手术室相关制度

手术室工作制度1 进入手术室人员必须按规定更换手术室专业的衣裤、口罩、鞋、帽。

呼吸道感染者若必须进入时，应带双层口罩。

手术人员暂时离开手术室外出时，应更换外出衣、鞋。

2 手术间内保持肃静、不可大声喧哗，避免不必要的走动，禁止携带私人通讯工具进入。

3 进修医师参观手术应提前在手术单注明，每个手术间只允许3人观摩，实习及见习学员必须在带教老师指导下参观，凡抢救和隔离手术不准参观。

4 常规手术一般于术前一日通知手术室，急症手术除外。

5 手术人员应在手术前20~30min到达手术室；外院参观者须经医务科、护士长同意后方可进入指定手术间；参观人员佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。

6 手术室的药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置，用后立即补充。

各种急症手术的全套器材、设备应经常检查，保持功能完好。

麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细核对方可使用。

7 严格按Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术顺序实施手术。

感染手术与非感染手术分室进行，手术室工作人员必须严格执行无菌操作及消毒隔离原则并按卫生部《消毒技术规范》相应条款执行。

8 器械护士将取下的标本妥善保存、作好标记，及时送检。

9 接到特殊感染手术(如破伤风、气性坏疽等)通知后，立即做好各种必要的准备工作，术后严格进行消毒。

10 手术间每天手术开始前，提前开启净化或空气消毒系统。

11 手术室护士对施行手术的患者，做好详细登记，按月统计上报，并进行手术后感染率的统计分析。

修订于2012年10月手术室更衣制度1 工作人员进入手术室，应按手术室的要求更换手术室提供的专用拖鞋(能遮盖足面)。

污染后及时更换，用后清洁消毒，干燥保存。

2 更换手术室提供的专用服装、帽子、外科口罩等；刷手衣裤宜为紧口，刷手服上衣应系入裤装内，长袖上衣袖口应为紧口。

手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻，不宜穿着手术裙。

3 参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、项链、手镯等饰物，不宜化妆。

4 医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服后，方可进行下一台手术。

5 离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。

修订于2012年10月参观与外来人员管理制度1 参观人员及临时需要进入限制区的人员在获得院医务科、手术室护士长批准后由接待人员引导进入；实习及见习学员必须在负责教师带领下，在指定手术间参观。

每个手术间不应超过3人，且在手术开始后方可进入手术间。

2 参观手术人员应提前在手术单注明，佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。

3 参观人员须遵守手术室的各项规章制度，并严格遵守无菌技术原则，不得靠近无菌区，参观人员与术者距离应在30cm以上，参观手术脚高度凳不应超过50cm。

4 参观人员应按指定手术间参观，不得擅自进入其他手术间，参观后将脚凳放回原处，手术结束应立即离开手术室。

5 参观人员未经手术室人员同意不得协助工作。

6 凡抢救或隔离手术一律不准参观，手术结束前或重新摆放体位时应离开手术间去休息室等候。

修订于2012年10月手术患者访视制度1 手术前一日由手术室护士填写“手术患者术前评估及术后随访单”后去患者所在病房看望患者。

2 阅览病例，了解患者疾病情况、有关化验结果、既往病史及过敏史。

3 与患者及家属进行交流和沟通，适时给予心理疏导；介绍手术室环境、讲解术前准备和术中配合事项。

4 正确评估患者术前状况和术中可能出现的情况，制定护理措施，并记录于“手术后患者术前评估及术后随访单”。

5 根据患者病情和实施的手术，于术后3—8天携带“手术患者术前评估及术后随访单”至患者所在病房。

6 阅览病例了解患者术后有无发热、感染及伤口愈合情况并给予评估。

7 探访患者，了解患者术后身体恢复情况、心理及情绪反应、患者对手术室护士服务是否满意及对手术室工作的建议。

8 根据患者意见逐项填写“手术患者术前评估及术后随访单”，对护理措施给予评估修订于2012年10月手术安全核查制度1 手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2 手术患者应使用腕带作为手术过程中辨识患者身份的一种手段。

3 手术医师应在术前对患者手术部位进行体表标识，并主动请患者参与认定，避免手术部位错误的发生。

4 接患者时，将《手术安全核对单》与病例核对，确认后，手术室工作人员、病房护士与手术患者或家属共同核对患者信息、手术部位及标识，三方核对无误后，确认手术所需物品及药品均已备妥，方可接患者。

5 实施手术安全核对的内容及流程。

〔1〕麻醉实施前：三方按《手术安全核查单》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

〔2〕手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

〔3〕患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

〔4〕三方确认后分别在《手术安全核查单》上签名。

6 手术安全核查必须按要求依次进行，每一步核查无误方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8 住院患者《手术安全核查单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查单》由手术室负责保存一年。

修订于2012年10月接送手术患者制度1 接手术患者〔1〕按手术通知单要求，根据麻醉的选择分别于手术前1小时或半小时接患者入手术室(急症手术除外)。

接患者时手术室护士持《手术安全核查单》与病房护士、患者或患者家属核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、手术侧别及手术部位。

〔2〕检查手术部位、皮肤准备情况是否合格，如发现毛囊炎及皮肤破损等，及时通知手术医生。

〔3〕了解术前准备情况，如：禁食、洗肠、更衣、放置胃管、导尿管等及术前给药的执行情况。

〔4〕询问患者是否有假牙、饰物、手表、现金等贵重物品，若有，应取下交给病房护士或家属保管，一律不得带到手术室。

〔5〕接患者时应使用交换车或普通患者车，转运患者途中，应使用平车护栏或约束带，以保证患者安全，并注意保暖。

〔6〕带好患者的病历、X光片、手术中所需的特殊药品及其他必需用品，由患者家属、病房护士及手术室护士在《手术安全核查单》上签字后进入手术室，认真做好交接班。

2 送手术患者〔1〕根据手术的不同情况，搬运患者时应注意患者适宜的体位及保暖。

〔2〕转运患者过程中，保持输液管道及各种引流管的通畅，防止脱落，严密观察患者病情变化。

〔3〕手术医师、麻醉师及巡回护士带齐患者物品，并约束好患者，共同将患者安全、稳妥地送回病房或重症监护病房，经病房或监护病房护士核对正确后，与手术室护士在手术安全核查单上双签字。

〔4〕患者被送至病房后，麻醉医生及巡回护士向病室值班人员详细交代患者术中情况，术后(麻醉后)注意事项及输液等情况。

修订于2012年10月手术物品清点查对制度1 手术用各种敷料、器械，由巡回护士及器械护士在手术开始前、关闭切口前(如关闭胸腔、腹腔等)关闭手术切口后、缝合皮肤后四次认真清点并检查其完整性。

2 所有清点的内容应在视野之内，要求器械护士读出，巡回护士复述器械、物品名称、数量等，准确记录。

3 术中临时添加的器械、敷料，器械护士与巡回护士必须在器械台上及时清点至少两次，准确及时记录。

4 如术中有腔隙者，还需在关闭腔隙(如后腹膜、膈肌、心包等)之前清点。

5 手术台上所有器械物品清点无误后器械护士、巡回护士在手术物品清单上签全名。

修订于2012年10月术中压疮管理制度1 建立压疮登记及上报制度。

2 手术室护士对时间较长的大手术、复杂手术、极度消瘦的患者要有防止术中出现压疮的防范意识，并掌握有关知识。

3 术前访视评估患者情况，了解患者年龄、营养、皮肤类型状况。

4 患者入室后，检查易受压部位的皮肤状况，如有情况及时记录。

5 手术室床单位清洁、平整、干燥。

6 摆放体位时实施预防压疮的措施，在患者的骨隆突部位垫软枕、圈枕等，减轻受压部位压力；在患者易出现压疮的部位应采用预防措施。

挪动患者摆放体位时，不要拖拽，防止皮肤受损。

7 手术超过4h后，巡回护士在手术允许的条件下，适当调节或按摩患者受压部位。

8 手术结束后检查患者皮肤受压情况，发现压疮及时处理、登记、上报，与科室做好交接，并定期随访。

修订于2012年10月职业安全制度1 为患有呼吸系统疾病(如开放性肺结核)的患者实施手术时，或手术中可能产生气溶胶及大量烟雾的手术，应佩戴一次性医用防护口罩。

2 医务人员应定期体检，宜接受必要的免疫接种。

3 医务人员应执行标准预防，熟练掌握各种穿刺方法及使用锐利器械的操作方法，传递锐器时应采用间接传递法或中立区传递法；组装拆卸锐器时应借助工具，避免徒手操作；遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。

实施骨科等手术时应戴双层手套或专用手套。

4 进行有潜在污染的操作前或透视手术前，应佩戴必要和有效的防护用具。

5 医疗废弃物处置执行卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》做好分类及处置，废弃的锐利物应立即放入利器盒。

修订于2012年10月手术室日常清洁管理制度1 每日晨对手术间环境进行清洁。

包括手术间所有物品表面、地面等，宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。

2 手术中尽量避免血液、体液污染手术区域周边物体表面、地面及设备，如发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒处理。

3 每台手术结束后应对手术床周边至少1~1.5米范围的物体表面及地面进行清洁消毒。

4 全天手术结束后对手术间暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。

5 每周对手术间暴露和未暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。

每周需对手术室进行全面卫生清洁一次，包括高墙、天花板、门窗、壁橱、吊塔等，有净化设施的手术室应每周清洁回风网。

修订于2012年10月手术器械管理制度1 手术器械应由专人负责，每季度清点账目一次，长期备用器械定期保养。

2 器械柜应每周清洁，保持柜内器械清洁、摆放整齐。

3 手术器械储放时分类保存，显微器械应轻拿轻放，锐利器械应妥善保护利刃及尖端部分单独存放。

破损后应及时维修更换，重新使用前须要再次清洗。

4 重复使用的手术器械清洗、消毒、包装、灭菌应遵循卫生部《医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS310.2的规定执行。