协和杜斌--血流动力学监测 Focus on PICCO
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功能性血流动力学监测ok(可编辑)
功能性血流动力学监测ok功能性血流动力学监测徐军综述王仲于学忠审校中国协和医科大学中国医学科学院北京协和医院急诊科(100730)血流动力学的监测是急诊危重病人早期判断以及治疗过程中效果观察、治疗方案反馈与调整的重要手段, 合理选择监测指标并正确解读有助于有利于临床判断与治疗, 有利于病人的预后。
常规血流动力学监测其核心内容是组织灌注与氧代谢状况, 但近年来研究发现传统的静态血流动力学监测有很大的局限性, 影响临床判断与治疗, 甚至导致临床决策错误。
而功能性血流动力学监测实现动态功能监测是传统监测的有益补充, 现将其作一简要综述。
常规静态血流动力学监测的局限性常规血流动力学监测包括体循环监测参数: 心率、血压、中心静脉压CVP与心排血量CO和体循环阻力SVR肺动脉楔压PAW等与氧动力学参数：氧输送DO2氧消耗VO2血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度SvO2等。
在循环监测中对于容量状态的判断是监测的重中之重。
从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反应心脏前负荷, 但一直以来实际临床监测中尚无简便易行的容量指标来监测心脏前负荷，主要使用压力指标CVP和PAW间接反应容量。
监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用，但在反应左心前负荷方面仍有较大局限性。
肺动脉漂浮导管测定容量通过--肺小动脉嵌入压幻肺静脉压幻左房压幻左室舒张末压幻左室舒张末容积这一生理假设实现压力监测代来反应容量状态。
但是CVP 和PAW都是通过压力代容积方法来反应心脏前负荷，会受到心室顺应性、血管张力、机械通气等因素的影响, 对于临床准确判断带来困难(1)(2) 。
近年来有些研究显示, 肺动脉漂浮导管会增加病人并发症, 使死亡率升高。
但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明(3)(4)(5), 在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU 住院时间、器官支持治疗时间均无影响。
研究者分析认为: 医务人员对漂浮导管数据的误解、缺乏更全面的知识培训以及对于这类病人过于激进的治疗是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。
PiCCO血流动力学监测
8
经肺热稀释测量：容量参数2
RAEDV
RVEDV
PTV
LAEDV
LVEDV
胸腔总热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa
RAEDV
RVEDV
PTV
LAEDV
LVEDV
肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa 全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV
9
RAEDV RVEDV
心率 病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）
Systole
P(t) ( + C(p) • SVR
dP ) dt dt
压力曲线下面积 动脉顺应性 压力曲线型状
16
脉搏轮廓分析－原理
通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）
升高
正常
PBV
升高
升高
PBV
PVPI =
EVLW
PBV
PVPI =
EVLW
正常
静水压 肺水肿
PBV
14
PVPI =
升高
数
射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关
右心
肺
EVLW
左心
PBV
RAEDV RVEDV EVLW 每搏量（SV） LAEDV
LVEDV
1
&
2
3
GEF =
RVEF = SV
4 x SV GEDV
RVEDV
LVEF =
SV
LVEDV
右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管） 15
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识
2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识杜斌100730 北京，北京协和医学院北京协和医院北京协和医院ICU中华急诊医学杂志，2015,24 （2）背景自2007年欧洲危重病医学会（ESICM首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。
基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。
本文系共识内容的部分摘译。
休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。
推荐意见：循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍一定义休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高一事实陈述休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克一事实陈述休克可由多个过程共同参与一事实陈述休克的诊断普遍性问题急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。
推荐意见：休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。
目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：皮肤（表皮灌注程度）；肾脏（尿量）；脑（意识状态）一事实陈述推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗一推荐等级1级，证据等级低（C）推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测一最佳临床实践低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高［1］。
推荐意见：推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg ,或较基线下降> 40mmHg ）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压一推荐等级1级，证据等级中等（B）血乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO2卜中心静脉血氧饱和度（ScvO2）M其他灌注指标血孚L酸水平的上限通常为2mEq/L （或mmol/L ）。
PICCO监测技术
AP
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92 (CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
压力电缆 注射液温度电缆
温度测量电缆 PULSION 一次性压力传感器 动脉热稀释导管
珠江重症医学网
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5
血流动力学原理——经典参数
血压 BP CO* 每搏输出量 SV* 前负荷* 心肌收缩力* 后负荷* SVR* 心率 HR
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6
血流动力学原理
医学欧姆定律： BP=CO X SVR
SVR↑
SVR↓
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通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的 参数 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）建议每 8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次
-∆T -∆T
t
热稀释法测量得到CO
测 量 血 压 (P(t), MAP, CVP)
t
校正
P [mm Hg]
PBV
LAEDV LVEDV
ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释 法测量得到的GEDV之间存在着相关性 ITBV = 1.25 x GEDV
ITBVTD (ml)
