非心脏手术围手术期 心血管疾病评估和处理
华医网答案_β受体阻滞剂在心血管疾病的临床应用
五、β受体阻滞剂在治疗心律失常中的应用
1、房颤，伴有快速心室率的治疗，首选控制心室率的药物是（ ）
C、β受体阻断剂
2、以下不用β受体阻断剂治疗的是（ ）
A、预激综合征
3、下列描述正确的是（ ）
B、β受体阻断剂兼有一三四三种抗心律失常药的作用
4、治疗室上性的心律失常中通常作为首选使用的是（ ）
D、47.5-95
2、在我国2010年高血压防治指南中，β受体阻滞剂仍然是在（ ）治疗的位置
A、一线
3、下列对β受体阻滞剂抗心肌缺血作用机制的认识正确的是（ ）
D、以上均是
4、下列哪种情况需要禁用或慎用β受体阻滞剂（ ）
B、慢性支气管痉挛性哮喘
5、对于非胰岛素依赖性糖尿病、尤其是心肌梗死以后的患者应优先考虑（ ）
B、严重的瓣膜疾病
4、下述有关《非心脏外科手术围手术期心血管评估和处理指南》对围手术期使用β受体阻滞剂的推荐的说法中，错误的是（ ）
A、术前评估诊断冠心病或存在2个以上危险因素心脏事件高危的患者，在接受中危手术或血管手术过程中，推荐依据心率和血压情况来滴定使用β受体阻滞剂治疗
5、研究发现，（ ）是心血管事件发生的重要因素
D、交感活性亢进
6、四种临床上最常用的β受体阻滞剂，（ ）的半衰期是最短的，3—4个小时，持续作用时间是7—8个小时
C、美托洛尔
7、临床上常用的β受体阻滞剂有比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔、阿替洛尔，以下有关这些药物的说法中错误的是（ ）
D、这几种药物都有内在拟交感活性
8、β受体阻滞剂可以通过降低心率、血压、心肌收缩力，降低心肌氧耗，（ ）、增加心肌灌注，改善心肌氧供需平衡失调种临床亚型。
非心脏手术患者围手术期心血管评估及治疗
Lee A. Fleisher博士： 如果心脏病患者需要行紧急非心脏手术， 医生应放弃相关心脏检查，将患者直接 送入手术室。 很多心脏病患者不进行广泛的心脏检查，也能安全渡过手术期。临床医生常在非心脏手术前让患者做大量的心脏病筛查，对患者的心脏问题进行治疗。例如，医生经常会为患者疏通动脉并植入支架，或给患者做冠脉搭桥术。 除非患者已到必须进行干预的地步，否则这样的干预并不能降低非心脏手术的风险。 美国多个荟萃分析显示，有40%的心脏会诊没有新的建议，仅有4%的会诊发现新的有意义的问题。
患者的一般状况
机能状态评估
伴随疾病
危险因素临床评估
特异性心血管疾病的处理
手术问题
分步评估法
机体的功能储备
DUKE 活动状态指数 用来评估心血管疾病患者的机能状态的普适量表 优秀（>10METs） 良好（7-10METs） 中等（4-7METs） 差 （<4METs）
机体的功能储备
患者的一般状况
添加标题
BP高于180/110mmhg ，择期手术；紧急手术可快速、静脉降压；
添加标题
老年人收缩期高血压，切忌降压过度，160/ 90 mmhg 即可
添加标题
不能突然停药β-受体阻断剂
添加标题
心力衰竭
心功能I 级 ：死亡率4% 心功能II级 ：死亡率11% 注意体液平衡和防止离子紊乱，适当应用洋地黄和利尿剂； 心功能III级 ：死亡率25% 心功能IV 级 ：死亡率67% 洋地黄和利尿剂外，血管扩张剂；洋地黄类药物用到手术当天。
心律失常和传导缺陷
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理-文档资料
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
21
稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
非心脏手术围手术期心血管疾病评估
考虑进手术室
第三步
低危 手术
(Ⅰ类 LOEB)
进行择期 外科手术
否否
第四步
做功能力良好（MET ≥ 4） 且无症状
第五步 否或不详
Ⅰ类 LOEB
进行择期 外科手术
≥3个临床危险因素
0～2个临床危险因素
血管外科手术
Ⅱa 类 LOEB Page 13
பைடு நூலகம்
中危外科手术
血管外科手术
中危外科手术
无临床危险因素 Ⅰ类 LOEB
Page 9
严重心脏瓣膜病
临床危险因素
临床危险因素替代了中等危险类别： 缺血性心脏病史 代偿性或既往心力衰竭史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全
Page
10
次要因素
次要心血管疾病预测因素： 高龄（ ＞ 70岁） ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和 ST-T异常） 非窦性心律失常和难以控制的高血压 以上因素没有证明可以独立增加围手术期 风险
Page 20
5、高度心脏传导异常，如完全性房室传导 阻滞，如果是非预期的，可能会增加手术 风险，并可能需要安装临时或永久起搏器。 6、室内传导阻滞甚至左或右束支但是无高 度传导阻滞病史或症状的患者，很少在围 手术期进展为高度房室传导阻滞。
Page
21
植入的起搏器和ICD
电灼时产生的电流可导致植入装置的多种 反应： 1、暂时性或永久性返回备用脉冲、复位或 噪音反转起搏模式； 2、起搏器输出的暂时或永久性抑制； 3、由于激活频率应答敏感器导致起搏频率 加速； 4、由于电气噪声催化导致ICD放电或电极 尖端的心肌损伤，可导致不能感知和（或） 夺获。
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识(完整版)
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识（完整版）
非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。
老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。
国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。
本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
表1 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总。
