不良事件报告登记表
医疗安全不良事件登记本模板
医疗安全不良事件登记本一、基本信息1.医院名称：_____________________2.登记本编号：_____________________3.登记日期：_年_月_日至_年_月_日二、不良事件定义医疗安全不良事件是指在医院内发生的、非预期的、可能导致患者伤害或死亡的事件，包括但不限于医疗差错、药物不良反应、设备故障、院内感染等。
三、不良事件报告流程1.发现不良事件：医疗人员在发现不良事件后应立即采取必要的紧急措施，以减轻或消除对患者的影响。
2.初步评估：对事件进行初步评估，确定是否需要立即报告。
3.填写报告：使用本登记本详细记录不良事件的相关信息。
4.提交报告：将填写完整的登记本提交给医院的医疗安全管理部门。
5.事件调查：医疗安全管理部门对提交的不良事件进行调查，并采取必要的预防措施。
四、不良事件登记表序号发生日期事件类型涉及科室事件简述患者信息处理措施报告人审核人1 _________ ___________________________________________________________2 _________ ___________________________________________________________3 _________ ___________________________________________________________………………………五、患者信息保护在记录和处理不良事件时，必须严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人信息。
六、保密承诺所有参与不良事件报告和处理的人员必须对事件信息保密，未经允许不得对外披露。
七、附则1.本登记本由医院医疗安全管理部门负责管理。
2.本登记本的填写和使用应遵循医院的相关规定和流程。
3.本登记本的解释权归医院所有。
八、审核与存档1.审核：医院医疗安全管理部门负责对登记本的填写内容进行审核。
医疗不良反应报告登记表范本
医疗不良反应报告登记表范本一、患者资料1. 姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________家庭住址：____________________2. 预期治疗疾病或作用：____________________诊断结果：____________________治疗方案：____________________二、医疗器械信息1. 医疗器械名称：____________________型号：____________________规格：____________________生产厂家：____________________销售商家：____________________2. 使用时间：____________________使用频率：____________________使用方法：____________________三、不良反应信息1. 不良反应发生时间：____________________不良反应表现：____________________不良反应程度：____________________2. 不良反应持续时间：____________________是否需要治疗：____________________治疗措施：____________________3. 不良反应导致的后果：____________________患者恢复情况：____________________四、不良事件报告人信息1. 报告人姓名：____________________职务：____________________联系方式：____________________2. 报告时间：____________________报告单位：____________________五、不良反应调查与分析1. 调查人员：____________________调查时间：____________________调查结果：____________________2. 分析意见：____________________可能原因：____________________预防措施：____________________六、处理意见与措施1. 科室主任意见：____________________处理措施：____________________2. 医务科意见：____________________处理措施：____________________3. 主管院长意见：____________________处理措施：____________________七、其他信息1. 医疗器械使用说明书：____________________医疗器械检验报告：____________________2. 患者病历：____________________相关检验、检查结果：____________________3. 相关法律、法规、政策依据：____________________医疗不良反应报告登记表填写说明：1. 本表用于记录医疗器械使用过程中出现的不良反应情况，以便于及时发现和处理潜在的安全隐患。
