神经外科护理查房PPT课件
合集下载
神经外科护理业务查房PPT课件
矢状缝及左人字缝颅分裂
颞骨鳞部线样骨折
线性骨折
左额粉碎性凹陷性骨折
颅底骨折
依骨折发生部位不同，
分为： 1ห้องสมุดไป่ตู้颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折
颅底骨折分类
1、颅前窝骨折的临床
表现：口鼻出血，脑脊
液鼻漏，眼睑上的迟发 性皮下瘀斑，形成“熊 猫眼”。邻近颅神经如 嗅神经、视神经、动眼 神经损伤。
格拉斯哥评分
睁眼反应 评分 自动睁眼4
呼唤睁眼 3
语言反应 评分 回答正确 5
回答错误 4
运动反应 评分
遵嘱运动
刺痛定位
6 5
刺痛睁眼
不能睁眼
2
1
语无伦次
只能发音 不能言语
3
2 1
刺痛躲避
刺痛肢屈 刺痛肢伸 不能活动
4
3 2 1
格拉斯格结果评分
Ⅰ：死亡 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。
护理评估
一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，
营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常， 皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦， 肢体无残缺。 专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔 等大等圆，3/3，对光反射迟钝，压疮评分8分，跌倒 评分15分，转入我科时压疮评分12分，跌倒评分14分 ，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院 期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以 及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。
颅脑损伤
颅骨骨折
脑损伤
②脑挫裂伤 ③颅内血肿
①硬脑膜外血肿
②硬脑膜下血肿
【头皮伤的分类】
头皮血肿
多因钝器伤所致，依血肿发 生的部位深浅不同，分为： １、皮下血肿 subcataneus hematoma ２、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma ３、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma
神经外科护理查房 ppt课件
谢谢
P：呼吸形态改变—与肺不张有关 I：(1)指导患者正确呼吸
(2).患者卧床休息， (3) .保持呼吸道通畅 O：患者呼吸困难所缓解
P：舒适度的改变—与卧位不宜保持有 关
I:(1)根据病人的需要及时调整靠背角度，在腰背部
垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。 (2)及时移动下滑身体，以防上体前倾影响呼吸或
辅助检查
实验室检查： 血常规：正常
血生化正常
非实验室检查：
心电图：窦性心律 B超：右侧胸腔积液 CT：两肺下叶创伤性湿肺并两侧胸腔积液（少量）
P：焦虑—与疾病相关知识缺乏，担心 预后有关
I：(1).入院后细心介绍科室环境，通过沟通了解患者心理状
态
(2).家属应当多给予患者心理和生理需要 （3）.经常巡视病房与病人交谈，使其积极配合治疗 （4）.保持病房安静舒适 （5）.争取家人关心，安慰病人，给其信心，促进早日康复。
护理查房
神经外科 向荣
病人简介
患者张玉生，男，49岁，于2014-4-12日因纠纷被他人用钝器 打伤头部胸部，头疼，头晕，右侧胸痛，胸闷，气短，胸痛于 吸气时加剧，伴呼吸困难，无咳嗽，咳血现象。来我院查：胸 CT，头部CT，示：右侧颜面部软组织肿胀，右侧胸部肋骨骨 折（右侧4.5），右肺中叶纤维化并肺不张。以“肋骨骨折” 收住我科。 入院时T37，P114次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。 既往史：平素健康状况良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒 等传染病史，否认高血压史，否认冠心病史，否认脑血栓或脑 出血史。否认过敏史。
O：患者自理问题解决
P：清理呼吸道无效—胸痛咳嗽无 力，不能自行咳痰
I：（1）病室经常开窗通风，换气，使病人呼吸舒
神经外科护理查房ppt课件
敏，左肩部可见部分畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，生 化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处置。 • 7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消 化流质饮食。 • 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。 • 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠 132mmol/L，遵医嘱给予补钠处置。
护理方案
护理诊断
有皮肤完好性受损的危险
护理目的
患者住院期间未发生皮肤受损
护理措施
1、勤翻身、拍背，松动受压部位； 2、坚持患者皮肤及衣被清洁、枯燥，床单平整。 4、及时改换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗部分皮肤，防止 物理、化学刺激。
5、向病人家属讲述褥疮发生的危险要素，如部分长期受 压，汗液、渗出液浸渍等。
术后24h出入量表格
术后24h出入量表格
术后
针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
术后护理诊断
组织灌注量缺乏
01
认识妨碍
02
清理呼吸道低效
03
04 肺部感染 05 自理才干缺陷：与认识妨碍有关
术后护理诊断
有管道滑脱的危险
06
有皮肤完好性受损的危险
07
有泌尿系统感染的危险
08
09 营养失调：低于机体需求量 10 知识缺乏
3、监测体温。 4、复查血常规。
护理方案
护理诊断
护理目的
自理才干缺陷 患者住院期间无护理相关并发症发生
护理措施
1、做好病人根底护理。，坚持皮肤清洁枯燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时去除口、鼻分泌物、呕吐物，坚持呼吸道通畅。 5、运用床栏、约束带，24小时留陪。 6、严厉掌握热水袋、冰袋运用指征，防止烫伤或冻伤。
护理方案
护理诊断
有皮肤完好性受损的危险
护理目的
患者住院期间未发生皮肤受损
护理措施
1、勤翻身、拍背，松动受压部位； 2、坚持患者皮肤及衣被清洁、枯燥，床单平整。 4、及时改换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗部分皮肤，防止 物理、化学刺激。
5、向病人家属讲述褥疮发生的危险要素，如部分长期受 压，汗液、渗出液浸渍等。
术后24h出入量表格
术后24h出入量表格
术后
针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
