一例急性脑梗死伴慢性心功不全、肺部感染患者的病例分析

300mg 口服1/日
抗血小板
药物 临床应用
药效学 药动学 不良反应 注意事项
甘露醇
甘油果糖
治疗各种原因引起的脑水肿，降颅压，防止 脑疝
各种原因所致的颅内压升高，适用于长时间降颅压 ，尤其适用于肾功损害而不能使用甘露醇者，改善 脑梗死、颅内出血等疾病导致的意识障碍、精神障 碍。
渗透利尿作用（组织脱水、利尿作用）优点 ：起效快、利尿作用强、降压持续时间长。 缺点：电解质丢失较多，颅内液体过剩反弹 更大
长时间大量给药，可引起肾小管损害及血尿 ，甚至出现急性肾衰竭。
遇冷易结晶 大剂量给药不出现利尿，但可 以使血浆渗透浓度显著升高，警惕血高渗状 态的发生。
不良反应少而轻微，且耐受性良好 遗传果糖不耐受者禁用，糖尿病患者慎用
此处用药合理
9.2
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2010》
卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡 肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。
治疗原则
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》
p 一般处理
p 特异性治疗
Ø 吸氧与呼吸支持 Ø 心脏监测 Ø 体温控制 Ø 血压控制 Ø 血糖控制 Ø 营养支持
Ø 动/静脉溶栓 Ø 改善脑血循环
ü 溶栓 ü 抗血小板 ü 抗凝 ü 降纤 ü 扩容 ü 扩张血管
Ø 神经保护
Ø 其他疗法
Ø 中医中药
p 急性期并发症
Ø 脑水肿 Ø 颅内压增高 Ø 出血 Ø 癫痫 Ø 吞咽困难 Ø 肺炎 Ø 深静脉血栓
静脉溶栓:
必须预先经过恰当的影像学检查排除颅内出血之后
药物 阿替普酶
尿激酶
时间窗
作用机制
用法用量
急性缺血性脑卒中症 选择性的激活血栓部位的纤溶酶
状发生后的3小时内 原。在循环系统中表现出相对非
进行治疗
一例急性脑梗死伴慢性心功不全、肺部感染患者的病例分析
主要内容
病情介绍
用药分析 小结
病例介绍
患者：王某某 男 年龄 ：64 主诉： 言语不清伴右侧肢体无力4小时 现病史：2014年08月31日16:40患者无明显诱因突然出现言语不清，右侧肢体无力， 向右侧卧倒，当时无意识障碍、无恶心呕吐、无抽搐及尿便失禁，急来我院急诊， 完善颅脑CT、血常规、血生化、凝血五项检查后，以“缺血性脑血管病”于2014年 08月31日20:30收入我院NICU。病来患者精神萎靡，未进食水，二便未解。 既往史：“心衰”病史4年 体温：36.1℃，脉搏：96 次/分，呼吸：18次/分，血压：127/91mmHg，专科查体： 嗜睡，不完全混合性失语，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏，右侧肢体肌 力2级，右侧Babinski（+）。GCS：睁眼反应3分，言语反应1分，运动反应6分，总 分10分，APACHEⅡ12分，NIHSS评分14分，吞咽功能障碍评定异常。辅助检查：颅 脑CT(2014-08-31 本院)：颅内多发腔隙性脑梗死，左侧大片状略低密度影。
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2010》
药效学：半合成第三代注射用头孢菌素，对革兰阴性杆菌产生的广谱β-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性 杆菌特别是肠杆菌属有强大抗菌活性。 作用机制为影响细菌细胞壁的生物合成，导致细菌细胞溶菌死亡，从而起抗菌作用。 药动学：口服不吸收，肌内或静脉给药后可被充分吸收。组织穿透力强，体内分布广，可在各组织、体 腔、体液中达有效抗菌浓度，尤其以胆汁浓度最高，药物能通过血脑屏障，半衰期7-8小时（头孢菌素 类中半衰期最长的药物）。药物在体内不被代谢，主要以原型经肝与肾消除。 不良反应： 1.过敏反应：皮疹、荨麻疹、药物热 2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛 3.血液系统：嗜酸粒细胞增多、白细胞减少、血小板减少 4.偶见一过性血清氨基转移酶、碱性磷酸酶或胆红素升高
目前诊断
1.急性左侧大灶脑梗死 2.多发陈旧性脑梗死 3.肺部感染 4.慢性心功能不全 5.尿路感染 6.肝功能异常 7.肾功能异常
脑梗塞为最常见的脑血管疾病，多见于中、老年人，是危害老年人健康的 第一杀手。系指脑供应血管由于各种原因引起相应的闭塞，并由此产生血管 供应区脑功能损害和神经症状的一群临床综合征。
丁苯酞软胶囊 泮托拉唑钠粉针
0.2g 口服 3/日 40mg 静脉续滴1/日
保护线粒体 抑制胃酸
依卡倍特钠颗粒 丹参川芎嗪注射液
1g 口服 2/日 10ml 静脉输液 1/日
保护胃黏膜、防治脑胃综 合征等治疗，
活血化瘀
甘油果糖氯化钠注射液
250ml 静脉输液1/日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
降颅压
阿司匹林肠溶片 硫酸氢氯吡格雷片
高渗性脱水药，甘油参与脑代谢，改善微循环，使 脑灌注压升高、脑血流量增大，增加缺血部位的供 血量及供氧量。
静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞 起效慢、达峰时间长，作用时间比甘露醇长2h。无
内，15min出现降压作用，达峰时间30-
反跳现象、无利尿作用、对肾脏影响小。能进入脑
60min，维持3-8h。经肾排泄，t1/2=100min. 脊液，进入脑组织较慢，清除也慢。
临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现 或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状： (1)发热≥38℃； (2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛； (3)肺实变体征，和(或)湿猡音； (4)外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。 同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞 等。
给予保肝药二氯醋酸二异丙胺粉针
心衰：强心、利尿、扩血管，降低前后负荷
强心：去乙酰毛花苷 利尿：呋塞米片、螺内酯片 扩血管：美托洛尔
9.8患者病情稳定，转入普通病房，继续治疗
小结
急性脑梗死的治疗
卒中相关肺炎的治疗
心衰的治疗
谢谢聆听
静脉溶栓后24h复查CT，无出血，给予常规的抗血小板治疗
药物
给药剂量及途径
作用
尤瑞克林
0.15pna静脉续滴 1/日
改善侧支循环
依达拉奉注射液
30mg 静脉续滴 2/日
清除脑自由基
阿托伐他汀钙片
40mg 口服 1/晚
稳定斑块
活化神经细胞
胞磷胆急碱性钠注脑射梗液 死的急2性50m期g 静常脉见续滴的1/并日 发症脑水肿和脑疝
颅内出血 活性状态，一旦与纤维蛋白结合 后，本品被激活，诱导纤溶酶原
转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降
解
症状短于3—6小时的 直接作用于血块表面的纤溶酶原 急性期脑血管栓塞
推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg）， 总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在 随后60分钟持续静脉滴注。
100-150万单位、静脉给药