心内科个案护理查房-(3)
心血管内科护理查房
心血管内科护理查房查房时间:2022.10.12 查房地点:病房患者: 住院号:202231450 性别:男年龄:61岁民族:汉族入院时间:2022年10月08日11:05婚姻状况:已婚记录时间:2022年10月08日13:28职业:退(离)休人员病史叙述者:患者本人主持人:今天心内科全体实习生进行一次护理查房，目的使实习生掌握高血压冠心病患者的护理既往史:患者既往身体状况一般，否认肝炎、疟疾史、结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病、精神病史，否认手术史，外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
主诉:反复胸痛1+年，复发20天初步诊断:1.胸痛2.冠状动脉粥样硬化3.睡眠障碍现病史:患者入院前1+年无诱出现胸痛，位于心前区，持续1-2小时，呈隐痛不适，当时于华西医院住院行冠脉造影结果提示左前降支开口狭窄20%，余未见狭窄，当时心脏彩超提示室间隔增厚，出院后建议患者服用降脂药、阿司匹林肠溶片，患者出院后未坚持规律服用。
患者因寻求胸痛原因先到成都市第二人民医院及重庆中医医院治疗，上述，症状有缓解。
入院前20天，患者再次出现心前区胸痛不适，持续1-2小时，呈隐痛不适，且后出现左肩背部疼痛、剑突下疼痛，左下肢大腿疼痛不适，无明显活动后气促不是适，无心悸、黑朦，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，现为进一步治疗来我科住院。
患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，每天睡眠时间不到2小时，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
个人史:生于四川省资阳市安岳县，久居本地生活环境一般否认嗜酒史、吸烟史，职业:退(离)休人员，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。
无冶游史。
发病前14天内无病例报告社区的旅居史或居住史；发病前14天内无与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触时；发病前是14天未曾接触过自有病例报告社区的发热或，有呼吸道症状的患者；无聚性性发病(2周内小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所出现两例以上发热和／或呼吸道症状的病例)。
心内科护理查房
▪ 2.环境与休息:安静洁净，适当开窗通风; 衣着宽松，盖被轻软，端坐卧位
▪ 3.保持呼吸道通畅;
▪ 4.输液护理:控制输液量和速度，20~30 滴每分钟
评价:病人诉胸闷气喘较前好转，无胸闷气 喘主诉，查体，双肺呼吸音粗，未闻及喘 鸣音，仍可闻及湿性啰音。
气体交换受损—与 心衰有关
4、护理措施
▪ 措施:
▪ 1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主 诉。如有无胸闷，气喘不适
▪ 2.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事 项和不良反应
▪ 3.嘱家属留陪人一人，加强看护
▪ 4.嘱患者绝对卧床休息
评价:住院期间无猝死发生，病情渐平稳
潜在并发症—猝死
目标：如果出现猝死可以得到及时抢救
▪ 措施:
▪ 现病史：患者于入院前10余天出现胸闷、喘憋，轻度体力活动即出现明显 气促、呼吸困难，休息后逐渐平复好转，夜间有阵发性喘憋加重，坐起后 好转，无咳嗽咳痰及发热，无恶心呕吐，伴乏力、食欲不振，无胸痛心悸， 小便量较少，无头晕及黑蒙,在家口服“呋塞米片隔日一次、螺内酯”等治疗， 但症状仍不能控制，并出现双足踝部水肿，为进一步诊治来院，门诊心脏 超声提示心功能不全及心包积液;双侧胸腔超声提示双侧胸腔大量积液。患 者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠差，小便较少、大便 无异常。
5、健康指导
健康指导
1.积极治疗原发疾病:如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食:适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃 动物脂肪及胆固醇较高的食物 3.避免各种诱发因素:如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等 4.注意劳逸结合:当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过 程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压 及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药:随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物6.指导患者 及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访
心内科护理查房
护理查房患者病史简介患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于2012年10月11日22时入院。
现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。
患者患病以来未进食、精神差，二便正常。
既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。
身体评估：患者生命体征如下T 36.5、P 84次/分、R 20次分、BP 138/84mmHg 患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。
心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