r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92 (CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
压力电缆 注射液温度电缆
温度测量电缆 PULSION 一次性压力传感器 动脉热稀释导管
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5
血流动力学原理——经典参数
血压 BP CO* 每搏输出量 SV* 前负荷* 心肌收缩力* 后负荷* SVR* 心率 HR
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6
血流动力学原理
医学欧姆定律： BP=CO X SVR
SVR↑
SVR↓
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通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的 参数 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）建议每 8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次
-∆T -∆T
t
热稀释法测量得到CO
测 量 血 压 (P(t), MAP, CVP)
t
校正
P [mm Hg]
PBV
LAEDV LVEDV
ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释 法测量得到的GEDV之间存在着相关性 ITBV = 1.25 x GEDV
ITBVTD (ml)
r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml]
GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
危重病患者的血流动力学监测与治疗-协和 杜斌
0%
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
前负荷的维持: 指南建议
• • • • 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混 合静脉血氧饱和度 65%
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究
• • • • • •
多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)
血流动力学监测如何看待金标准的应用
PiCCO和Swan-Ganz导管所测心输出量、心脏指数、每 搏输出量、体循环阻力有很好的相关性，r值分别是 0.865、0.879、0.824、0.833，差异有统计学意义。
鲁金胜,王智勇, 张华伟,等.血流动力学监测——动脉轮廓法和肺动脉 导管法的对比性研究[J].中国急救医学，2007,27（10）:933-934.
• 心脏压塞：
小心脏（右房右室分别于收缩期及舒张期塌陷，EDV降低） IVC增宽，随呼吸变化率降低
大量心包积液
SV及CO降低
• 流出道梗阻：
IVC增宽，随呼吸变化率降低 跨瓣压差增加
多伴室间隔增厚
可出现“SAM”征 瓣膜或瓣周原发病变 右室流出道梗阻时，LVEDV 降低
发展历史
热稀释法成为国际公认的测
定心排出量的“金标准”， Swan-Ganz导管也得 到了广大临床工作者的认可
分类
有创性血流动力学监测
（invasive hemodynamic monitoring）
无创性血流动力学监测
（noninvasive hemodynamic monitoring）
分类
优点
• 损伤小，只需要利用一根中心静脉导管和一根动 脉通路，不必使用右心导管，无需置管到肺动脉 及肺小动脉，医务人员可很快掌握放置技术。 • 各类参数更直观，应用于临床所需参数无需加以 推测解释，可直接测得容量方面的指标。 • 使用效率高，可同时反映肺水肿情况和患者体循 环功能情况。 • 能连续反映一些高变异度但临床价值大的指标。
• 有创性血流动力学监测：经体表插入导管或探头到心腔或血管 腔内，直接测定心血管功能参数，特点为及时、准确。 动脉血压 中心静脉压 Swan-Ganz 导管 即脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO) • 无创性血流动力学监测：采用对机体没有机械损害的方法获得 的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。 超声多普勒法 生物阻抗法
血流动力学检测、PiCCO及注意事项
人体是一个 黑箱
“万物流转，无物常住” “太阳每天都是新 的” “ 人不能两次踏进同一条河流，因为 新的水不断流过你的身旁 ” 黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理 一无所知，仅仅能从外部客观测量 黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而 仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方 法 对研究者来讲，人体是一个黑箱
SVmax
SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
心脏前负荷参数（三）
脉压变异（pulse pressure variation PPV ）：意义同SVV
PPmean PPmax PPmin
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
心脏后负荷参数
主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）
心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目 前为止无完全准确的方法对心排量加以测定
黑箱→灰箱→白箱
恩格斯语录
对感觉到的东西，我 们并不一定理解它；只有 理解了的东西，我们才能
更深刻的感觉它。
血流动力学临床监测方法
按操作方法
有创：连续和非连续监测两种，如Swan-Ganz导管的热稀释法、
RAEDV
RVEDV
PTV
LAEDV
LVEDV
PTV
全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV 胸腔内血容积（ITBV） 肺血容积（PBV）
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
EVLW = ITTV - ITBV
picco监测下的血流动力学PPT课件
• 前负荷是充足CO的必要前提
680-800ml/m2
17
容量/前负荷参数
ITBV–胸腔内血容积 ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2 •反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液 量总和
ITBV ≈1.25 * GEDV
GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值 为前负荷过重。
18
前负荷的容量反映值:动态指标
每搏量变异SVV：正常值≤10% 脉压变异PPV：正常值≤ 10%
•容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随 着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液 扩容可以提高病人的心排量CO
19
SVV / PPV – 限制要求：
为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:
➢氧饱和参数：
中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2
16
容量/前负荷参数
GEDV–全心舒张末期容积 GEDI–全心舒张末期容积指数,正常值
• GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总 和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良 好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及 指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最 显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压 力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更 准确地反映前负荷。
-机械通气
-腹腔内高压
-血管活性药物
-气胸
-.........
