临床实践指南评价及应用演示文稿
临床指南的评价和应用
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，2பைடு நூலகம்世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因
素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
指南的临床应用方法
总的原则是如果没有充分理由，就应该 参考指南的意见，因为即使是B 级或C 或D 级推荐，也是大量复习文献和多人 多次讨论的结果，比起个人有限的经验 来说，其参考价值更大
我国的现状
普及循证医学的原理和方法，培训系统综述和实践指南 人员。制定实践指南要求广泛全面收集文献，对临床证据 进行分类和分级。我国极缺乏这方面的人才
临床指南的评价和应用
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比
手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
临床实践指南评价与应用64页PPT
40、人类法律，事物有规律，这什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
临床实践指南评价与应用
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
临床实践指南评价及应用
临床实践指南评价及应用
临床实践指南评价及应用临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是指基于现有的研究证据和专家共识，为医疗专业人员提供临床决策支持、诊断和治疗建议的指导性文件。
CPG的评价及应用是医疗体系提供高质量医疗服务的关键环节。
CPG的评价包括以下几个方面：1. 方法学评价：评估编制CPG的方法学质量，包括文献检索、证据筛选和评级、制定建议的透明度和一致性等。
方法学评价的目的是确保CPG的可信度和可行性，以及避免因研究设计或数据选择的偏倚而导致错误的建议。
2. 内容评价：评估CPG的内容是否全面、准确、实用。
内容评价可以通过与其他相关CPG进行比较，检查建议之间的一致性，以及与当前最新研究证据的一致性。
内容评价还包括对建议的适用性、实施难度和临床可行性的评估。
3. 实施评价：评估CPG在实际临床中的应用情况。
实施评价可以通过调查医疗机构及医生对CPG的认知和使用情况，收集临床实践的数据，并与CPG建议进行比较。
实施评价的目的是了解CPG对临床实践的影响和改善效果。
CPG的应用需要考虑以下几个方面：1. 医疗决策：CPG为医生提供基于最新证据和专家共识的诊断和治疗建议，有助于医生对患者进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
医生应根据患者的具体情况和个体化的医疗需求，结合CPG的建议进行决策。
2. 患者教育：CPG也可以作为患者教育的重要工具。
医生可以使用CPG解释患者的疾病、治疗过程和预后，并与患者共同决策治疗方案。
患者了解并参与治疗决策有助于提高医患沟通和治疗依从性。
3. 医疗管理：CPG对医疗机构的医疗管理和指导具有重要意义。
医疗机构可以使用CPG进行医疗质量评估和绩效管理，优化医疗流程和资源配置，提高医疗服务的效率和质量。
4. 政策制定：政府和医疗保健机构可以将CPG作为制定政策和规范的依据，改善医疗体系的整体质量和公平性。
政策制定者可以根据CPG的建议修订医疗保险报销制度、医疗卫生法规和临床实践指导等。
临床指南的评价与应用
按物理特性分类
按卫生保健目的 分类
药品、生物制品、医疗器 械、装置和设备、内外科 诊疗程序、支持系统、组 织和管理系统。
预防技术、筛查技术、诊 断技术、治疗技术、康复 技术。
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一、卫生技术
但并非所有技术都能严格按照上述类别归类。例如 ：某些技术既用于诊断又用于治疗；电子病历系统 可应用于诊断、治疗、康复等各环节；乳房X线摄 影术可用于筛查和诊断。
心和难点
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一、 临床实践指南的评价
（3）指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见。 （4）指南的发布形式是否语言简单、易懂，使用方
便，可操作性强。 （5）指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床
实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预 后。
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一、 临床实践指南的评价
第四次全国卫生 服务调查：城镇 近 1/2 居 民 有 病 不 就 医 ， 1/5 患 者应住院而未住 院。主要原因是 经济困难。医疗 费用过快增长已 成全球性问题
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三、临床指南范围和作用
涉及范围很广，可包括临床决策处理的各方面。其意义在于：
患者不管在何 种医疗环境或 哪个医生进行 诊治，都能得 到当前最佳的 诊治服务。
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二、临床指南的应用原则和方法
（二）应用方法 1.了解指南的制定和评价方法 首先应了解指南的指定方法，评价指南的指定过程是
否规范，并评价其内容是否真实可靠。
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二、临床指南的应用原则和方法
2.临床医学既是科学也是艺术 在重视临床试验结果的同时，不应忽视个人临床的重
强调卫生技术直接的预期结果及间接的意外后果。 主要目的是为卫生技术相关决策的制定提供证据。
临床指南的评价与及应用
各领域得分源于该领域各条目分数之和，并用该 领域可能的最高分数做分母的百分比进行表示。
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一、 临床实践指南的评价
通常某个领域得分<50%表示该指南的推荐和应 用具有较大的局限性，若指南的大部分领域得 分<30%，则该指南总体质量较差或有严重缺陷 ，不宜推荐使用。