非心脏手术围手术期心血管管理
1盎司的预防相当于1磅的治疗
编辑版ppt
14
围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
编辑版ppt
11
无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
编辑版ppt
12
冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
编辑版ppt
13
3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
编辑版ppt
15
围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功
最新ACCAHA-非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南
2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南2014-08-19 06:31来源：丁香园作者：清热解毒2号字体大小-|+近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。
相关全文于8 月 1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。
一、简介该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。
编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。
二、临床危险因素瓣膜性心脏病临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。
在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。
对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）三、围手术期心脏测试方法1、多因素危险指数验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。
围手术期心血管疾病风险评估
或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗。
还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依
据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后
采取择期手术和最佳的药物治疗。
精医 重德 和谐 包容
需要启动术前评估和处理的心血管疾病
疾病：
不稳定的急性冠脉综合征 失代偿的心功能不全 确切的心律失常
类型举例：
不稳定或严重的心绞痛* (CCS class III or IV) 近期(一月）心肌梗塞 NYHA 心功能评分IV级; 进行性恶化或新近出现的心功能不全 高度房室传道阻滞 II度II型房室传道阻滞 III度房室传道阻滞 有症状的室性心律失常 室上性心律失常(包括心房纤颤) 伴心室率难以控制(静息时 HR > 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速 严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口面 积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF)
为什么围术期容易发生心脏事件
• 非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症 状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜 疾病（VHD）及心律失常的患者。 • 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进 而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性 冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能 改变及凝血异常。
建议用RCRI方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表3 表1: 改良心脏危险指数(RCRI)
非心脏手术患者心功能评估与管理指南
非心脏手术患者心功能评估与管理指南一、前言心功能评估与管理是非心脏手术患者围手术期管理中的重要环节，对于保障手术安全、减少围手术期并发症具有重要意义。
本文旨在介绍非心脏手术患者心功能评估与管理指南，以供临床医生参考。
二、非心脏手术患者心功能评估1. 心血管疾病的风险分层根据美国心脏协会和美国麻醉学会的指南，将非心脏手术患者分为低风险、中风险和高风险三类。
其中，低风险包括年龄<65岁、无高血压、无糖尿病、无冠心病和无其他危险因素；中风险包括年龄>65岁或有高血压或有糖尿病或有轻度冠心病或有其他危险因素；高风险包括年龄>75岁或急性冠脉综合征或进行性稳定型心绞痛或严重主动脉瓣狭窄或严重主动脉瓣反流或左心室收缩功能不全或肺动脉高压或严重心律失常等。
2. 心功能评估指标（1）左心室射血分数（LVEF）：是评价左心室收缩功能的最常用指标，正常值为≥50%。
若LVEF＜40%，则提示存在心功能不全。
（2）运动耐量：是评价患者运动耐受能力的指标，可通过进行步行测试、六分钟步行试验等进行评估。
（3）B型钠尿肽（BNP）：可反映心室负荷和心肌重构，是评价患者心功能的一个辅助指标。
正常值为<100 pg/mL。
（4）超声心动图：可直观地观察左右心室大小、壁厚度、收缩功能等多个参数，是评价患者心脏结构和功能的重要工具。
三、非心脏手术患者围手术期管理1. 术前准备在手术前，应针对不同风险层次的患者采取不同的管理措施。
对于低风险患者，建议进行简单的体格检查和基本实验室检查，如心电图、血常规、肝功能、肾功能等。
