临床思维方法

临床诊断思维的基本原则
实事求是原则 “一元论”原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病原则 先考虑可治性疾病原则 简化思维程序原则
临床思维的误区
—常见误诊、漏诊的原因
病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态， 以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能 资料失实，分析取舍不当，可致误诊、漏诊。
— 美国塔夫特大学医学院新医师誓言
— 对疑难问题、新问题在实践中检验、补充。 — 善于发现问题，锲而不舍，不得解答不罢休。
胆大心细、沉着机敏 计划、条理性工作 总结提高、不断创新
临床思维方法
定义：
指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理 等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、 做出决策的一种逻辑方法。
构成要素：临床实践与科学思维
警示：
任何现代仪器或技术检测设备都是临床医师器官的延伸， 都是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。
每项技术检测要标出正常值或参考值 正确对待正常值或参考值 正确对待诊断技术、检测结果
临床经验是基础
临床经验是在临床过程中，通过直接 接触 患者获得对疾病表面现象的初步认识，其本 质和内容都是客观的。
临床医生应具有的素质
奉献精神
“神农尝百草，一日遇七十毒”
责任心 同情心与微笑服务
— 处处为病人着想，对病人有耐心、诚心、爱心。 — 加强语言服务的技巧和艺术，建立良好医患关系。
（注意语言分寸及正确语言表达）
临床医生应具有的素质
虚心
— 自我批评的精神。 — 加强医生之间、医护之间的工作配合及协调。
观察不细致或检验结果误差，临床观察和检查中遗漏 关键征象，不加分析地依赖检验结果或对检验结果解 释错误，而得出错误结论。
临床思维的误区
—常见பைடு நூலகம்诊、漏诊的原因
先入为主、主观臆断、妨碍全面、客观搜集、分析资 料。某些个案的经验或错误的印象占据了思维的主导 地位，使判断偏离疾病的本质。
医学知识匮乏，缺乏临床经验，尤其在一些病因复杂、 临床罕见疾病误诊率高。
出的可能性诊断 实然性判断是指有确定内容和充分根据的判断，
即“确诊” 实然性判断其中也包含概然性判断，许多疾病诊
断过程，往往是由概然性判断向实然性判断的进 展，二者都是临床思维的特征。
诊断技术是手段
弊端：
过分迷信和依赖仪器与技术设备，忽视床旁细致观察， 轻视临床经验与诊断思维，使医患关系冷漠疏远，医疗过程 机械化、遥控化
实事求是
— 病史体检的真实、准确性。 — 知之为知之，不知为不知。
临床医生应具有的素质
良好的基本训练
— “三基”（基本理论、基本操作、基本技能） “三严”（严肃的态度、严格的要求、严谨的作风）
— 深入实际，亲自接触和观察病人，避免单凭化验、 影象等结果草草下结论。
临床医生应具有的素质
优质服务，提倡五勤 “ 脑、口、眼、手、腿 ”
临床诊断思维
读书三年觉天下无病不可看 行医三年觉天下无病可看
认识客体的复杂性
— 人既有社会属性又有自然属性的复杂有机体 — 人是具有思维和行为的社会人，是主观能动的，可为
诊断带来正副两方面效应
诊断中经验思维的应用
临床诊断思维
概然性判断与实然性判断 概然性判断是医生根据临床表现和辅助检查所做
医生的基础、专业及相关知识掌握是否扎实 医生的智力本质 医生临床实践的时间长短 医院的医疗资料与管理水平
我宣誓，我将尽我最大的业务能力和判断能力执行以下誓约：
我将尊重前人努力创造的科研成果，并乐于后来者分享上述知识以及 我个人的研究成果。我将从病人的利益出发，采用一切必要的措施进行治 疗，避免治疗过度。我将牢记医学和科学均包括技艺，对病人的热情、同 情及理解有时比外科刀及内科药物作用更大。我将勇于承认自己知识有限， 不怕说“我不知道”，为治愈病人而需要他人的技能时，我将请我的同道 会诊。我将恪守病人的秘密。在生与死的问题上我将特别谨慎，如能救治 一条生命将使我最为宽慰，但我也知道我有能力送掉一条生命。我将牢记 我治的不是病历，不是一个病而是一个患病的人，他的病可能影响他的收 入及生活。如果我要更好地为病人服务，这些问题当属于我的责任。我将 尽我的能力预防疾病，因为预防胜于治疗。我将牢记我是社会的一个成员， 我对所有身心健康的以及患有病症的人，均负有特殊义务。如果我不触犯 这一誓言，愿我能享受生活与医术，在世时受人尊重，去世后受人怀念。 愿我的行动能符合这一职业的最高准则，愿我能不断体验治愈患者的愉快。
— 思维惰性及仿效、从众
坚持辨证观点
实践第一观点 全面整体观点 动态发展观点 一分为二观点
本质与现象 共性与个性 必然与偶然
培养良好的诊断能力
诊断能力是指医生根据患者的临床表现、 体征、辅助检查结果及问诊所得到的病情 资料，判断疾病的性质、部位及轻重缓急 和预后的能力。
取决因素：
理解疾病的内涵 识别疾病假象 提供思维方向 简化逻辑思维
弊端：
以偏概全 经验的习惯性 时间的局限性
诊断思维是前提
误区：
— 思维倒转：单凭特殊性判断技术检测结果，定出 诊断，然后再逆行推理，将各种临床资料纳入此结论的 框架中。
— 思维简化：凭空提出无数假设，毫无主见，模棱 两可，单靠诊断技术检测结果得出结论，是不少医生的 通病。
临床思维方法
遵循一定程序，概括以下10步：
— 从解剖的观点，有可结构异常？ — 从生理的观点，有何功能改变？ — 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 — 考虑几个可能的致病原因。 — 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 — 提出1-2个特殊的假设。 — 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 — 寻找特殊的症状体征组合进行鉴别诊断。 — 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 — 提出进一步检查及处理措施。