中国慢性病的挑战与应对

中国在短短几十年内，完成了从传染病向慢性病的流行病学模式转变，转变速度远远快于其他很多国家。

而行为模式的转变, 包括膳食习惯变化、身体活动减少、高水平的男性吸烟率等危险因素是中国疾病模式快速改变的重要原因。

其结果，这些本可避免的慢性病的发病率和死亡率快速上升，引发了医疗卫生服务费用的显著上升。

目前，中国有1.77亿高血压患者，有3.03亿烟民（占了世界烟民的1/3），并有5.3亿人遭受被动吸烟危害。

膳食的变化和身体活动的减少，使中国成人及儿童超重和肥胖的比例不断上升。

大量需要提供医疗服务的慢性病患者的出现，导致医疗费用上升，占用了预防疾病的资源，这给中国正在进行的卫生改革带来了巨大而独特的挑战。

背景1949年中华人民共和国成立以来，中国的社会经济发生了巨大的变化，疾病预防和控制也取得了显著的成效，中国人群的健康发生了明显的改变，中国人群的期望寿命明显增加[1]。

在很多西方国家，过去一二百年来，完成了疾病模式的转变，影响人群健康的主要疾病已经从传染病和围生期疾病为主转变为慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease, NCD ；以下简称“慢性病”）。

但是，中国则在短短的几十年内，完成了流行病学模式的转变。

感染性疾病和母婴疾病发病率和死亡率的下降，主要归因于多项卫生干预中国慢性病的挑战与应对Emergence of Chronic Non-communicable Diseases in China杨功焕1,3, 孔灵芝2, 赵文华1, 万霞3, 翟屹1, 陈致和4, Jeffrey P. Koplan 5措施的实施——包括免疫规划的实施、卫生设施和饮水质量的改善、医疗服务可及性的提高，以及人们生活水平的提高——包括受教育人群比例的增加、收入的增加、营养和住房条件的改善。

因此，慢性病和伤害的相对重要性突显；同时，出生率和死亡率的快速下降，导致老龄化人口比例的增加[2]，慢性病患病人数也显著增加。

特别是近年来，在中国，这种流行病学模式的转变正在加速进行。

随着社会发展的进程，越来越多的与慢性病发生明确有关的危险因素也在快速出现，如，膳食结构的变化、身体活动的减少、烟草消费的增加、机动车的使用等。

过去五十年里，中国发生了和许多发达国家类似的行为转变。

尤其是伴随着过去三十年国家经济的高速增长，这种转变无论在速度方面，还是在规模方面，都是史无前例的。

下面我们使用最新的主要行为危险因素和疾病发病、死亡的流行资料，描述中国流行病学模式的转变。

这些对中国人群健康造成重要影响的行为变化，加剧了慢性病的流行，国家卫生服务改革也将面临更大的挑战。

定义和数据来源我们使用了1982[3]、1990[4]和2000[5]年三次全国人口普查的人口和死亡数据。

1982年的人口普查（普查时点为1982年7月1日）收集了1981年全国所有死亡人数，1990年的人口普查（普查时点为1990年7月1日）收集了1989年和1990年1月至6月的所有死亡资料，2000年的人口普查（普查时点为2000年11月1日）收集了2000年11月1日之前12个月（1999年11月至2000年10月）的所有死亡资料[6]。

对死亡原因的分析，使用了1973-1975年[7]1. 中国疾病预防控制中心2. 中国卫生部疾病预防控制局3. 中国医学科学院基础医学研究所，北京协和医学院基础学院4. 美国中华医学基金会5. 美国埃默里大学全球卫生研究所通信作者：杨功焕，yanggh@和2006年[8]中国卫生部进行的两次全国调查以及1991-2000年[9]全国疾病监测系统（Disease Sur-veillance Points System）收集的数据。

1973-1975年的死亡调查（又称肿瘤流行病学调查）覆盖了全国2 392个县，约8.5亿人。

从死者家属和医疗记录中收集了死者年龄、性别、死因等资料[7]。

死因分为传染病、肺炎、结核病、肿瘤（包括主要的肿瘤，如肺癌和胃癌）、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、慢性支气管炎、肝硬化、其他非传染性疾病和伤害。

通过国际疾病分类（international classification of disease, ICD）的映射表，把1973-1975年的死因转换为ICD代码[10]，以便统一分析。

由于1973-1975年的调查数据，只有分年龄别和分死因的报表结果，没有个案数据库，无法作进一步校正。

中国疾病监测系统由分布在全国所有省的城市和农村的145个疾病监测点组成，这些监测点采用多阶段分层随机抽样方法获得，涵盖了大约1 000万人，约占中国人口的1%。

从1991年到2000年，该系统在该固定人群中收集出生和死亡（含死因）的数据。

监测系统严格按照多阶段分层随机抽样方法获得，经过论证，该系统具有全国代表性，反映了中国不同区域的人口分布特征，包括城市和农村地区、年龄和性别、东中西部区域[11]。

1992年，在中国，新的出生和死亡报告的法规颁布后[12]，监测系统进一步完善了死因报告规则，形成了一套规范的死因报告和分析程序。

死因按照国际疾病分类标准进行编码[10]。

在中国，由于不是所有的死亡病例都发生在医院或相关卫生医疗机构，因此，人群死因数据的可靠性是一个关键问题。

监测系统中，也有相当比例的人死在家中。

对于在家中死亡（包括有或者没有医疗记录）的病例，死因是使用死因推断量表，通过询问家庭成员获得的有关信息来推断的，因此，科研人员对监测系统报告的死因的准确性进行了研究[13-17]。

