copd病例讨论.

? 羧甲司坦口服溶液1.0支 po Tid；
? 雷贝拉唑钠肠溶 1.0粒 po Qd ；
? 自备抗结核药物:
? 异烟肼片0.3g po Qd ；
? 利福平胶囊 0.45g po Qd ；
? 盐酸乙胺丁醇片750mg po Qd ；
? 问题一：评价初始治疗方案的合理性
盐酸莫西沙星注射液 注射用多索茶碱 硫酸沙丁胺醇注射液 吸入用布地奈德混悬液
? AECOPD患者病例讨论
患者信息
? 性 别：男
? 年 龄：71岁
? 体 重：50Kg
? 身 高：160cm
? 体重指数：19.53kg/m2
? 住院时间：2015年1月4日～2015年1月
?
15日
? 主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20+年，
?
加重9天
现病史
? 患者9天前受凉后感咳嗽频繁，咯黄色粘痰， 每日20ml，感喘累明显。
? 生于重庆市，久居于本地，无疫区居 住史，无疫水、疫源接触史，无放射 物、毒物接触史，无毒品接触史，无 吸烟史，无饮酒史
入院诊断
? 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1.1
I型呼吸衰竭 ? 2、双肺继发型肺结核 涂(-)初治 ? 3、慢性肺源性心脏病
治疗过程
? 2015-1-4
? 入院后给予莫西沙星抗感染，多索茶碱、 丙卡特罗、噻托溴铵、沙美特罗替卡松、 布地奈德、硫酸沙丁胺醇扩张支气管改善 呼吸，橘红痰咳液化痰治疗。
该患者达到抗菌药物使用标准。
2、感染严重程度 ◇近6年来，年均住院1次，院外自备舒利迭 及噻托溴铵粉吸入，症状控制尚可。 ◇院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱”
重度AECOPD，存在铜绿感染因素
? A.轻度急性加重， 不存在影响转归的危险因素 （存在合 并症、重度COPD、每年频繁发生急性加重 >3次、3个 月内使用抗菌药物 ），潜在的病原微生物主要为流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒， 推荐口服β-内酰胺类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林）， 四环素，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，其他可选择的口服药 物还有β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林 /克拉维 酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素）， 二代或三代头孢菌素，酮基大环内酯类（泰利霉素）。
既往史
? 30年前诊断为“左侧结核性胸膜炎”， 治愈。
? 20+年前，无明显诱因出现咳嗽，咯少许 白色泡沫样痰，常于受凉后复发，年累 计发作大于3个月。
? 多次我院住院治疗，诊断为“慢性阻塞 性肺疾病”。近6年来，发作次数增加， 年均住院1次。院外长期自备舒利迭及噻 托溴铵粉吸入，症状控制尚可。
个人史
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
? 2015-1-6
? 患者诉咳嗽次数减少，咯痰量较少， 痰液变稀薄，为白色。可闻及吸气相 哮鸣音及少许湿性啰音。
? 痰涂片(白细胞<10个/低倍，上皮细胞 >25个/低倍)：未见真菌及抗酸杆菌， 见少量革兰氏阳性杆菌及阴性杆菌， 见大量革兰氏阳性球菌。
? 维持原治疗方案。
? 2015-1-8
*? 患者诉咳嗽有所好转，咳黄白色粘液痰，
? 2015-1-14
? 患者诉咳嗽明显好转，偶咳少许白色 粘液痰。无明显气促、心累,能够起床 轻微活动。
? 生命体征平稳，双肺呼吸音对称，右 肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰 音。
? 患者要求出院。
? 出院带药：
? 盐酸莫西沙星片 1.0片 po Qd；
? 茶碱缓释片
1.0片 po Bid ；
? 2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南
B.中度急性加重患者， 同时存在上述影响转归的危险因素 ， 潜在的病原微生物为 A组加耐药菌（产β -内酰胺酶、对青 霉素耐药的肺炎链球菌）， 肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌等），可口服 β -内酰胺 /β -内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸），氟喹诺酮 类（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），或静脉使用 β -内酰胺/β -内酰胺酶抑制剂（阿莫西林 /克拉维酸、阿 莫西林/舒巴坦），二代或三代头孢菌素 ，氟喹诺酮类 （左氧氟沙星、莫西沙星）。
? 2011慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南
? C.严重急性加重患者同时存在铜绿假单胞菌感染的危险因 素（近期住院史、近1年中频繁使用抗菌药物达4次、口服 糖皮质激素（近两周服用泼尼松>10mg）、前次急性加重 时分离出铜绿假单胞菌或稳定期定植），潜在病原微生物 为耐药菌，或者是铜绿假单胞菌，推荐口服氟喹诺酮类 （环丙沙星、左氧氟沙星750mg），或静脉使用氟喹诺酮 类（环丙沙星、左氧氟沙星750mg），具有抗假单胞菌活 性的β-内酰胺类药物。
20ml Ivgtt
qd
0.3g Ivgtt
qd
2ml 高频雾化吸入 Bid
1mg 高频雾化吸入 Bid
沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 吸入
Bid
噻托溴铵粉吸入剂 盐酸丙卡特罗片
1吸 吸入 25ug Po
qd Bid
抗感染
1、是否存在感染 ◇咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，喘息明显 ◇双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿 性啰音 ◇胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张 并双肺多发感染
痰量约10-20ml。食欲一般，进食后感饱 胀。
? T-SPOT检查示：结核感染实验阳性
? 胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩 张并双肺多发感染； 左肺下叶支气管扩 张并萎陷
? 血培养：单核细胞 0.63×10^9
? 治疗方案调整
? 患者胸部CT可见多部位渗出及沿支 气管播散病灶，T-SPOT 检查呈阳性。 目前考虑双肺继发型肺结核涂（-） 初治，给予异烟肼片0.3g口服 1/日； 利福平胶囊0.45g 口服1/日；盐酸 乙胺丁醇片750mg口服1/日抗结核 治疗
? 院外输注“美洛西林、甲强龙、多索茶碱 ”等 治疗，自觉症状缓解，为进一步治疗，来我院 求治。
? 病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便 未见明确异常，体重无明显下降。
? 体温 36.4℃，脉搏84次/分，呼吸 20次/分，血压118/78mmHg。
? 慢性病容，口唇发绀。
? 胸廓似桶状，双肺呼吸音偏低，双 肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻 及湿性啰音。
? 2015-1-5 ? 患者诉咳嗽、咳痰症状稍缓解，仍咯黄色粘痰
? 血常规：中性粒细胞百分数76.5%、C-反应蛋 白120.4mg/L
? 血液炎性标志物：降钙素原 0.20ng/ml ? 胸部CT：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双
肺多发感染； 左肺下叶支气管扩张并萎陷
? 方案调整：
? 临床考虑感染较重，抗感染力度不够，故停用 莫西沙星，更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠。