管活性药物
急性冠状动脉综合征临床路径
急性冠状动脉综合征临床路径简介急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是冠状动脉狭窄或闭塞导致冠心病心肌缺血、心肌梗死或不稳定性心绞痛的临床综合征。
临床路径是指为指导和规范临床工作，统筹应用现代医学、护理学和管理学知识，在合理利用现有资源的基础上，提高患者诊治水平和医生护士工作效率的一种常规工作方式。
急性冠状动脉综合征临床路径的目的- 提高急性冠状动脉综合征患者的整体诊疗质量和临床效果。
- 优化资源配置，提高医疗资源的利用效率。
- 加强患者的自我管理和教育，提高患者的生活质量。
急性冠状动脉综合征临床路径的内容1. 早期诊断和治疗：包括临床表现评估、心电图检查、心肌标志物检测，及时应用抗血小板药物和抗凝药物等策略。
2. 介入治疗：根据患者的病情评估，选择介入性治疗的方式，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
3. 运动康复：根据患者的身体状况，制定适宜的运动康复方案，帮助患者恢复体能和提高心脏功能。
4. 药物治疗：根据患者的病情和患者个体差异，合理应用抗血小板药物、血管扩张剂、β受体阻滞剂等药物治疗。
5. 患者教育和管理：通过为患者提供相关的教育和管理，提高患者的自我管理能力，减少再发风险。
急性冠状动脉综合征临床路径的实施过程1. 准备阶段：组建相关的多学科团队，明确临床路径的实施目标和指标。
2. 制定临床路径：根据相关的指南和研究结果，制定适合本医疗机构的急性冠状动脉综合征临床路径。
3. 培训和推广：对医务人员进行培训，提高他们对临床路径的理解和认同，推广全院范围内的实施。
4. 实施和管理：在实施过程中，监测和评估临床路径的执行情况和效果，及时进行调整和改进。
5. 评估和总结：定期评估临床路径的效果，总结经验和不足，为下一次实施做好准备。
急性冠状动脉综合征临床路径的优势- 提高了患者的整体诊疗质量和临床效果。
- 优化了医疗资源的配置和利用效率。
冠心病临床路径
冠心病临床路径冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种常见的心血管疾病，由于冠状动脉血流不足引起心肌缺血、缺氧而导致的心绞痛、心肌梗死等病症。
早期诊断和治疗冠心病对患者的生命质量和长寿至关重要。
为了提高冠心病的诊断效率和治疗质量，临床路径管理逐渐被引入冠心病的治疗过程。
临床路径管理是一种在整个医疗过程中制定、实施和评价一系列标准化操作流程的管理模式。
通过明确患者不同阶段的临床路径，规定各个环节的必要操作和时间节点，以实现资源的合理分配、工作流程的优化和患者照护的质量提升。
下面将从冠心病的早期诊断、治疗和康复三个方面来探讨冠心病临床路径的应用。
一、冠心病早期诊断冠心病的早期诊断对于患者的治疗和预后非常关键。
在临床路径管理中，冠心病的早期诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的病史，包括家族史、既往病史、临床症状等，了解患者的病情发展过程和症状特点，帮助医生做出初步判断。
2. 体格检查：通过仔细观察患者的一般状况、心肺听诊、血压测量、心电图等手段，评估患者的体征指标，发现可能存在的异常迹象，为后续的检查和诊断提供依据。
3. 实验室检查：包括血常规、血生化、心肌酶谱等检查项目，用于评估患者的生化指标，检测心肌损伤的程度，排除其他疾病的可能性。
4. 影像学检查：如心电图、超声心动图、冠状动脉造影等，可以直观地显示心脏结构、功能和血管病变的情况，为诊断提供可靠的依据。
二、冠心病治疗冠心病的治疗目标是缓解症状、改善生活质量，并减少心血管事件的发生。
根据患者的具体情况和临床路径管理的要求，冠心病的治疗主要包括以下几个方面：1. 药物治疗：通过使用抗血小板药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类药物等，控制血压、降低血脂、扩张冠状动脉等手段，减少心肌缺血和心肌梗死的风险。
2. 介入治疗：包括冠状动脉扩张术（PTCA）、冠状动脉支架植入术（PCI）等，通过对冠状动脉狭窄部位的扩张和支架植入，恢复冠状动脉的通畅性，改善心肌供血。
心内科6种疾病临床路径指南
心内科6种疾病临床路径指南心内科是研究心血管系统疾病的临床学科。
心内科6种疾病临床路径指南是指针对心内科常见疾病制定的临床诊疗方案，以提高疾病的诊断和治疗水平，减少不必要的医疗资源消耗，并促进医疗质量的提高。
本文将重点介绍心内科6种疾病临床路径指南的主要内容和意义。
1.心绞痛心绞痛是由冠状动脉供血不足引起的一种心脏疾病。