术后护理诊断
组织灌注量缺乏
01
认识妨碍
02
清理呼吸道低效
03
04 肺部感染 05 自理才干缺陷：与认识妨碍有关
术后护理诊断
有管道滑脱的危险
06
有皮肤完好性受损的危险
07
有泌尿系统感染的危险
08
09 营养失调：低于机体需求量 10 知识缺乏
3、监测体温。 4、复查血常规。
护理方案
护理诊断
护理目的
自理才干缺陷 患者住院期间无护理相关并发症发生
护理措施
1、做好病人根底护理。，坚持皮肤清洁枯燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时去除口、鼻分泌物、呕吐物，坚持呼吸道通畅。 5、运用床栏、约束带，24小时留陪。 6、严厉掌握热水袋、冰袋运用指征，防止烫伤或冻伤。
神经外科护理查房PPT
流程
确定查房时间和人员
准备资料和工具
根据实际情况安排查房时间和参与人员， 确保相关医护人员参与。
提前准备好患者的病历、影像资料、护理 记录等资料，以及必要的护理工具。
实地查看
讨论和总结
对患者的病情状况、生命体征、伤口等进 行实地查看，了解患者情况。
在查房过程中或结束后，组织医护人员进 行讨论和总结，分析患者病情和护理措施 ，提出改进意见和建议。
THANKS
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
05
神经外科护理查房的案例分析
案例一：脑外伤患者的护理查房
总结词
重在预防并发症
详细描述
脑外伤患者常常面临各种并发症的风险，如肺部感染、下肢深静脉血栓等。护理查房时应重点评估患者的意识状 态、生命体征、肢体活动情况，以及是否出现并发症迹象。同时，要关注患者的营养状况和康复锻炼情况，制定 个性化的护理计划，预防的特点，需要专 业的护理知识和技能，以及高度 的责任心和同情心。
神经外科护理的重要性
01
02
03
促进患者康复
通过专业的护理，帮助患 者进行康复训练，提高生 活质量。
预防并发症
及时发现并处理患者的并 发症，降低患者的死亡率 。
提高治疗效果
专业的护理能够提高治疗 效果，使患者更快地恢复 健康。
家庭护理的注意事项
定期随访
定期对患者进行随访，了解患者的康 复情况及家庭护理效果。
家庭环境调整
根据患者的具体情况，指导家属对家 庭环境进行适当调整，以方便患者的 生活和康复。
家庭支持
鼓励家属给予患者足够的支持和关爱 ，帮助患者树立信心，积极配合康复 治疗。
预防复发
神外护理查房PPT课件
• 入院时查体：BP121/79mmhg p95次/分 R20次/分 T36.3℃ 患者于9月 9日复查CT血肿增大 于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行 “开颅去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压， 预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管 及尿管固定通畅。
颅内血肿清除+去骨瓣减压 术后护理查房
精选ppt
1
意义
• 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度 和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。 颅 内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重 要 手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术 后 患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。
精选ppt
13
意识障碍的判断
• 昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射 亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射 仍存在。
• 昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产 生反应。 （浅昏迷和深昏迷）
精选ppt
14
意识障碍的判断
• 浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应， 但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、 脉搏、血压无明显变化。
精选ppt
28
6．饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为3840℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎， 注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管， 注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，
则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据
颅内血肿清除+去骨瓣减压 术后护理查房
精选ppt
1
意义
• 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度 和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。 颅 内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重 要 手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术 后 患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。
精选ppt
13
意识障碍的判断
• 昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射 亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射 仍存在。
• 昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产 生反应。 （浅昏迷和深昏迷）
精选ppt
14
意识障碍的判断
• 浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应， 但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、 脉搏、血压无明显变化。
精选ppt
28
6．饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为3840℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎， 注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管， 注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，