医疗不良事件报告制度及登记表
医疗不良事件报告制度及登记表
是医疗机构为了加强医疗质量管理、保障患者安全而建立的重要制度之一。
它主要包括医疗不良事件的报告程序、责任主体、报告内容、处置程序等内容。
医疗不良事件报告制度的登记表一般包括以下内容：
1. 事件基本信息：包括事件发生时间、地点、事件类别、事件等级等基本信息。
2. 报告人信息：包括报告人姓名、职务、联系方式等。
3. 事件描述：具体描述事件的发生过程、原因、影响等。
4. 事件相关人员信息：包括涉事医生、护士、患者等人员的姓名、职务、工龄等。
5. 事件处理措施和结果：包括采取了哪些措施、处理结果如何等。
6. 反馈和改进措施：包括对事件的反馈和评估，是否采取了相应的改进措施。
医疗机构根据实际情况可以对医疗不良事件报告制度及登记表进行调整和完善，但必须确保完整、准确、及时地记录和报告医疗不良事件，以便进行后续的处理和改进。
同时，医疗机构应该加强对医务人员的培训，提高医疗质量和患者安全意识，预防和减少医疗不良事件的发生。
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药品不良反应和医疗器械不良事件报告登记表
附表1
药品不良反应 / 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
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药品不良反应和医疗器械不良事件报告登记表
附表1
药品不良反应 / 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
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药品不良反应和医疗器械不良事件报告登记表
附表1药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：既往药品不良反应/事件：有□无□不详□病历号/门诊号：家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□报告人信息电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1)导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
护理不良事件上报登记表
护理部或不良事件鉴定小组意见： 鉴定时间：
注：此表一式两份，一份科室留存，一份报护理部。
护理不良事件上报登记表
科 室 事件发生时间 当事人 负责人
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊 断
不良事件类型
□1.规章制度落实事件 □2.不良治疗事 □3.安全管理事件 □4.公共设施事件 □5.职业暴露事件 □6.护患沟通事件 □7.供应室、一次性医疗用品事件 □8.医疗器械、物资管理事件 □9.不作为事件 □10.其他事件
护理不良事件发生经过及对病人造成的影响：
上报时间： 护士长： 原因分析 人（人员） 思想认识、身体状 况、技术操作熟练 程度及工作强度等 机（机器） 设备、设施、器械 工具等质量及维护 保养
上报人： 科护士长：
主动呈报：是（
）否（
）
料（材料） 耗材、药品等 性能、质量
法（法规、制度） 法律、法规、操 作流程、规范、 制度执行情况 环（环境、环节） 影响结果的环境因 素；各环节之间存 在的缺陷 测（测量、监测） 执行制度、操作规 程是否标准、正确 ；监督机制、监管 存在的缺陷 不良事件处理情况及改进措施：
不良事件级别
□ Ⅰ警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失； □ Ⅱ不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的患者机体与功能性损害； □ Ⅲ未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害； □ Ⅳ隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
药品不良反应表格
附表1
药品不良反应/ 事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1) 导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。
说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。
有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。
根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。
在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
不良事件报告登记本
不良事件报告登记本一、背景介绍不良事件报告登记本（Adverse Event Reporting Form）是用于记录和汇总发生在某一特定领域（如医疗、药品、食品等）的不良事件的一种文件。
不良事件指的是与该领域中的产品或服务相关的、对患者或使用者造成或可能造成伤害的任何不良反应、事故或疑似问题。
二、登记本的重要性1. 提供准确信息：登记本是收集和记录不良事件的重要工具，能够准确收集到各种事件的详细信息，包括事件的性质、发生的时间、地点、人员等相关资料，为后续的分析和调查提供真实可靠的数据。
2. 保证追溯性：登记本的使用可以确保不良事件具有追溯性，即可以追踪到事件的发生、处理以及后续的改进措施。
通过分析登记本的数据，可以及时发现和解决问题，避免类似事件再次发生。
3. 改进质量管理：登记本反映了产品或服务中存在的问题和风险，有助于组织进行全面的质量管理。
利用登记本的记录，实施改进措施，提高产品和服务的质量和安全性水平。
4. 法规合规要求：在许多领域，如医疗、药品等，登记本的填写是法规要求的一部分。
遵守法规要求，确保及时、准确地报告不良事件，是保证领域安全和可靠的重要步骤。
三、登记本的内容1. 事件描述：详细描述不良事件的性质、发生的过程和影响，包括相关产品或服务的名称、型号、规格等信息。
2. 事件时间和地点：记录不良事件发生的具体时间和地点，有助于确定事件发生的背景和环境。
3. 受影响人员信息：包括患者或使用者的姓名、年龄、性别、联系方式等，以便与其进一步沟通和获取更多信息。
4. 报告人信息：记录报告不良事件的人员的姓名、单位、联系方式，以便后续的跟进和处理。
5. 相关文件附件：如有相关的照片、视频、报告等，可以附在登记本上，便于后续的调查和验证。
四、登记本的使用流程1. 填写登记本：发生不良事件后，相关人员应及时填写登记本，尽量详细、准确地描述事件，并提供事件相关的资料。
2. 提交报告：填写完登记本后，将其提交给负责处理不良事件的部门或个人，确保及时上报。
医疗不良事件报告制度及登记表模板
医疗不良事件报告制度及登记表模板第一章总则第一条为了加强医疗不良事件的报告和管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院医疗、护理、医技、药事、后勤保障人员。
凡发生或发现有关患者的不良事件，以及任何对患者安全有危害的潜在事件，均有责任上报。
第三条医疗不良事件报告制度遵循及时、真实、准确、完整的原则。
第四条医院设立医疗不良事件报告管理系统，由医务科负责组织实施。
第二章医疗不良事件的定义及分类第五条医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第六条根据医疗不良事件所属类别不同，划分为以下几类：（一）医疗信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
（二）治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误及不认真查对事件。
（三）方法技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗。
（四）药物不良事件：药物过敏、药物不良反应、药物相互作用、药物误用。
（五）医疗器械不良事件：医疗器械故障、医疗器械误用、医疗器械维护不当。
（六）医院感染事件：院内感染、交叉感染、疑似医院感染。
（七）意外事件：跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死。
第三章医疗不良事件报告程序第七条医疗不良事件发生后，当事人应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应在接到报告后1小时内向医务科报告。
第八条医务科接到报告后，应立即进行调查和核实，并根据事件性质和等级，采取相应的处理措施。
第九条医务科应定期对医疗不良事件进行统计、分析和总结，并将分析结果和改进措施反馈给各科室。
第四章医疗不良事件报告登记表第十条医疗不良事件报告登记表应包括以下内容：（一）基本信息：报告人姓名、科室、职务、联系方式。
医疗不良事件报告制度及登记表
医疗不良事件报告制度及登记表一、医疗不良事件报告制度为了提高医疗机构的医疗质量和安全管理水平，保障患者的权益，医疗不良事件报告制度应当被建立并严格执行。
该制度明确了医务人员对医疗不良事件的报告责任和程序，并提供报告的模板和登记表。
1. 适用范围医疗不良事件报告制度适用于所有医疗机构，包括综合医院、诊所、专科医院等各类医疗机构。
2. 报告要求医务人员在发现或知悉医疗不良事件发生后，应立即向医疗机构的负责人或相关部门报告。