8
PICCO的优势
直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量， 很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！
微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉 导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少
持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏 可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)
680-800ml/m2
17
容量/前负荷参数
ITBV–胸腔内血容积 ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2 •反应心脏四个腔室以及肺血管内的血液 量总和
ITBV ≈1.25 * GEDV
GEDV、ITBV小于低值为前负荷不足，大于高值 为前负荷过重。
18
前负荷的容量反映值:动态指标
每搏量变异SVV：正常值≤10% 脉压变异PPV：正常值≤ 10%
•容量反映值可以用来预测液体管理，每搏量和脉压会随 着呼吸周期而有所变化，当变异较大时，提示通过补液 扩容可以提高病人的心排量CO
19
SVV / PPV – 限制要求：
为了正确使用容量反映参数，首先确认以下三点:
➢氧饱和参数：
中心静脉氧饱和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2
16
容量/前负荷参数
GEDV–全心舒张末期容积 GEDI–全心舒张末期容积指数,正常值
• GEDV是指心脏舒张末期四个腔室内血液的总 和，直接反映循环容量状态，是心脏前负荷良 好的指标。它用于管理患者血管充盈状态以及 指导容量治疗。用GEDV作为前负荷的指标最 显著优点是：它的监测不受机械通气、胸腔压 力和心室顺应性的影响，可以在任何情况下更 准确地反映前负荷。
-机械通气
-腹腔内高压
-血管活性药物
-气胸
-.........
8
PICCO的优势
直接获取容量（前负荷）数值，而非通过压力推测容量， 很少受机械通气等外部压力变化的影响，数据准确！
微创：只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉 导管，无需肺动脉导管，置管容易，并发症少
持续监测：对每一次心脏搏动进行分析和测量 测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏 可用于儿童与婴儿( 2公斤以上)
无创血流动力学的监测ppt课件
氧饱和度探头质量影响报警
• 尽管指氧饱和度探头的质量在不断改进，末梢灌注 不良和患者移动会影响氧饱和度的监测。因此需要 更多关于新型探头的研究
• 使用一次性饱和度探头以及粘贴式饱和度探头能显 著提高周围灌注不良和肢体活动频繁患者的氧饱和 度监测的准确性，从而减少氧饱和度报警的发生
持续的报警管理培训
12导联系统
• （1）胸导联 • （2）肢体导联
• 右臂（RA） • 左臂（LA） • 左腿（LL）
心率的监测
• 皮肤的准备
• 皮脂和皮屑可导致错误的心电信号 • 粘贴电极片的地方用肥皂水和水擦洗干净 • 不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗 • 干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤
的角质层和油脂 • 必要时剃除毛发 • 选择皮肤无破损无任何异常的部位
探头的位置 与方向不对
运动干扰
强光环境或 有指甲油
传感器不要把放在有动脉导管 、静脉注射管或进行血压测量 的血压袖套的肢体
血氧探头的位置与连接
探头的 位置与 方向
小儿与新生儿采用的专用探头 （方向与 连线的固定）
报警的危害
报警的频 率很高
报警的 有效性
危害
报警的仪，ICU内报警声音总类已由1983年的6 种增加至2011年的40多种。目前无仪器报警 声音特性和音量的统一标准，导致不同的仪 器之间可能会发出相同的报警音。
• 大腿部测得的血压值通常高于上肢。小腿部听诊血 压，在足背动脉处。大腿部听诊血压在腘动脉处。
• 不宜测量血压的肢体：深静脉血栓形成、局部缺血 表现、动静脉内瘘、血管移植、picc穿刺侧、乳腺 手术侧。
血压测不出
导气管通畅 不能缠结
动脉符号对准动脉血 管
PiCCO参数解读-标准版
13
PiCCO2 – Get the complete picture
前负荷的容量反映值:动态指标
每博量变异SVV：正常值≤10%
SVmax SVmin
脉压变异PPV：正常值≤ 10%
PPmax
PPmin
• 过去30秒内 ,最大SV减去最小SV ,再除以平均SV所得的值 •吸呼气过程回心血液量改变造成前负荷的改变 •容量反映值可以用来预测液体管理
2
PiCCO2 – Get the complete picture
PiCCO利用经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术， 获得全面的血流动力学参数，对病人进行更有效的容量管 理和药物治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉漂浮导管。
b. 动脉脉搏轮廓分析技术
3
PiCCO2 – Get the complete picture
经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（<8ºC）或
室温（<24ºC）生理盐水，通过动脉导管监测血温变化
从而描记出热稀释曲线并计算出心输出量等参数。
CVC 左心
热 稀 释 测 量 曲 线
-DT [C ] 0,6 ° 0,4 0,2 0,0 0 注射 1 0 2 0 3 0
COTDa (Tb Ti ) Vi K Tb dt
心肌收缩力参数：
全心射血分数：GEF
GEF = 4 x SV / GEDV
正常值：25-35%
• 反应左右心室的收缩力，可以用于判断左右 心室的功能是否发生衰竭。 • Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume
22
PiCCO2 – Get the complete picture
血流动力学检测PiCCO及注意事项.pptx
t
动脉轮廓分析法得到的连续性参数
连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax
血液动力学和容量进行监护管理
第12页/共37页
PiCCO监测参数作用
• 心脏前负荷参数
• ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积） • SVV（每搏量变异）和PPV（脉压变异）
• 1970年 Swan 和 Ganz 医生报告 了用漂浮球囊导管和温度稀释法 测定心排血量，并证实了这种方 法的可靠性和可重复性。被国际 上公认为心输出量的 “金标准 ”
• 病死率较未使用组高39％，创伤
第9页/共37页
PiCCO
第10页/共37页
动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四）
• 1983年，Wesseling首先提出
• SVV不是一种实际S的Vm预ax 负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标 SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
第15页/共37页
心脏前负荷参数（三）
• 脉压变异（pulse pressure variation PPV ）：意义同 SVV
PPmax
PPmin
PPV =
第28页/共37页
参数正常值
Parameter
➢
CI
➢
SVI
➢
GEDI
➢
ITBI
➢
ELWI*
➢
PVPI*
➢
SVV
➢
PPV
➢
GEF
➢
CFI
➢
MAP
➢
血流动力学监测 (2)
45
Airway Pressure
(cm H2O)
Systolic Pressure (SP) = SPmax-SPmin
5
PPmax
Pulse Pressure (PP) =
SPmax
120
PPmax-PPmin
PPmin
SPmin
Arterial Pressure
(mm Hg)
40
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999
结合PAWP/CVP/RVEDVI判断病因
—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同时SV/SVI低 低血容量可能（结合临床）
—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同时SV/SVI低 心室衰竭可能
血流动力学监测
参数与分析
• 中心静脉压 CVP-右心室前负荷
—如果每搏指数SVI低，<2mmHg反映低血容量可能 —如果每搏指数SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能
反映全身氧合功能的参数
全身氧耗（VO2）
VO2=CO（CaO2-CmvO2）10
= CO (Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2) 10 (忽略0.003PO2)
= CO Hb1.39(SaO2-SmvO2) 10 = CO Hb1.39(1-SmvO2) 10 (假设SaO2=100%)
PEEP-induced changes in CI (%)
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999
PEEP-induced PP Predicts Subsequent Increase in CI with Fluid Loading
Airway Pressure
(cm H2O)
Systolic Pressure (SP) = SPmax-SPmin
5
PPmax
Pulse Pressure (PP) =
SPmax
120
PPmax-PPmin
PPmin
SPmin
Arterial Pressure
(mm Hg)
40
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999
结合PAWP/CVP/RVEDVI判断病因
—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同时SV/SVI低 低血容量可能（结合临床）
—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同时SV/SVI低 心室衰竭可能
血流动力学监测
参数与分析
• 中心静脉压 CVP-右心室前负荷
—如果每搏指数SVI低，<2mmHg反映低血容量可能 —如果每搏指数SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能
反映全身氧合功能的参数
全身氧耗（VO2）
VO2=CO（CaO2-CmvO2）10
= CO (Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2) 10 (忽略0.003PO2)
= CO Hb1.39(SaO2-SmvO2) 10 = CO Hb1.39(1-SmvO2) 10 (假设SaO2=100%)
PEEP-induced changes in CI (%)
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999
PEEP-induced PP Predicts Subsequent Increase in CI with Fluid Loading
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正性肌力药物 / 升压药物
输血
德国的80个ICU主任 问卷回收率69%
Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Groß e J, Schirmer U. Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51(3): 347358.