辅助检查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高入院诊断1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死2、原发性高血压3级极高危组诊疗计划一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。
护理诊断及措施1、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关头痛与血压升高有关（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。
发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。
（2）給氧：鼻导管给氧，2-6L/min。
面罩吸氧，5L/min。
以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（3）心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。
心内科—急性心肌梗死的护理查房
现 发生心性绞质痛较加剧重、持最续为时突间长，硝
出。心酸绞甘痛油发疗作效差较，以诱往发因素不 频繁、明性显质。较剧、持续 时间长，硝酸甘油疗效 差，诱发因素不明显
临1病、人先2突绞在、出 痛兆症发的 相状5症 似病0（状 ，%前1。 但）-数-疼程疼8天1痛度痛.的更2：有%性剧为乏的质烈最和，早部多出位伴现与有的心 大最 床力，汗胸、部烦躁不不适安，、活恐惧动及时濒死感，持续 表心悸时、间气可达急数、小烦时躁或数、天心，休息和服用
临病人在发病前数天有乏
力，胸2、部症不状适（2，）活全身动症时状：一般 心悸、在气疼痛急发、生烦后躁24—、4心8h出现，表
床绞痛等现 高前为 和发 血驱热 沉症、 增状心快，动等过，以速由新、坏白死细物胞质增吸 表发生心收绞所引痛起加。重最为突 现出。心绞痛发作较以往
频繁、性质较剧、持续
时间长，硝酸甘油疗效 差，诱发因素不明显
心内科—急性心肌梗死的护理查 房
查房流程
• 责任护士报告病例 • 汇报个案护理计划 • 床边查看病人 • 互动 • 护士长做查房小结
个案病例
姓名：胡德成 性别：男 年龄：44岁 床号：3床 住院号：123456 入院诊断:冠心病 急性下壁心梗 心功能1级
护护 理理查查体体
T：36、6C BP：120/80mmg
1、先兆 50%--81.2%的
临病人在发病前数天有乏
力，胸2、部症不状适（3，）活胃肠动道时症状：
床心绞悸痛、等疼 呕气前痛 吐剧 、急驱烈 上、症时 腹烦状常胀躁，伴痛有。、以恶心新心、 表发生心绞痛加重最为突 现出。心绞痛发作较以往
频繁、性质较剧、持续
心内科护理查房
心包填塞、完全性房室传导阻滞等并发症，
应仔细观察症状。
如有无头晕，四肢麻木，呼吸困难，感觉、
运动障碍等并发症。发现征兆及时报告医
生，及时处理。
健康教育
活动
饮食
休息
心理
服药
随访
健康教育
• （1）注意休息，避免劳累。 • （2）避免各种诱发因素，如暴饮暴食，消 化不良，感冒发烧，摄入盐过多。 • （3）稳定情绪，保持平和稳定的情绪，避 免过喜、过悲。不听节奏感强烈的音乐。 • （4）自我监测，有些心律失常常有先兆症 状，若能及时采取措施，可解少甚至避免 再发心律失常。
护理查房
—阵发性室上性心动过速
姓名：XX 学校：XX 科室：心内一 指导老师：XX
概述
阵发性室上性心动过速：指异位激动 在希氏束以上的心动过速，多见于无器质 性心脏病。 • 阵发性发作，突发突止，发作时心率多在 160-240次/分。发作时病人可感觉头晕、 胸闷、心绞痛，严重者发生心功能不全、 休克，症状的轻重取决于发作时的心率及 持续时间。
护理措施
• 首先患者确认手术日期后，由责任护士给予术前 指导及简单介绍手术方法，减轻患者的心理顾虑， 配合手术。 • 术后行心电监测、血压监测，观察心律、心率、 血压的变化。观察穿刺部位是否渗血、足背搏动 是否良好。 • 防止穿刺点局部感染。护理人员应做好病人生活 护理，避免排泄物的污染，保持穿刺部位的清洁 卫生。
心电图
心率150-250次/分，节律规则 QRS波群型态与时限正常 P波为逆行性 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发
病例
• 患者梁亚娟，33岁，女性，以“阵发性心悸5年， 加重3月”入院。 • 患者自诉于5年前无明显诱因突然出现心悸，突发 突止，每次持续时间约数分钟以白天为主，可自 行缓解。患者未曾予以重视，上述症状间断出现。 2013年10月份患者工作时间上述症状突然出现， 伴有胸闷气短及双上肢麻木感，持续时间约1个小 时，患者自诉口服“丹参滴丸”等药物治疗，缓 解效果不明显，以后发作以夜晚入睡后多见。为 求诊治来我院。
心内科护理查房共30页
（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、 急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急 性胃扩张、十二指肠炎等。
2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性 出血性毛细血管扩张。
呕血、黑便此表现为特征性表现，每日 出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应， 每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积 血量200-300ml，可引起呕血，一次出血 量不超过400ml，无全身症状。出血量 400ml以内可无症状，出血量中等可引起
简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2019-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死