心绞痛的临床路径指南包括疾病的临床表现、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心绞痛的识别和治疗，减少心绞痛发作的频率和强度，改善患者的生活质量。
2.心肌梗死心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌供血中断引起的严重心脏疾病。
心肌梗死的临床路径指南包括心肌梗死的诊断标准、紧急处理、药物治疗、早期康复和长期管理等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高心肌梗死的诊断准确性和治疗及管理水平，降低心肌梗死的死亡率和并发症发生率。
3.心力衰竭心力衰竭是心脏功能不全导致机体尚未被充分满足的需求引起的一种临床综合征。
心力衰竭的临床路径指南包括心衰的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范心力衰竭的诊断和治疗过程，提高患者的预后，减少心力衰竭的住院次数。
4.心律失常心律失常是心脏电传导系统出现异常引起的心脏节律紊乱的疾病。
心律失常的临床路径指南包括心律失常的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心律失常的识别和治疗，降低心律失常的风险，改善患者的生活质量。
5.心包炎心包炎是心包膜炎症引起的一种心脏疾病。
心包炎的临床路径指南包括心包炎的分类、诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以提高对心包炎的诊断和治疗，减少心包炎的并发症发生率，改善患者的预后。
6.高血压高血压是血压持续升高引起的一种心血管疾病。
高血压的临床路径指南包括高血压的诊断标准、治疗原则和药物应用等内容。
通过制定临床路径指南，可以规范高血压的诊断和治疗过程，降低心脑血管事件的发生率，控制血压，保护靶器官。
冠心病诊断治疗临床路径
冠心病临床诊疗常规一、入院常规检查A、化验1、五分类血常规组合2、尿常规3、大便常规+OB4、血离子5、生化全项6、凝血两项7、乙肝五项8、抗一HCV9、TPHA,抗一HIV10、动脉血气分析+代谢（非吸氧状态），非吸氧动脉POz低于70π≡Hg者，复查低流量鼻导管吸氧血气。
11、BNP12、心梗两项（TNEMYO）13、肺功能（1秒率低于70%者行支气管舒张试验）B、检查1、心电图（ECG）：入院当天18导心电图，以后酌情。
2、心脏三位相3、超声心动图（UCG）4、颈动脉及下肢血管彩超5、腹部彩超C、特殊检查1、即往明确脑卒中病史者，需要获取半年以内的颅脑CT资料2、糖尿病患者需要检测空腹和三餐后2小时血糖，入院常规检查糖化血红蛋白。
3、高血压患者至少每日一次血压结果。
4、肾功能不全者行内生肌酊清除率测定为围术期用药调整提供依据。
二、入院常规治疗A、硝酸酯类药物1、首选长效口服制剂2、必要时联合应用短效口服制剂或静脉制剂（条件医嘱：SBP<90π≡Hg,停用一次并通知医生）B、B一受体阻滞剂（条件医嘱：HRV60次/分，SBPV90mmHg停服一次并通知医生）1、首选入院前原制剂，原剂量2、入院前未服用者，根据心率、心功能等情况酌情使用C、抗凝药物1、停用全部口服抗血小板药物2、需要抗凝者首选低分子肝素3、需要抗凝的情况：⑴支架植入术后服用抗凝药物者⑵近期心绞痛发作频繁者⑶重要冠脉血管近段狭窄>90%者D、吸氧治疗E、通便F、禁烟G、未开通梗塞相关血管的急性心肌梗塞1周以内患者，限制活动，卧床休息。
H、控制高血压：一般情况140∕90mπιHg以下I、控制糖尿病患者血糖1、首选原治疗方案2、血糖控制标准：空腹V8mmol∕L,餐后2小时VIOnimo1/L3、原方案不满意者，调整胰岛素治疗J、利尿治疗1、适用人群：⑴临床心功能评价II级（NYHA）以下⑵EFV35%⑶有明确水肿的患者2原则：利尿，补钾同时进行，同时监测尿量，必要时监测出入量K、降脂治疗1、治疗标准：低密度脂蛋白(LDL-C)<100(2.6)mg∕dl(mmol∕L)总胆固醇(CHO)≤200mg∕dl(5.2mmol∕L)高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)⅛40mg∕dl(1.lmmol/L)甘油三脂(TG)≤150mg∕dl(1.7mmol∕L)2、药物选择：降低胆固醇：首选他汀类药物升高HDL-C：首选烟酸，然后还是贝特类、他汀类降低TG：首选贝特类药物L、术前胸痛发作的处理流程1 .静卧、吸氧2 .症状判断3 .生命体征(HR、BP)测量4 .硝酸甘油0.5mg∕次含服，每3-5分钟重复一次并监测一次生命体征5 .