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一、 临床实践指南的评价
1、相似性 指南中所涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解
决的问题？指南的时效性？患者的临床情况及社会人
口学特征是否与指南目标人群相似？本地区（或医院 ）的医疗条件、医生的技术及患者的经济状况是否与 指南中类似？
曾使用过的临床指南的同义词
二、临床指南沿革
临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展 迅速，已成为各临床专业的热点。
临床指南的形成和发展主要与以下因素有关：
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二、临床指南沿革
临床实践 的差异 医疗措施 使用不当 医疗费用 持续增长
不同国家、地区、 医院之间临床实 践的差异，使人 们对其科学性及 合理性产生怀疑。 指南可缩小这些 差异，规范医疗 行为，使患者得 到合理医疗服务。
（5）指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床 实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预 后。
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一、 临床实践指南的评价
（二）内容上的评价
内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性、适用
性。
（1）实践指南应以最新最佳证据为基础，所以指南
应收集所有过去1年内有关的证据，确保推荐意见为
研究者
政府和医 疗机构
有助于医疗资源的 合理分配和高效利 用，为政府制定卫 生政策，医疗机构 评估医疗质量，医 保机构制定医保政 策提供依据。
临床指南的评价和应用PPT
循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
development
确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗 机构掌握医疗 的凭据
作为关键词检索，
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可
演示文稿系统评价和临床指南课件
三.资料的获取(2)
对相关文献的获取方式在系统综述中 应据实加以描述。 对查找到的文献，应根据预先设定的 入选标准判断其是否能纳入。
第14页，共60页。
四、文献选择
根据研究的主题确定纳入文献 的入选标准及排除标准。入选标准 及排除标准包括以下内容：实验设 计的类型，样本大小，干预和对照 的措施，测量的数据结果等。
有明确的选择标准 有严格的评价方法 多采用定量方法
多遵循研究依据 定期根据新试验进行更新
八.对结论的解释
在解释结论时,必须考虑到影响此 结论准确性的各种因素。如资料检索 是否全面，各独立研究间的异质性以 及纳入研究的受试者的年龄性别组成, 疾病严重程度等方面的不同（因为这 些将影响结论的适用范围）等。
第29页，共60页。
系统评价的论证强度
纳入研究的设计方案 每个研究的质量 是否存在重要的方法学局限 合成结果的效应值大小和方向 是否存在剂量—效应关系
评价文献质量
内在真实性 外在真实性 影响结果解释的因素
第18页，共60页。
对需要摘六录.的资内料容的应摘当录根(1据) 研究的主题
在综述开始之前预先设定好. 摘录的内容必须与所研究的主题密切相 关。 在资料摘录过程中遇到对同一结果不同 的实验研究有不同的表达方式时应尽量选 用最容易理解的数据表达方式，将其余的 表达方式进行转化。 对于定性资料，可通过查找原始结果的 方法，尽量统一成定量资料。
涉及的范畴常较广泛
常未说明、不全面 常未说明 常未说明、有潜在偏倚 评价方法不统一
多采用定性方法
有时遵循研究依据 未定期更新
第49页，共60页。
系统评价
研究的问题 原始文献来源 检索方法 原始文献的选择 原始文献的评价 结果的合成 结论的推断 结果的更新
临床实践指南评价及应用
• 纳入CPG的主要内容:国别、发布时间、CPG名称、发布机构、 关注疾病、更新时间及次数、分级指标及范围7个项目。
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第二十八页，共62页。
结果：符合纳入标准的9篇，其中英文6篇、中文2 篇、日文1篇。
• 循证医学的证据分级标准为2001年5月发表的牛津证据分级标准：
2011年：
通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方案进行利弊评价之后提出的最优指导意见。
CPG是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写 的医疗文件。
是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医 生和患者做出恰当决策的指导性文件。
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第九页，共62页。
如何正确地理解和使用CPG
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第十五页，共62页。
Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗生素的滥 用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了副作用和产生耐 药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用血 管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预后，但 实际的使用率却非常低。
5、国内外医学界的临床实践指南虽然层出不穷，但在 其制定过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。
6、与制订临床实践指南相比,国内学术界在实施指南方 面的投入严重不足。
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第十一页，共62页。
临床实践指南产生的历史背景
• Reason1：临床实践的极大差异
• 同样一个临床问题，不同国家、同一国家的不同地 区甚至在同一个地区内的不同社区其处理方法也不 尽相同，有很大的差异性。
