烧伤-护理查房

液体疗法注意事项
• 烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I度烧伤不计入内。 • 胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面 积深度烧伤以1:1为佳。若在伤后第一个24小时中只输给 电解质溶液，在伤后第二个24小时开始时必须给予胶体， 胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分 丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。 • 胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。
处理原则
1.现场急救
2.抗休克
3.处理创面
4.防止感染
（一） 现场急救
迅速脱离热源： 脱去燃烧的衣服(或被热液浸渍的衣服)， 就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内。 保护受伤部位：烧伤创面无需特殊处理，忌涂有颜色药 物，如甲紫(龙胆紫)、红汞等，以免影响对烧伤深度的观察。 维护呼吸道通畅。
九 分 法
头颈
双上肢
9×2
躯干
9×3
成年 女性 的臀 部和 双足 各占 6%
双下肢
9×5＋1
手掌法
以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于 自己体表面积的1％。
小儿面积估计：
头大下肢小，并随着年龄增大而改变，
可按下列简化公式计算： 头面颈部面积％＝9＋(12－年龄) 臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄) 其他部位所占比率与成人相同。
可分为两个时期： ①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟 色胺、激肽及前列腺素有关.在微静脉内皮细胞连接 处出现裂隙，使血管内液漏出。40～60分钟后消失。 ②延迟时相：烧伤1～2小时以后出现，持续时间长。 此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管 内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作 用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环 渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了 大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相 当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾 离子呈等渗状态。
• 防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性， 减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液， 迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤 后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但 渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72 小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表 现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床 上称之为水肿回收期。 • 因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。
• 细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓 延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。 严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入， 形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血 症。 • 伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之 休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能 尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发 症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严 重。 • 我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就 有抗感染的含义。
面积估算：
部位 体表面积％ 分部位 9×1 头部 面部 颈部 双手 双前臂 双上臂 躯干前 躯干后 会阴 双足 双小腿 双大腿 双臀部 体表面积(％) 3 3 3 5(2.5×2) 6(3×2) 7(3.5×2) 13 13 1 7 (3.5×2) 13(6.5×2) 21(10.5×2) 5 (2.5×2)
(三)修复期
• • • • • 伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。 浅烧伤多在8～14天自行愈合。 深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合 Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。 明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～ 3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织 液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多， 又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切 除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控 制感染，加速愈合。
吸入性损伤
• 亦称呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤。其原因是致伤因 素不单纯由于热力，还有燃烧时烟雾中的大量的化学物质( 有局部腐蚀和全身中毒作用的如CO中毒、氰化物等等)被 吸入深达肺泡。因此在相对封闭的火灾现场死于吸入性窒 息者多于烧伤，合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的 突出难题。 • 诊断：1.燃烧现场相对密闭；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰， 呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；3.面、颈、口鼻周常有深 度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
• 与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热 力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因致组织缺 氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代 谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和 代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管 舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张 与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血 管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉 挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿， 甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包 括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。
• 深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸 形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还 要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月 以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员 内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康 复期。 • 对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的 措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要 较长的时间，有的还需要作整形手术。
剧痛，感觉过敏，大小不 一的水疱，水疱剥脱可见 均匀发红、潮湿水肿明显
深二度
局部组织坏死， 痛觉迟钝，可有或无水疱， 皮下层渗出明 基底红白相间 显 皮肤坏死，蛋 白凝固，形成 焦痂 皮肤痛觉消失，无弹性， 干燥无水疱，皮革样，蜡 白，焦黄或炭化，局部温 度低，数日后出现树枝状 血管
三度
• Ⅰ°烧伤
分类
（一）按烧伤深度分类
目前通用三度四分法，即I度烧伤，浅Ⅱ度 烧伤，深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤。典型的临床表现 可归纳为一口诀：I度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全 坏掉。
烧伤程度 一度
深度 表皮浅层， 生发层健在， 再生能力强 表皮生发层， 真皮乳头层 真皮有附件 残留 达真皮全层， 有时深达皮 下组织，肌 肉和骨骼
浅Ⅱ°烧伤
• 深Ⅱ°烧伤
（二）按烧伤程度分类
轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤； 中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以 下； 重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％； 或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、 复合伤、中重度吸入性损伤者； 特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有 严重并发症。
尽量减少镇静止痛药物的应用：遇有疼痛敏感的病人可 给哌替啶 (度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射，或 给 苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿1～2mg／kg)。
（二）抗休克
早期补液方案:先胶后晶，先盐后糖，先快后慢，尿畅 补钾 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ。Ⅲ。）每公斤 体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体 （血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广 泛深度烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡 萄糖溶液补充溶液2000ml。 伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的 一半，水分补充仍为2000ml。
• 若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的 胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第 一个 24 小时液体补充不足而致严重休克，在第二个 24小时中液体量需相应增加。 • 液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响 如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿 情况、转运距离和 开始液体复苏的时间等，因此液 体复苏公式计算的预算量作参考。
病理生理
• 烧伤不仅造成局部组织的损伤，还可引起全身反应。全身 反应的轻重随烧伤面积的大小和深度的不同而有很大差异。 烧伤创面的存在和变化(如体液渗出、感染和组织修复等)贯 穿烧伤治疗的全过程。临床上根据烧伤创面引起全身病理 生理变化的阶段性，一般将烧伤病程经过分为三期： – 急性体液渗出期(休克期) – 感染期 – 修复期 • 这是人为的分期，各期有不同的特点，各期之间紧密联系 而有重叠，并非截然分开。分期的目的是为了突出各阶段 临床处理的重点。
烧伤病人的护理查房
学习目标：
掌握烧伤的概念、临床表现及护理要点。 熟悉烧伤治疗要点。
了解烧伤的病理生理。
概述 分类及面积估算 病理生理 处理原则
病例分析
护理诊断与护理措施
健康教育
概述
烧伤是指有热力所成的组织损伤的统称，包 括由火焰热力，光源、化学腐蚀剂、放射线 等因素所造成的损伤。因电化学物质所致的 损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单 纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属 物体所知的组织损伤。 烧伤不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重 的全身性反应，尤其是大面积烧伤，全身反 应甚为剧烈，可出现各系统、器官代谢紊乱， 功能失调，谓之“烧伤病”。
(二)感染期2
• 除了上述起源于创面感染发展成全身性感染—败血症以 外，还存在肠源性烧伤败血症。休克时肠壁缺血缺氧， 肠粘膜出现溃疡，防御屏障严重削弱，肠道细菌又过度 繁殖，细菌对肠粘膜的穿透力增加，细菌移居至肠系膜 淋巴结、肝、肺，播散于全身形成败血症。这与烧伤后 机体防御机能下降及肝脏Kupffer细胞功能显著减退有重 要关系。 • 急性感染在水肿回收期 (伤后3～10天)为高潮，以后发生 率有所下降。但伤后14天左右深度烧伤创面开始“自溶脱 痂”，富于蛋白的溶解组织又是细菌生长的良好条件、 故一直延续至伤后3～4周健康肉芽屏障形成后才逐渐减 少。显然，全身感染的预防和治疗是此期的主要矛盾。
（三）烧伤创面的处理原则
• 浅II度： (1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛； (2)防止和减轻创面感染；
(3)保存残存的上皮组织；
(4)不妨碍创面的愈合过程； (5)创面的处理方法应简易、方便。 • 深II度：尽早削痂植皮。 • III度：尽早切痂植皮。