对于中、高风险患者，则需要进行更全面的评估，包括心电图、超声心动图、BNP等。
2. 麻醉管理在麻醉管理方面，应根据患者的风险层次选择合适的麻醉方法。
对于低风险患者，可采用局部麻醉或静脉麻醉；对于中风险患者，应采用全身麻醉，并注意监测血流动力学指标；对于高风险患者，则需要在手术前进行心血管系统的评估和处理，并且应在手术过程中密切监测血流动力学指标。
冠心病患者非心脏手术围术期评估
其它的围手术期评估
对于非心脏手术风险升高且心功能容量差的患者（＜4METs），如果治疗有可能改变的话，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像等无创药物负荷试验是合理的（IIa，B）。 对于非心脏手术低危的患者，无创负荷试验的常规筛查无用（III，B）。
非心脏手术前的无创药物负荷试验：
不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）。
增加氧的供应
氧的供需平衡
降低心率：β受体阻滞剂、镇静镇痛药物
降低心室壁张力：硝酸酯类、CCB或利尿剂降低心室前负荷。缩小心室和降低心室壁张力、增加心肌变力性而减少心肌需氧量。
减少氧的需求
氧的供需平衡
降低心肌收缩力：适度增加心室大小和心室壁张力可降低MVO2。CCB和吸入麻醉药可降低心肌收缩力。
主动脉内球囊反搏术：通过提高主动脉舒张压来增加冠状动脉的血液灌注，还可以降低左室射血阻力，从而缩小左室和降低室壁张力。
2
实验室检查
3
心功能评估
1
病史采集
4
手术风险评估 ...
二、围术期心功能评估及风险评估
心脏病本身性质、程度和心功能状态
非心脏病变对循环的影响
择期或急诊手术
最新 非心脏手术患者围手术期心血管评估(67页)
对于没有临床危险因素的患者，可按计划手术（IB）。
如果有1～2个临床危险因素的患者，应当用β-受体阻 滞剂控制心率后可继续按计划行择期手术； 有3个以上危险因素的患者，根据将要进行手术的危 险分层，进一步确定采取哪些措施。
术前心脏评估步骤流程图
第一步 是否需要急诊 非心脏手术？ 否 第二步 活动性心脏病 否 第三步 低危手术 是 进行择期 外科手术 是 按照ACC/AHA 指南评估和治疗 考虑进 手术室 是 进手 术室 围手术期监测、术后风 险分层和危险因素处理
2007年ACC/AHA关于非心脏手术患者围手术期心血管评估的指南
主要内容
一、流行病学
二、患者一般评估
六、麻醉对心血管系统的影响
七、手术对心血管系统的影响
三、急诊外科手术的评估
四、术前心脏评估 五、不同类型心血管疾病的评估
八、围手术期心脏功能的管理
九、术后管理 十、总结
一、流行病学
一、流行病学
血流动力学状态 容量状态 红细胞压积 电解质 尿液分析 心电图等。
一般来讲，可以在外科手术后进行更全面的心血管疾病相 关的评估。
四、术前心脏评估
第一步 判断非心脏手术的紧急性。
紧急手术应立即送入手术室，进行围手术期的心电监护
及术后风险分层，并处理危险因素（IC类推荐）*；
择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以 避免失血、机体失调和其他术后并发症影响检查结果的 判断 。
术的术前病史和体检目的是要明确 ：
心肌缺血的范围 发生心肌缺血的运动负荷量 患者的心室泵功能如何
高度房室传导阻滞 莫氏II型房室传导阻滞 III度房室传导阻滞 症状性室性心律失常 心室率难以控制的室上性心律失常（包括心 房颤动）（静息HR＞100bpm） 症状性心动过缓 新发的室性心律失常 严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积＜1cm2 或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困 难、劳累性先兆晕厥或心力衰竭）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
p
美国指南强，相互合作的 “期 ”是
期估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照
者等相关参与者的密切沟通。
p
202XESC／ESA非心脏手术指南：心 血管的评估和管理
指南对治疗的建议以国际通用方式表示
p 建议分类： p Ⅰ类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，
非心脏手术围手术期 心血管疾病评估和处理
案例
p68岁，男性 p血压为165/94 mm Hg p家住三楼，可日常活动 p一年前ECG显示非特异
性ST段改变,但否认心 肌梗死病史. p有高血压病史和吸烟史 p准备行胆囊切除术
p能否手术？ p术前检查？ p术前用药？
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 围手术期心肌梗死的监测和治疗 疾病各论
会诊！——心脏内科医师日常的烦琐工作
p 会诊，一个令临床医生头疼的问题！ 我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯 粹是为了规避风险； 同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题， 另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险； 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时 候，也自己方便。
围术期心脏危险
p世界范围内，非心脏手术相关的并发症每 年总体发生率在7%—11%，死亡率0.8%— 1.5%
p在这些并发症中，42%属于心脏并发症 p出现并发症多少的差别主要取决于术前安
全预防措施的完善程度
围术期心脏危险
p美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/
p
年，心血管并发症最常见
p欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年