超过患者常用剂量症状仍不能缓解，急查标准导联心电图，静脉应用硝酸甘油，同时含服消心痛5mg∕次，进行持续心电和无创血压检测6 .SBP>90mmH g,硝酸甘油加量或/和重复含服硝酸甘油或消心痛7 .胸痛30分钟不缓解，给予吗啡5Tomg皮下注射，抽血检测心肌酶，重复标准导联心电图8 .治疗和监测期间出现血压下降趋势，或心律失常，或经上述积极处理胸痛仍不减轻，或心电图提示急性心肌梗塞情况，开放第二条静脉通路，通知患者主管医生9 .病重通知10 .没有冠脉造影的患者准备急诊造影11 .已具备造影结果的患者，根据病情变化，做好急诊手术或应用IABP的准备三、手术医嘱A、平诊手术1 .定于（时间）在全麻（体外循环方式）下行冠脉搭桥手术2 .备皮3 .配悬红4个单位，血浆800ml（备用）；血小板1个治疗量（手术前口服抗血小板药物停用不足5天者）（必用）4 .抽血样5 .围术期预防性应用抗生素根据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发2008-48号）》，具体详见科室文件。
慢性缺血性心脏病临床路径表单
□冠心病护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□β-受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI或ARB治疗（酌情）
□口服硝酸酯类药物（酌情）
□阿司匹林+氯吡格雷联用
□调脂治疗：他汀类药物
□钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱：
□拟明日行冠脉造影＋支架置入术
□术前镇静（必要时）
□足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
□治疗效果、预后评估
□完成上级医师查房记录
□严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症
□观察穿刺部位情况
□康复及宣教
□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录
□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
长期医嘱：
□PCI术后护理常规
□二级护理
□低盐低脂饮食
□药物治疗同前
□PCI术后常规治疗
出院医嘱：
□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书
□检查抗血小板药物剂量
□PCI术前准备，术前医嘱
□术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术
重
临床路径的概念及临床应用
张继红主任谈临床路径临床路径的概念及临床应用一、临床路径的概念临床路径（Clinical Pathway)是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。
另外，Spath（1994）定义是:CP是医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法。
CP横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。
（护士单独搞临床路径或大夫单独搞临床路径都不行，必须是医护及辅助人员共同来搞）二、CP的国际背景与起源路径的概念起源于20世纪70年代的建筑与工程工业（如人造卫星、火箭的发射）。
80年代初，美国政府为了缩减医疗费用、提供高效率的优质服务,考虑在医院开展路径管理。
1985年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径（clinical pathway）。
三、CP的现状在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间,由于实行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。
二十世纪九十年代以来,在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加。
然而在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。
台湾在几年前推行了健康保险制度，住院费用是案例计酬,医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少资源的浪费，维持优秀的照顾品质。
因此临床路径模式在台湾已开展起来，有3-4的时间了;日本已经开展了2—3年，新加坡也开使运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。
四、CP的内容临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和不同的专业人员而有不同的服务项目内容.但一般应包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
ST段改变机制、心肌缺血「基础心电图连载12」
ST段改变机制、⼼肌缺⾎「基础⼼电图连载12」1ST段改变机制实际上，与⼼内膜下⼼肌缺⾎相关的 ST 段下移是因基线⽔平的 TP 段抬⾼所致，后者通常是在基线或等电位线。
正常情况下，此段应为零电位，因为它代表并⽆电流活动的 QRS 波群之间的⼀段时间间隔。
⼼内膜下缺⾎时，细胞膜的完整性受到破坏以及细胞内钾离⼦顺着其浓度梯度流漏⾄细胞外。
结果导致⼼肌细胞的静息膜电位负值变⼩，甚⾄变正。
⽽其他部位⼼肌细胞仍保持正常，即静息膜电位⽔平仍为 -90mV。
由于电流是从阳极流向阴极，因此这⼀缺⾎区域就产⽣了⼀个从该区域朝向覆盖其上⼼外膜⼼肌扩布的电流。
其净效应是正电流朝向正对其上的记录电极，后者将出现基线即 TP 段的抬⾼。
当 QRS 波除极时，整个⼼肌均开始除极，因此 ST 段也将处于零电位或零电压⽔平。
与抬⾼的TP 段相⽐，因⽽就表现为 ST 段的下移。
当出现透壁性⼼肌缺⾎时，如并发 Q 波性⼼肌梗死，同样⼼肌细胞膜完整性的破坏以及细胞内钾离⼦沿着其浓度梯度流漏⾄细胞外。
结果导致受损组织的细胞静息膜电位负值变⼩，甚⾄变正。
相邻的正常⼼肌细胞其静息膜电位⽔平仍为正常的 -90mV。
由于电流是从阳极流向阴极，故这⼀缺⾎区就产⽣了⼀个从该处朝向覆盖正常⼼肌扩布的电流。
因此，该电流朝向背离其上的记录电极。
这种情况下，在受损⼼肌细胞其上的记录导联，其基线电压以及TP 段将变得更负（即将出现 TP 段的下移）。
当 QRS 波除极时，整个⼼肌均开始除极，因此 ST 段也将处于零电位或零电压⽔平。
与下移的 TP 段相⽐，因⽽就表现为 ST 段的抬⾼。
2⼼肌缺⾎⼼肌缺⾎（不管其病因）是通过存在 J 点和 ST 段下移⽽诊断，后者反映了⼼内膜下⼼肌缺⾎。
由于⼼肌的⾎液供应是从⼼外膜到⼼内膜，故⼼内膜下⼼肌是接受⾎液供应最晚的部分。
其结果导致当⼼肌需氧增加或氧供减少时，这部分⼼肌最早开始出现缺⾎。
ST 段是与⼼电图的基线或 0 电位（例如 TP段）相⽐较。
前循环缺血临床路径
前循环缺血临床路径背景前循环缺血是指心血管系统在外周循环中供血不足或中断的病理现象。
它可能由多种因素引起，如动脉粥样硬化、血栓形成或血管狭窄等。
前循环缺血对患者的生活质量和健康状况有着显著的影响，需要及时诊断和治疗。
目的本文档旨在提供一个前循环缺血的临床路径，以指导医生在对患者进行评估、诊断和治疗时的决策和操作。
临床路径步骤1. 评估和初步诊断- 对患者的症状进行详细询问和记录，如胸痛、呼吸困难等。
- 进行身体检查，包括血压测量、心肺听诊等。
- 根据初步评估结果，判断是否存在前循环缺血的可能性。
2. 疾病确认与分型- 进一步进行必要的检查，如心电图、心脏超声等，以确认诊断。
- 根据病情的严重程度和缺血范围，对前循环缺血进行分型，如稳定型和不稳定型。
3. 治疗方案确定- 根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。
- 对于稳定型前循环缺血，可以考虑药物治疗和生活方式改变。
- 对于不稳定型前循环缺血，可能需要介入性治疗，如血管成形术或搭桥手术。
4. 随访和监测- 对患者进行定期随访，评估疗效和观察病情变化。
- 监测相关指标，如心电图、血压、血脂等，以及不良反应的发生。
5. 教育和康复- 向患者提供相关的教育和指导，包括药物使用方法、生活方式调整等。
- 鼓励患者参加康复训练，提高身体功能和生活质量。
总结前循环缺血是一种常见且严重的心血管疾病，及时的诊断和治疗对于患者的预后至关重要。
临床路径的制定有助于规范化医疗流程、提高诊疗效率和质量。
然而，每位患者的病情都有所不同，医生在制定具体的治疗方案时，应根据个体情况进行综合考虑。
参考资料：1. XXXX2. XXXX。
《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》心血管内科疾病系列（一）：缺血性心脏病
《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》心血管内科疾病系列（一）：缺血性心脏病主编：刘爱民以下内容参考刘爱民教授主编的《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》。