Appavu S, Cowen J, Bunyer M. The use of pulmonary artery catheterization has declined. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P69 (DOI 10.1186/cc3132)
临床评价 vs. 血流动力学
ICU患者的输液治疗
输液治疗的决定因素 临床经验 中心静脉压或肺动脉楔压
Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151
Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897
心脏手术后患者的血流动力学监测
血流动力学监测 基本监测 肺动脉导管(PAC) 经食道超声(TEE) PICCO 比例(%) 100 58.2 38.1 13.0
Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Groß e J, Schirmer U. Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51(3): 347358.
危重病患者的血流动力学监测
focus on PiCCO 北京协和医院 杜 斌
血流动力学监测增加患者病死率
住院费用 (USD)
70% 68% 66% 64% 62% 60% 58% RHC No RHC
50000
40000
30天病死率
30000 RHC No RHC
15
平均住院日
10 RHC No RHC
英格兰与威尔士ICU的CO监测技术
CO监测技术 2种
69%
首选经食道多普勒监测CO
41%
常规监测ScvO2
20%
Esdaile B, Raobaikady R. Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P68 (DOI 10.1186/cc3131)
英格兰与威尔士ICU的CO监测技术
100% 80% 60% 40% 20% 0% PAC Doppler 锂稀释 CO PICOO 其他 19% 8% 76%
百分比
53% 33%
Esdaile B, Raobaikady R. Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P68 (DOI 10.1186/cc3131)
How good are our clinical skills?
Connors (NEJM ‘83) ICU pts
Eisenberg (CCM ‘84) ICU pts
Bayliss (BMJ ‘83) CCU pts
Cardiac output
Wedge pressure
44%
42%
50%
33%
血流动力学参数改变治疗决定
100% 与专家意见相同 80% 可能有害的意见 80%
作出选择医生的比例
60% 40% 20% 0% 最初判断 了解 PAC资料后 38% 35%
10%
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学 指标是否能够改变患者的治疗 设计: 前瞻性观察 患者: 103例留置PAC的患者 方法:
插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断 及治疗方案进行预测 插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内 的血流动力学
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
心脏手术后患者的血流动力学监测
问卷调查(39个问题)
血流动力学监测 容量替代
PAC的使用减少: Illinois, USA
2000年 出院患者数 PAC使用数 PAC使用率(/1000) 年龄 0 – 17岁 65 – 74岁 > 75岁 性别 男性 女性 1,636,046 5,969 3.65 21 1,739 1,917 3,492 2,473 2001年 1,684,089 5,022 2.98 9 1,375 1,620 2,970 2,052 57 21 15.5 15 17 15.8 降低%
临床评价 vs. 血流动力学
60%
预测准确性
40%
20%
0% PAWP CO SVR RAP
Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
71%
62%
临床重要的血流动力学参数
所有医生(n = 417) CO PAWP SvO2 MPAP SV RAP RVEF RVEDV 330 (79%) 285 (68%) 220 (53%) 120 (37%) 100 (24%) 20 (5%) 20 (5%) 18 (4%) 心内科医生(n = 27) 21 (75%) 27 (100%) 10 (38%) 10 (38%) 3 (13%)
临床判断缺乏准确性
参数 PAWP CO SVR RAP 判断正确数目/测定数目 31/102 49/97 39/88 54/98 正确率(%) 30 51 44 55
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
临床判断缺乏准确性: PAWP
测定PAWP (mmHg)
19 15 10