第六章临床护理实践指南的评价和应用-FudanUniversity
第六章临床护理实践指南的评价和应用-FudanUniversity第六章临床护理实践指南的评价和应用许多临床护士常常会产生这样的困惑：如何将循证护理学实践所获得的研究结果应用于自己的实际工作中？对某一疾病或症状是否存在一套以临床研究为依据、较为规范的治疗和护理措施？临床护理实践指南是在循证观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式，它由就某一护理问题所做的系统评价进行提炼，形成对该问题及解决措施有效性的明确、清晰、有依据的推荐意见，是将循证护理与临床护理实践连接起来的桥梁。
在过去的几十年间，许多国家制定了关于各种临床问题的指南，中国也正在制定自己的临床护理实践指南。
过去多数指南是基于专家意见、教科书、传统治疗标准或传统医疗制度,认为“应该是这样”或“我们一直在使用这种方法”。
但现在对指南的认识已经发生了根本变化。
随着科学证据的逐渐增多，高新技术层出不穷，患者保护意识加强，给临床实践带来极大挑战，因此，临床医学界急切需要平衡成本、效益、风险的最佳决策依据—基于循证观念的临床护理实践指南。
本章将主要介绍临床护理实践指南的概念、特点、评价和临床应用。
第一节临床护理实践指南的概念与意义一、临床护理实践指南的概念、作用、分类（一）临床实践指南的概念及作用临床实践指南（clinical practice guideline, CPG）指针对特定临床情境，由国内外相关领域的专家系统制定出的、帮助医护人员和病人做出恰当处理的指导意见。
临床护理实践指南（clinical nursing practice guideline）特指护理领域内的临床实践指南。
临床实践指南的目的是为了明确关于某一疾病有效的诊断、筛选和治疗护理措施，以提高临床工作的质量并减少医疗护理费用。
新西兰指南协作组（The New Zealand Guidelines Group ，NZGG) 给予了临床实践指南一个更为宽泛的定义：临床实践指南是在三个层次上、在三种相互关系发生作用时，为做决策提供指导的意见，即：在医疗卫生事业的专业人员和医疗卫生事业的用户之间，健康照护的提供者和接受者之间，在“买方”与“卖方”之间。
护理领域临床实践指南的评价和应用
护理领域临床实践指南的评价和应用下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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临床实践指南评价及应用
• 搜索关键词: 肺( Pulmonary，lung)、疾病( Disease)、尘肺 病( Pneumoconiosis)、肺间质疾病( Interstitial lung disease) 、分 级(Grading)、规范( Criterion，Standard，Strategy)。初步 检索到相关文献385篇，其中英文382篇、中文2篇、日文1篇。
• AGREE量表也缺乏具体标准来评价指南的临 床内容，该量表只提供指南开发过程的 方法学评估，而不涉及推荐意见合 理性的审查，因此还需要专家评议 和临床试用来补充评估。 尽管如此，AGREE量表仍是
目前评价CPG的最好工具 之一！
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第二十五页，共62页。
(二) 美国COGS评价标准
• 2002年美国COGS会议确定了概述、重点、目标、 使用者或背景、目标人群、制定者、资金来源或赞 助人、收集证据的方法、建议分级标准、综合证据 的方法、发布前评审更新计划、定义、建议、基本 原理、潜在利害、患者偏好、运算法则、指南执行 中需要考虑的事项等18条评价指南的标准。
• 共23个条目来对CPG进行评分。
• 每个领域针对指南质量评价的一个特定问题，每一个条 目都设计了用户指南，提供额外的信息帮助使用者更好 地理解这些条目。
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第二十二页，共62页。
AGREE量表的使用说明
• ⑴审查者人数：建议每个指南至少需要2个审查者，最好是4个 审查者；
• ⑵确定评分等级：每个条目按4分划等级，完全符合条目要求的 打4分，完全不符合的打1分，介于两者之间的根据测评人员的 判断给2分或3分；
循证医学
第五章
临床实践指南的循证评价与应用
（The evidence-based evaluation and
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如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估 分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推 荐意见。
2、随着医学实践的不断深入,临床实践指南也在进 行不断地更新。
临床实践指南是针对具体临床问题，分析评价最 新研究证据后提出的具体推荐意见，以指导临床医师 的医疗行为。
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• 临床实践指南是弥合最新研究证据和临床 实践之间差距的桥梁！
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The definition of CPG
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM） 1990年： 系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当 处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（推荐意见）。 2011年： 通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方案进行利弊评价之后提出的最 优指导意见。
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接下来……
为了进一步完善诊断，从而制定合理的治疗方案，首 先必须要对慢阻肺的严重程度进行分级。
Q1、那么慢阻肺的分级标准是什么呢？ Q2、反映肺功能强弱的指标有哪些？ Q3、怎样才能从众多的肺功能分级标准中选择最适合 慢阻肺病人的评价标准，从而使所选择的指标能最客 观地反应肺部的功能情况，合理判断病情以指导治疗？
临床实践指南评价及应用 演示文稿
1
临床实践指南评价及应用
第一节 概 述
3
不论是
诊断
治疗
制订临床实践指南已经成为国际热点，许多医学团体、
政府机构及其他组织都在积极制订各种疾病的临床实
践（诊治）指南，通过提供必要而适当的建议以指导
临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用
的支出更有效率。近年来，临床实践指南的制定在我
3、临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该 项推荐意见，这种认识显然有失偏颇。
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4、临床实践指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。 5、国内外医学界的临床实践指南虽然层出不穷，但
在其制定过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。 6、与制订临床实践指南相比,国内学术界在实施指
南方面的投入严重不足。
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Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗 生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了 副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预 后，但实际的使用率却非常低。
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• 对于一组类似的患者，根据科学证据包括成本-效 益分析（cost-benefit analysis，CBA）、成本-效 果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成 本效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本 最小化分析（cost minimization analysis ， CMA），制订一套规范化的临床实践指南，能够 有效地抑制医疗费用的快速上涨、合理高效地使 用有限的卫生资源。
这些问题，必须通过临床实践指南的评价与应用，才 能找到答案。
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临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题， 经系统研究后制定发布， 用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。 临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta 分析。原始研究证据、系统评价或meta 分析是客观地 展示临床研究的结果，并对研究结果进行分析解释， 为临床决策提供参考依据。
国已得到了广泛关注。
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【案例】 患者李某某，男，55岁。因胸闷、憋气10余天，加重伴恶寒、 发热1天入院。10余天前在田间劳作时，突发胸闷、憋气，伴咳 嗽、咳痰（少量白色黏痰）、头晕、恶心、腹泻、咯血、盗汗、 胸痛、时有低热，在村卫生室输液治疗7天，效果不明显。1天 前以上症状加重，伴恶寒、发热来我院就诊。既往有肺结核病 史。胸片报告慢阻肺并感染，肺结核？查体：39.5℃，神志清， 精神不振，球结膜无充血或水肿，口唇略紫绀，咽无红肿，双 扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及 干性啰音及少许湿性啰音。心率110次/分，律齐，腹软，肝无 压痛，肾区无扣痛，双下肢无水肿。临床诊断为慢阻肺、肺结 核。
• CPG可以提高医疗保健质量、改善临床结局，甚至 对CPG的依从性可作为临床结局的预测指标！
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循证医学为基础的CPG对临床实践的意义
1、可以提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。 2、可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异。 3、可减少患者的医疗费用。 4、可作为医疗质量检查的依据。 5、可作为医疗保险的凭证。 6、有助于医务人员的终身教育。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在 着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问 题！
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• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实 践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求 不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不 恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、 部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
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第二节 临床实践指南的评价
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• 不同的国家或学术组织针对同一种疾病可能制定 了不同的指南，这些指南质量参差不齐，有很大 的异质性。不同指南间的某些建议甚至互相矛盾， 给临床决策带来极大困扰。
临床实践指南产生的历史背景
• Reason1：临床实践的极大差异 • 同样一个临床问题，不同国家、同一国家的不同
地区甚至在同一个地区内的不同社区其处理方法 也不尽相同，医疗费用的快速上涨 • 卫生服务需求不断增长，新的治疗方法和技术不
断涌现，医疗服务手段日益多样化、复杂化，使 得医疗费用不断攀升。