缺血性心脏病缺血性心脏病是由冠状动脉循环改变导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
冠心病就是最常见的一种缺血性心脏病，包括冠状动脉梗阻或狭窄、左心室室壁瘤、心肌栓塞后心室间隔缺损等心脏病。
ICD-10编码（I20-I25）：案例一：案例描述患者因发作性胸痛3天入院，5年前于外院行冠心病二级预防药物治疗。
心电图示V1-V3导联r波递增不良，V2、V3T波双向、倒置，心肌酶较高。
充分告知家属病情后，家属选择出院去专科医院治疗。
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高性心肌梗死；killip Ⅲ级。
问题编码疾病分类诊断及编码：冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.1；急性非ST段抬高型心肌梗死 I21.4；killip Ⅲ级 I50.9。
案例分析如果出现的临床症状或疾病不是疾病的常见表现，而是疾病发展的某个阶段或严重并发症时，应选择后者为主要诊断。
当存在I20-I25缺血性心脏病中的任何情况时，I25.1动脉硬化性心脏病省略编码。
上述案例中，该冠状动脉疾病患者存在特异性临床表现：急性非ST段抬高型心肌梗死，因此应以I21.4急性非ST段抬高型心肌梗死为主要诊断，省略I25.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病。
修正编码疾病分类诊断及编码：急性非ST段抬高型心肌梗死 I21.4；killip Ⅲ级 I50.9。
案例二：案例描述患者以急性广泛前壁性心肌梗死入院，当晚病情加重，经心肺复苏无效后宣布死亡。
临床诊断：心脏破裂；急性广泛前壁性心肌梗死。
问题编码疾病分类诊断及编码：心壁破裂 I23.3；急性广泛前壁性心肌梗死 I21.0。
案例分析“I23 急性心肌梗死后的某些近期并发症”的不包括指明，与急性心肌梗死同时发生时，应编码I21-I22。
上述案例中，虽然I23.3心壁破裂是较心肌梗死更严重的并发症，但I23是为了说明I21-I22所伴随的情况，可作补充编码。
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缺血性心肌病临床路径
一、缺血性心肌病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501），由冠心病引起的严重心肌功能失常的心肌病（由缺血性功能障碍及冬眠心肌所致的心力衰竭，广泛心肌纤维化，多次心肌梗死单独或联合产生的症状），不包括孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失
常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
（二）诊断依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社）《Bround心脏病学》（陈灏珠译第十版）相关章节。
1临床症状:心绞痛，劳累性呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等急性左心衰竭的症状。
晚期可有外周水肿和腹胀等症状。
2体征：查体可见颈静脉充盈，肺部啰音，心界扩大，外周水肿，多可闻及收缩期杂音、奔马律。
3辅助检查：
ECG：可见窦性心动过速，室早、房颤，同时常有ST-T 异常和陈旧性心肌梗死的异常Q波，。
X线：左室或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡性肺
水肿或胸膜渗出。
超声心动图检查：可见心脏扩大，左室舒张末径增大，节段性室壁运动异常。
还可见右室增大和心包积液。
放射性核素检查：可见心脏扩大，室壁运动障碍及射血分数的下降。
可检测到存活的冬眠心肌。
心导管检查：冠脉造影可见冠脉多支血管弥漫性病变（几乎100%累及前降支），左心室造影可见左心室增大，左室舒张末期压力增加，射血分数下降及二尖瓣反流等。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断为由冠心病引起的严重心肌功能失常的缺血性心肌病患者（ICD-10：I25.501）。
2.除外孤立的室壁瘤和与冠状动脉病变有关的其它结构异常或并发症如乳头肌功能失常（二尖瓣关闭不全），室间隔穿孔和心律失常等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为7～14天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