医疗机构负责人或相关部门应及时召集相关人员进行调查和处理，并将调查结果和处理情况报告给医务委员会、卫生行政部门等相关部门。
3. 报告程序医疗不良事件的报告程序如下：(1) 医务人员发现或知悉医疗不良事件发生后，应立即向医疗机构负责人或相关部门报告。
(2) 医疗机构负责人或相关部门接到报告后，应立即召集相关人员进行调查和处理。
(3) 医疗机构应设立医疗不良事件调查组或工作组，负责对事件进行调查和处理。
(4) 调查组或工作组应对医疗不良事件进行全面调查，确定事件的原因和责任，并制定相应的处置措施。
(5) 调查组或工作组应将调查结果和处理情况报告给医务委员会、卫生行政部门等相关部门。
(6) 医务委员会、卫生行政部门等相关部门对报告和处理情况进行审核和评估，并提出整改意见。
(7) 医疗机构应根据整改意见及时采取相应的措施进行整改，并将整改情况报告给医务委员会、卫生行政部门等相关部门。
4. 报告模板及登记表为了规范医疗不良事件的报告流程和内容，医疗机构可以设计医疗不良事件报告模板，包括以下内容：(1) 事件描述：对不良事件的发生情况进行详细描述。
(2) 影响范围：说明不良事件对患者和医疗机构的影响范围。
(3) 事件原因：对不良事件的原因进行分析和探讨。
(4) 责任认定：对不良事件中相关人员的责任进行认定。
(5) 处理措施：对不良事件的处理措施进行详细说明。
(6) 整改措施：对不良事件的整改措施进行规划和安排。
护理不良事件登记表范文案例
护理不良事件登记表范文案例# 护理不良事件登记表。
一、基本信息。
事件发生日期：[具体年月日]事件发生时间：[上午/下午/晚上+具体时刻]科室：[科室名称]二、患者信息。
患者姓名：张大伯。
年龄：65岁。
性别：男。
住院号：[具体住院号]诊断：高血压伴轻微脑梗。
三、不良事件描述。
# （一）事件经过。
那天上午啊，阳光还挺好的。
我像往常一样去给张大伯量血压、做护理。
我就拿着血压计哼着小曲儿进了病房，一进去就和张大伯打哈哈，“大伯，今天感觉咋样呀？”张大伯还笑着说，“感觉还不错呢。
”我就麻溜地把血压计袖带给他绑上了，然后开始打气。
我这脑子不知道在想啥呢，可能是在想中午吃啥吧，打气的时候就没太注意力度，一下子打得有点猛。
张大伯就“哎呦”了一声，我这才反应过来，赶紧松气，把袖带取下来。
我一看，大伯的胳膊上有一圈红红的印子，就像被谁掐了一把似的。
# （二）事件影响。
张大伯本来挺乐呵的，被这么一弄，脸上的笑容一下子就没了，有点紧张地看着自己的胳膊。
我心里那叫一个愧疚啊，就像犯了错的小学生一样。
我赶紧给大伯道歉，说：“大伯，真是对不起啊，我这一下子没注意。
”还好张大伯人很和善，他说：“没事，姑娘，下次注意就好啦。
”不过呢，这事儿还是有点影响大伯的心情了，本来他上午还打算在走廊走走锻炼一下呢，这下就有点不想动了。
而且啊，后面再量血压的时候，大伯就有点担心会再疼，我费了好大劲儿才让他放松下来。
# （三）采取措施。
我当时就赶紧采取措施啦。
我先给大伯的胳膊轻轻地揉了揉，就像揉面团一样，不过是超级轻柔的那种，嘴里还不停地念叨着：“大伯，您别担心，这个红印子一会儿就消了。
”然后我跑去护士站拿了个冰袋，小心翼翼地给大伯敷在胳膊上，还说：“大伯，这个冰袋敷一下就会舒服很多的。
”我在大伯旁边守了好一会儿，确定他没啥不舒服了，才又开始重新给他量血压，这次我可是打起了十二分的精神，量得稳稳当当的。
为了弥补我的过失，我还专门给大伯讲了几个小笑话，逗得他又笑了起来。
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不良事件报告登记表
佛山市第三人民医院
护理不良事件登记分析表
科室: 二科床号: 91 姓名: 助陈学仁性别: 男年龄: 35岁
住院号: 54684
入院日期: 2012年10 月 2日发生时间: 2012年10月 15日13 时30 分值班人员: 叶丽浓不良事件类型: 打架
诊断: 待分类精神病性障碍
不良事件发生的事实经过:
患者在病床上无故被病友助张太彬冲动打伤～致双眼局部肿胀～左眼睁开困难～查双眼局部
瘀黑、肿胀～双眼视物清晰～立即分开打架病人～安置一级房～安慰病人～并报告医生～予院
内眼科会诊～考虑为:双眼挫伤～按医嘱口服云南白药胶囊、氯霉素眼药水滴眼处理～经处理
后患者情绪稳定～自诉双眼部肿痛减轻,助张太彬安置一级房～予保护性约束于床上～按医嘱
处理后安静。
原因分析:
1、病人的病情未能控制
2、护士观察病人不到位
3、护士安全意识不够
整改措施:
1、指导当班护士对病情未能控制或病情反复的病人要心中有数～加强观察～及时了解其心理
动态的变化～及时处理,
2、指导包干护士对不同阶段的病人做好相应宣教～遵守住院守则～互相关心～注意安全,
3、倡导病友之间互相关心、爱护～特别是政府～注意安全～倡导病友之间互相体贴、爱护～
特别是政策救助无家庭等病人要更加互相帮助和和睦相处。
跟进情况:
病人能遵守病房制度～经三个月经考验～暂时未见冲动打架现象～护士能服从医院的管理。