腰椎间盘突出康复评定量表

平衡功能评定:

6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。

指令：请闭上眼睛并站好持续 10 秒钟

4 能安全地站好并持续 10 秒钟

3 能在监督下站好并持续 10 秒钟

2 能站好

3 秒钟

1 无法保持闭眼3 秒钟，但可站稳

0 需要帮忙以避免跌倒

7. 双脚并拢并维持站姿不扶。

指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好

4 能独自并拢双脚，安全地站一分钟

3 在监督下能独自并拢双脚，站一分钟

2 能独自并拢双脚但无法维持30 秒钟

1 需协助始能并拢双脚但可站15 秒钟

0 需协助始能并拢双脚且无法维持15 秒钟8. 站姿手前伸。指令：抬起手臂至 90度，将手臂

与手指伸直并尽量往前伸。( 受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。记录受试者往前伸展之最远距离。可能的话请受试者使用双臂，以避免受试者转动身体。)

4 能自信地往前伸展 2

5 公分以上

3 能安全地往前伸展 12 公分以上

2 能安全地往前伸展 5 公分以上

1 需在监督下始能往前伸展

0 伸展时失去平衡或需外力支持

9. 由站姿捡起地上的东西。指令：捡起置于脚前的鞋子或拖鞋。

4 能安全轻易地捡起拖鞋

3 需在监督下才能捡起拖鞋

2 无法捡起拖鞋，但可弯腰几乎可以碰到拖鞋

(2.5-5cm 左右)，且可自己保持平衡

1 无法捡起拖鞋且在尝试时需要监督

0 无法尝试或需协助以免失去平衡或跌倒10. 站着转头向后看。指令：把头转向你的左边，

往你的正后方看。然后向右边重复一次。测试者可在受试者正后方举起一物供其注视，以鼓励其转头的动作更流畅。

4 能够往两侧向后看并且重心转移的很好

3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少

2 只能转头至侧面但能维持平衡

1 转头时需要监督

0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒

11. 转圈走360度。指令：转一圈走360度。停下

来。换另一个方向再转一圈走360度。

4 每侧皆能够在4秒内安全地转360度

注:4个站到坐的项目。

评价结果说明：

小于20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；

20至40分为生活需要很大帮助；

40至60分为生活需要帮助；

大于60为生活基本自理；

得分在40分以上者康复治疗的效益最大；

注：<50:严重运动障碍；50—84分：明显运动障碍；85—95分：中度运动障碍；96—99分：轻度运动障碍

日常生活活动（ADL）

ADL能力缺陷程度：

0~20分：极严重功能缺陷；25~45分：严重功能缺陷；50~70分：中度功能缺陷；75~90分：轻度功能缺陷；100分：自理

ADL自理程度：0~35分：基本完全辅助；35~80分：轮椅生活部分辅助；80分：轮椅自理水平；80~100分：ADL大部分自理；100分：ADL完全自理

关节活动度（ROM）

肌力评定量表

围运动）能抗重力，抗中等阻力运动；3级能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力运动；2级在减重状态下能作关节全范围运动（或抗重力作部分范围运动）；1级有轻微肌肉收缩，但不能引起关节运动；0级无可测知的肌收缩。

Holden步行功能分类

腰痛评定表

注：左右两侧运动总分100分，得分越高肌肉功能越佳；左右两侧痛觉总分112；轻触觉总分112；

简式疼痛问卷表（MPQ）

（一）疼痛分级指数（PRI）

无痛轻痛中痛极痛1．跳痛 0 1 2 3

2．射穿样痛 0 1 2 3

3．戳穿样痛 0 1 2 3

4．锐痛 0 1 2 3

5．箍紧样痛 0 1 2 3

6．咬痛 0 1 2 3 7．烧灼痛 0 1 2 3

8．酸痛 0 1 2 3

9．沉重痛 0 1 2 3

10.触痛 0 1 2 3

11.劈开样痛 0 1 2 3

以上11项相加,得疼痛感觉方面总分(S)

12. 耗竭样 0 1 2 3

13. 受病困样 0 1 2 3

14. 害怕样 0 1 2 3

15. 受惩罚样 0 1 2 3

以上4项相加,得疼痛情感方面总分(A)

从上两项相加(S+A)的疼痛总分(T)

（1～11为疼痛的感觉方面；12～15为疼痛的情感方面)选词数NWC: （二）目测类比疼痛评分法(VAS)

长100cm,定某一点得1～100中的某一分

无痛 +------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+极痛（三）现在疼痛状况(PPI)

0 无痛

1 轻痛

2 难受

3 苦难

4 可怕

5 极痛

肌张力·PROM评定量表

注明：前、中、后分别代表第一、第二、第三次评定的时间第一次评定时间：年月日；

第二次评定时间：年月日；

第三次评定时间：年月日；