( 1 )血常规、尿常规、便常规+隐血；
（2）血气分析、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、
血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D-二聚体、脑钠肽
（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图、超声心动图。
（4）心肌缺血评估，冬眠心肌的检测。
（5）冠状动脉造影检查。
2.根据患者具体情况可查：
（1）红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）四肢血压ABI测定；
（六）选择治疗方案的依据。
根据《冠心病》（陈在嘉高润霖编著，人民卫生出版社），《Bround 心脏病学》（陈灏珠译第十版）、《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》相关章节。
一般治疗：吸氧，监测，心电图检查，血氧饱和度监测，出入量管理，限水1.5-2L/日，限钠<2g/日。
药物治疗：
1.利尿药物：对于水钠潴留患者、尤其是急性心力衰竭的患者早期应用利尿剂可控制肺淤血和外周水肿，明显改善症状。
2.洋地黄类药物：对于改善心功能有益，尤其是对尚有心肌储备能力的心肌作用更为明显，而且对于控制患者的室上性心律失常（包括房颤等）也有一定的价值。
3.血管扩张剂：可以降低心脏的前负荷，减轻肺淤血的症状，降低心脏后负荷增加心排出量。
虽然从长期看对提高存活率和预后影响不显著，但对于缺血性心肌病急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重的患者，临床应用后可明显改善症状。
4.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24h内常规口服。
（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油及静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙离子拮抗剂
5.抗凝药物：抗凝治疗对于防止血栓栓塞有效，除非有禁忌，一般可考虑给予抗凝剂。
5.抗心律失常药物：有心律失常时应用，使用时应充分考虑它们的负性肌力作用对缺血性心肌病心力衰竭的影响，以及抗心律失常药物的致心律失常作用。
室性和室上性心律失常十分常见，胺碘酮对室性心律失常等的治疗效果较好，负性肌力作用小。
6.调脂药物：早期应用他汀类药物
7.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可皮下或静脉注射吗啡。
8.对于拟行介入治疗的患者抗血小板药物常规联用阿司
匹林+氯吡格雷。
9．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证，应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
10.合并明确感染的患者，抗菌素的应用按照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004)285号文件结合临床微生物培养结果选择用药。
11.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
血运重建治疗：
1.对于有存活心肌、冬眠心肌的患者在强化药物治疗的基础上，可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）改善心肌血供，进行血运重建。
2.对于有心肌收缩储备，有冬眠心肌、有大量顿抑心肌患者，心功能中度受损行外科冠状动脉旁路移植手术治疗后冠脉血流有所恢复，冬眠、顿抑心肌“苏醒”，心功能获得改善。
3.近年来，对于心脏扩大、收缩无力、且无存活心肌的患者年龄在65岁以下，可以考虑心脏移植。
（七）出院标准。
1.生命体征平稳，血流动力学稳定。
2.心力衰竭的症状得到明显的改善和有效的控制，BNP
水平较入院下降>50%。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的合并症。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，合并多器官衰竭。
2.出现严重合并症或并发症。
二、缺血性心肌病临床路径表单
适用对象：第一诊断为缺血性心肌病（ICD-10：I25.501）；患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。