这些研究表明，全国疾病监测系统报告的死因，基本上是准确的。

同时，在监测系统中，每三年通过对5%的监测人群进行漏报调查，确定漏报率用以校正死亡报告的完整性[18]。

从1991到2000年，监测系统在所覆盖的人群中，共收集死亡个案50多万，这些病例均有完整的死亡医学证明书，死因按照ICD-9进行分类和编码。

2001年，监测系统进行了调整和扩大，覆盖人数达到7 140万人。

每个监测点扩展到相应的整个县或区，每个点覆盖人数为30万 ~ 70万人。

2006年，卫生部开展了全国死因流行病学调查，除了对肿瘤高发地区的调查外，调查地区主要在扩大的监测系统内进行。

通过对2004-2005年死因数据的重复收集，验证调整后的全国疾病监测系统的数据报告质量。

本次调查获得了868 484个死亡个案，其中大约有6.44%的死亡是没有经过医院诊断的，对于这部分病例的死因采用全国疾病监测系统验证后的死因推断量表进行推断。

所有死因采用ICD-10进行分类和编码[10]。

对死因的描述分为三大类：感染性疾病和母婴疾病、慢性病以及伤害。

根据国际疾病分类标准系统，慢性病包括肿瘤、心血管疾病、糖尿病、关节炎、脑血管疾病以及其他疾病[10]。

由于1973-1975年调查的死因不是根据ICD进行分类的，为了解决这个难题，分析时将传染病、结核病、肺炎归入感染性疾病。

1991-2000年全国疾病监测系统收集的死因数据与2006年的调查结果均使用了国际死因分类标准，能方便地对不同年代的结果进行比较。

加上1991-2000年全国疾病监测系统监测数据来源于同一样本人群，数据收集方法相同，所以我们采用了该系统的数据进行各类死因的趋势性研究。

分析时，为了便于比较，我们对2006年的调查数据采用了与1991-2000年相同的死因分类。

标化死亡率的参考人口年龄结构，来自2000年人口普查数据[5]。

记要框1为高血压、吸烟、肥胖、成人超重的定义。

所有危险因素的数据来源于三类全国性调查。

高血压的数据来源于1991年全国高血压流行病学调查和2002年的中国居民营养与健康状况调查[20]。

超重、肥胖和膳食摄入量的数据来源于1992年全国营养调查和2002年中国居民营养与健康状况调查[20]。

烟草使用的数据来源于1984年全国吸烟抽样调查[25, 26]、1996年全国吸烟行为的流行病学调查[27, 28]以及2002年全国行为危险因素调查[29]。

死亡模式的转变图1显示了中国人群1945-2000年的期望寿命变化[6, 30]。

由于在传染病和母婴疾病控制方面取得了巨大的成就，中国人均期望寿命在1975年之前的增长幅度较大，1990年以后，伴随着慢性病的上升，期望寿命达到相对平稳状态。

20世纪50年代到90年代短短的四十年间，出生时期望寿命从不到50岁上升到近70岁；1990年到2000年，从70岁上升到72岁，增长了2岁。

图2显示了过去三十年死因模式的变化趋势。

1973年感染性疾病和母婴疾病占总死亡的27.8%，到2005年已下降到5.2%；而慢性病则相反，心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD ）和肿瘤占总死亡的比例却从1973的41.7%上升到2005年的74.1%。

全国疾病监测系统数据显示了死因模式变化的速度[9]。

从1991年到2000年，年龄标化死亡率下降了13%。

其中，标化死亡率下降速度超过10%的有17种疾病（传染性疾病、结核病、肺炎、母婴疾病、病毒性肝炎、风湿性心脏病、胆石病、高血压病、自杀和自伤、失火和火焰引起的事故、意外淹死、意外坠落、意外中毒、先天异常、COPD 、食管癌和肝病），且这17种疾病的年龄标化死亡率共下降了91/10万。

反之，有7种疾病的年龄标化死亡率上升速度超过10%，这7种疾病是脑卒中（中风）、冠心病、糖尿病、肺癌、肝癌、乳腺癌和交通事故。

从1991年到2000年，这7种疾病的标化死亡率从172/10万上升到212/10万，增长了40/10万。

2000年，这7种疾病死亡占了总死亡的38.5%。

图3显示了从1991年到2000年，肺癌、脑血管病、冠心病和糖尿病的上升趋势，以及传染性疾病、肺炎和围生期疾病的下降趋势。

在中国，农村和城市以及农村中的东、中、西图1中国一些年份的期望寿命[6, 30]记要框1 定义高血压：收缩压大于等于140mmHg 和/或舒张压大于等于90mmHg ；或近两周内使用药物降低血压[19]。

血压值为实际测量血压值[20]。

肥胖：18岁及以上成人的体质指数（BMI ）大于等于28kg/m 2（中国标准）[21]；WHO 以30kg/m 2作为肥胖界值，其推荐的亚洲人肥胖标准为27kg/m 2 [22, 23]。

超重：18岁及以上成人的BMI 值大于等于24kg/m 2（中国标准）[21]；WHO 以25kg/m 2作为超重界值，其推荐的亚洲人超重标准为23kg/m 2 [22, 23]。

曾经吸烟者：每天吸烟，至少持续6个月，但调查时已不再吸烟者[24]。

现在吸烟者：一生中连续或累积吸烟6个月或以上，且调查期间，在吸烟的人[24]。