则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据
神经外科 护理查房PPT医学课件
入院诊断：
3.高血压3级（极高危组）
辅助检查：颈部血管彩超（2014年2月20）示：双侧颈动脉多发斑块形成， 左侧颈内动脉闭塞。DSA检查（2月26）示：左侧内动脉闭塞。头部MRI(3 月1)示：脑白质病变。
Page 2
2014-2-20:患者入院，急查血常规、肾功能、血糖、肝功能、凝血全套。完善 肝炎免疫、梅毒-HIV、大小便、颈动脉彩超等。 2-25：患者神志清楚，未诉头痛等不适。结合患者病史及影像检查考虑为：左M1 动脉瘤，双侧颈动脉狭窄，左颈内动脉闭塞，予以护脑，活血等药物，其余各项检查 结果大致正常。限期完善DSA检查。 2-26：患者神志清楚，未诉特殊不适，行DSA检查，密切观察患者病情，嘱静卧。 2-27：患者神志清楚，DSA结果提示：左颈动脉闭塞。CT提示右颈内动脉虹吸段 硬斑块，用阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗凝，地西泮镇静，脑蛋白等护脑药物，下病 重。 3-1：患者神志清楚，头部MRI：脑白质病变，轻度脑萎缩，确诊为左侧颈动脉闭 塞，待术前准备完善，择期手术，停病重。 3-4：患者于08:00在全麻下行开颅内外血管搭桥术。术中予以抗炎等支持治疗。 3-4：患者术后顺利返回病房，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征，予以抗炎、 护脑、止血、护胃、控制血压，抗血管痉挛等对症治疗。下病重。 3-5：患者神态清楚，有头痛，发热，无恶心，呕吐，畏寒。伤口敷料干净，引流 管引流出血性液体50ml。复查肝功能电解质肾功能，血常规。 3-6：患者神志清楚，病情平稳。检查结果：血常规：白细胞14.29×10^9/L，红 细胞3.13×10^12/L，血红蛋白92.00g/L，肝功能电解质肾功能：总蛋白56.00g/L。 左侧颅内积气。停头孢曲松抗炎。停病重 3-7：患者神志清楚，拔除颅内引流管，深静脉置管。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消 化流质饮食。
• 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。
• 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠 132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。
目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。
2020/7/6
.
6
病史
• 7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约 3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/ 分。
• 7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。
• 7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均 灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级， 生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。
8
ห้องสมุดไป่ตู้后24h出入量表格
日期 7月22日 7月23日 7月24日 7月25日 7月26日 7月日
输入 3790ml 3790ml 2524ml 饮入 1500ml 1450ml 1000ml 小便 5000 大便
3013ml 2560ml
2020/7/6
.
9
术后
7月18日
7月21日
参考值
Na
125mmol/L
2020/7/6
.
7
术后24h出入量表格
日期 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日
输入 4650ml 4090ml 2524ml
饮入 0
0
2855ml
小便 3300ml 4000
大便 0
0
头引 50
100
2020/7/6
.
4000ml 410ml 2900
1 200
入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折
2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤
2020/7/6
.
4
病史
• 2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护 观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补 液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。 •7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完 善，接入手术室。 •7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C， P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳 孔约5mm右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠 床评分3分遵医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为 23cm，头引管引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。
神经外科护理教学查房
神经外科
2020/7/6
.
1
目录
1 病史介绍
2 治疗经过
3 护理问题及 措施
4
2020/7/6
相关知识 链接
5 互动环节
.
2
病史
• 一般情况 患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及头 部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。 CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。
131mmol/L 137-145mmol/L
Cl
93mmol/L
93mmol/L
98-107mmol/L
Ca
1.91mmol/L 2.09mmol/L 2.1-2.55mm/L
2020/7/6
.
10
针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
2020/7/6
.
11
术后护理诊断
01 组织灌注量不足 意识障碍
02
03 清理呼吸道低效
04 肺部感染 05 自理能力缺陷：与意识障碍有关
2020/7/6
.
12
术后护理诊断
06 有管道滑脱的危险 有皮肤完整性受损的危险
07
08 有泌尿系统感染的危险
09 营养失调：低于机体需要量 10 知识缺乏
2020/7/6
.
13
术后护理诊断
11 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：
• 入院查体
T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，Bp
140/80mmHg，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm
，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射均消失，左侧颞部
可见头皮擦挫伤，颈阻（+），四肢肌张力减退。
2020/7/6
.
3
病史
辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折
.
16
护理计划
护理诊断
潜在并发症：脑疝
护理目标 护理措施
2020/7/6
住院期间未发生脑疝
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外， 其他活动需严格禁止。给予头高位。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。 3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大） 等。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。
2020/7/6
.
5
病史
• 7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm， 对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染 治疗
• 10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸机 参数；
• 10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴； • 15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机； • 16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分； • 18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻
.
17
护理计划
护理诊断
护理目标
意识障碍
护理措施
1严密观察意识、瞳孔 2、保持病人体位舒适； 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止 坠床。 5、做好基础护理。
12
03
03
02
2020/7/6
.
14
需要采取的护理措施是什么？
2020/7/6
.
15
护理计划
护理诊断 护理目标 护理措施
2020/7/6
组织灌注量异常
住院期间未发生脑疝
1、保持室内安静。 2、抬高头部15°～30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、 扭转颈静脉。 3、预防血压突然变化过大， 5、预防全身性感染。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀， 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块 的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。
• 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。
• 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠 132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。
目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。
2020/7/6
.
6
病史
• 7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约 3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/ 分。
• 7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。
• 7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均 灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级， 生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。
8
ห้องสมุดไป่ตู้后24h出入量表格
日期 7月22日 7月23日 7月24日 7月25日 7月26日 7月日
输入 3790ml 3790ml 2524ml 饮入 1500ml 1450ml 1000ml 小便 5000 大便
3013ml 2560ml
2020/7/6
.
9
术后
7月18日
7月21日
参考值
Na
125mmol/L
2020/7/6
.
7
术后24h出入量表格
日期 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日
输入 4650ml 4090ml 2524ml
饮入 0
0
2855ml
小便 3300ml 4000
大便 0
0
头引 50
100
2020/7/6
.
4000ml 410ml 2900
1 200
入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折
2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤
2020/7/6
.
4
病史
• 2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护 观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补 液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。 •7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完 善，接入手术室。 •7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C， P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳 孔约5mm右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠 床评分3分遵医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为 23cm，头引管引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。
神经外科护理教学查房
神经外科
2020/7/6
.
1
目录
1 病史介绍
2 治疗经过
3 护理问题及 措施
4
2020/7/6
相关知识 链接
5 互动环节
.
2
病史
• 一般情况 患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及头 部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。 CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。
131mmol/L 137-145mmol/L
Cl
93mmol/L
93mmol/L
98-107mmol/L
Ca
1.91mmol/L 2.09mmol/L 2.1-2.55mm/L
2020/7/6
.
10
针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
2020/7/6
.
11
术后护理诊断
01 组织灌注量不足 意识障碍
02
03 清理呼吸道低效
04 肺部感染 05 自理能力缺陷：与意识障碍有关
2020/7/6
.
12
术后护理诊断
06 有管道滑脱的危险 有皮肤完整性受损的危险
07
08 有泌尿系统感染的危险
09 营养失调：低于机体需要量 10 知识缺乏
2020/7/6
.
13
术后护理诊断
11 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：
• 入院查体
T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，Bp
140/80mmHg，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm
，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射均消失，左侧颞部
可见头皮擦挫伤，颈阻（+），四肢肌张力减退。
2020/7/6
.
3
病史
辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折
.
16
护理计划
护理诊断
潜在并发症：脑疝
护理目标 护理措施
2020/7/6
住院期间未发生脑疝
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外， 其他活动需严格禁止。给予头高位。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。 3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大） 等。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。
2020/7/6
.
5
病史
• 7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm， 对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染 治疗
• 10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸机 参数；
• 10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴； • 15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机； • 16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分； • 18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻
.
17
护理计划
护理诊断
护理目标
意识障碍
护理措施
1严密观察意识、瞳孔 2、保持病人体位舒适； 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止 坠床。 5、做好基础护理。
12
03
03
02
2020/7/6
.
14
需要采取的护理措施是什么？
2020/7/6
.
15
护理计划
护理诊断 护理目标 护理措施
2020/7/6
组织灌注量异常
住院期间未发生脑疝
1、保持室内安静。 2、抬高头部15°～30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、 扭转颈静脉。 3、预防血压突然变化过大， 5、预防全身性感染。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀， 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块 的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。