10天前于夜休时出现大汗，呼之不应， 无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒， 醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视； 1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、 头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示
⑴凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00 秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶 原时间40.20秒、凝血酶原活度（%） 19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时 间＞240.00秒
⑵血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数 2.02×10∧12/L
⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、 氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00%
⑻保护胃肠粘膜：兰索拉唑、奥曲肽、 替普瑞酮
患者今日在局麻下行 CAG+PCI，经股动脉植入支 架一枚，手术顺利，安返病 房。术后予以比伐卢定微量 泵泵入，继续给予抗血小板、 抗凝、调脂、营养心肌等治 疗，患者肾功能差，准备行 床旁血滤。
病程变化汇报
危急值记录：急查凝血示 TT、PT、APTT值上升报 危急值。考虑术后比伐卢 定抗凝使用，患者暂无粘 膜、关节出血，暂停比伐 卢定并进行严密观察。
心内科护理查房模板范文
心内科护理查房模板范文一、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
心内科[病房号]病房。
三、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 其他护士：[列出其他参与护士的姓名]四、查房目的。
1. 了解患者病情进展及护理措施的落实情况。
2. 针对患者现存的护理问题进行讨论，制定或调整护理计划。
3. 提高护士对心内科疾病护理的专业知识和技能。
五、病例介绍。
# （一）基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，住院号：[住院号]，床号：[床号]。
# （二）简要病史。
患者因“[主要症状，如心悸、胸闷、胸痛等] [持续时间]”入院。
既往有[列出既往病史，如高血压病史X年、冠心病病史X年等]，否认[与疾病相关的特殊病史，如过敏史等]。
患者日常生活习惯为[简单描述患者吸烟、饮酒、运动、饮食等方面的习惯]。
# （三）入院诊断。
1. [主要诊断，如冠心病、不稳定型心绞痛等]2. [其他诊断，如有则列出]# （四）治疗经过。
入院后，医生给予患者[列出主要治疗措施，如抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（他汀类药物）、改善心肌供血（硝酸酯类药物）等治疗]。
同时完善了一系列检查，包括[列举检查项目，如心电图、心脏彩超、心肌酶谱等]，检查结果显示[简要说明检查结果中的关键信息]。
六、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
# （二）症状评估。
1. 胸痛。
疼痛部位：[描述疼痛具体部位，如心前区、胸骨后等]。
疼痛性质：[如压榨性、闷痛、刺痛等]。
疼痛程度：采用[疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）]评估为[疼痛评分数值]。
疼痛发作频率：[多久发作一次]，每次持续时间：[具体时长]。
疼痛诱发因素：[如劳累、情绪激动等]，缓解因素：[如休息、含服硝酸甘油等]。
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病史汇报
• 36床 姜万英 女 79岁 退休人员 • 诊断： • 1、急性左心衰竭 冠心病 房颤 心功能IV级 • 2、高血压3级（很高危）
本次查房目的
• 1.了解与本病案有关的心血管疾病相关知 识
• 2.了解患者的病情及各项治疗、护理措施 的落实情况，针对护理问题及时处理，以 提示在以后的工作中注意此类问题，不断 提高护理质量及护士自身的素质。
• 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病 导致心功能不全的一种临床综合征，绝大 多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血 量不能满足机体代谢的需要，器官、组织 血液灌注不足，同时出现肺循环和（或） 体循环瘀血的表现
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素
血压水平 1级 2级 3级
无其他危险因素
低
中
高
1-2个危险因素
中
中
极高危
≥3个危险因素或糖尿病 高 或靶器官损害
高
极高危
有并发症
极高危 极高危 极高危
• 危险因素:吸烟；血胆固醇>220mg/dl；糖 尿病；男性年龄>55岁，女性>65岁；早发 心血管疾病家族史(发病年龄：女性<65岁， 男性<55岁)。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。 休息状态下也出现心衰的症状，体力活动 后加重。
6分钟步行试验
6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便 的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运 动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽 可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150～425 m为中度心功能不全； 426～550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用 以评价心衰治疗的疗效。
• Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制， 平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的 限制，休息时无自觉症状，但平时一般活 动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞 痛。
美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年心功能分级：
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小 于平时一般活动即引起上述的症状。
心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节 律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。即 在同一单位时间内，脉率少于心率。
中国高血压分级标准
• 正 常 血 压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压 <80mmHg
• 正 常 高 值 :收缩压120～139mmHg 和 舒张压80～ 89mmHg
• 高 血 压 :收缩压≥140mmHg 或 舒张压 ≥90mmHg
冠心病诊断金标准——冠状动脉造 影
阻塞面积 ：0 %
30 %
65 %
90 %
• 心律失常（cardiac arrhythmia）指心脏 电活动的频率、节律、起源部位、传导速 度或激动次序的异常，按其发生原理分为 冲动形成异常和冲动传导异常。
心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律 失常。房颤时心房激动的频率达300-600 次／分，心跳频率往往快而不规则，有时 候可以达到100-160次／分，不仅比正常 人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失 去有效的收缩功能。
临床表现
2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 [体征] 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律)
临床表现
二、右心衰竭 • 以体循环淤血表现为主 [症状] 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 [体征] 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征
美国纽约心脏病学会(NYHA)1928 年心功能分级：
诱因
• 感染：呼吸道感染最常见； • 心律失常：尤其是各类快速心律失常，如
心房颤动； • 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激
动等； • 妊娠与分娩； • 血容量增加或锐减：如输液过快过多，严
重脱水等； • 其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。
心力衰竭的类型
• 按部位分型 • （1 ）左心衰：指左心室代偿功能不全
而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以 肺循环淤血为特征。 • （ 2）右心衰：单纯的右心衰竭主要见 于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以 体循环淤血为主要表现； • （3 ）全心衰：左心衰竭后肺动脉压力 增高，使右心负荷加重，长时间后，右心 衰竭也继之出现，即为全心衰。
心力衰竭的类型
• 按发病速度分型
• （1）急性心衰：因急性的严重心肌损 害或突然加重的负荷，使心功能正常或处 于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使 慢性心衰急剧恶化，临床上以急性左心衰 常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。
• （2）慢性心衰：有一个缓慢的发展过 程 一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他 代偿机制参与。
临床表现
一、左心衰竭 • 以肺淤血及心排血量降低表现为主 [症状] 1、程度不同的呼吸困难 • 劳力性呼吸困难 • 端坐呼吸 • 夜间阵发性呼吸困难 • 急性肺水肿
• 心脏是一个强而有力的泵，通过复杂 的动脉及静脉网将血液输送到所有重 要的器官。
• 心脏、动脉和静脉处于良“冠状动 脉”
• 冠状动脉发生病变，即称为“冠心病”
冠状动脉
冠状动脉
诊断冠心病常需要做哪些检查？
动态 心电图
超声心动图 放射性核素 心脏CT 冠状动脉造 影
• 1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg 或 舒张压 90～99mmHg
• 2级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压 100～109mmHg
• 3级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压 ≥110mmHg
• 单纯收缩期高血压: 收缩压≥140mmHg 和 舒张压 <90mmHg
病史汇报
• 因“活动后心悸、气喘8年，加重2天” 于11月18日16：20轮椅推入病房
• 主诉:心悸、胸闷、呼吸困难，尿量较 前减少（700ml/d）。
病史汇报
入院时测 • T36.2℃ • HR185次/分 • PR85次/分 • R26次/分 • BP130/90 mmHg