些病例可能伤害，不推荐使用。 p 证据级别： p A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 p B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 p C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
评估的目的
p指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心 血管评估和治疗提供指导，具体包括：
围术期冠心病的风险评估——步骤1
p 评估外科手术的紧迫性 p 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，
首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能 影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时 进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。 p 是——紧急手术
p 否——进入步骤2围Fra bibliotek期冠心病的风险评估——步骤2
p
心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年
为什么围术期容易发生心脏事件
p 格来，非心手后 CVD （cardiovascular disease）并症好于明确断或无症状的缺血型 心病（ IHD）、左室功能不全、心瓣膜疾病（ VHD）及心律失常的患者。
p 造成手期心肌缺血的机制主要有两点： p （1）冠脉狭窄引起血液力学波，造成血流受限，
p 对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心 脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病 医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管 病风险率评估（IIa，C），必要时加入其他内科医师、重 症监护室医师等。
表1
为什么要对非心脏手术患者进行术前评估 围手术期心脏评估的方法 其他的围手术期评估方法 围手术期治疗 麻醉及术中管理 围手术期心肌梗死的监测和治疗 疾病各论
pRCRI为离线评估方法， p 1、肌酐≥2 mg/dl， p 2、心衰，
p 3、胰岛素依赖型糖尿病， p 4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手
术， p 5、既往卒中或短暂性脑缺血发作， p 6、缺血性心脏病；
p
0~1个预测因素为低危，
p
≥2个预测因素则危险性升高。
围手术期心脏评估的方法
p 1、多因素危险指数 p 2、围手术期冠心病的心脏评估
而出因代需求异常引起的血液供需比例失。 p （2）力异常引起的不定脉粥斑破裂致
急性冠脉合征（ ACS），常伴有血管炎症、血管收 功能改及凝血异常。
心血管医生临床上常遇到的问题——被邀会诊
患者非心脏手术
u 能否进行？ u 手术安全性如何？ u 术前术后怎样用药？ u 如何降低手术风险？
p 1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作； p 2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更
改作出决策； p 3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
评估推荐
p 欧州指南首先明确列出不同外科手术的危险性（表1），
p 指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低 危和中危手术，但建议在麻醉师辅助下评估心血管病风险， 优化治疗（Ⅱb，C）。
p 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀 请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽 误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。 如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估， 或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是 相关科室医生不能回避的临床问题。
202XACC／AHA非心脏手术患者围术 期心血管的评估和管理指南
应 该应用。 p Ⅱ类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存
在不同观点。 p Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗
或操作是适当的。 p Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，
需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。 p Ⅲ类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某
p 明确患者是否有急性冠脉综合征 p 如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征
p 如果有，则根据不稳定型心绞痛 / 非 ST 段抬高型心肌 梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指 导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。
围手术期心脏评估的方法 p1、多因素危险指数 p2、围手术期冠心病的心脏评估
围术期心脏风险评估——多因素危险指数
p验证有效的风险预测工具可有效预测非心 脏手术患者围手术期 MACE 的风险（IIa， B）。
p对于围手术期 MACE 低风险的患者，不推 荐计划手术前进一步的检测（III，C）
美国外科医师协会的 RCRI评估