《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识》2015

“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准美国儿科学会的临床实践指南。
我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋等临床征象，明确提出应主要根据 病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级
并评估有无发生重症的高危因素等。
刘恩梅, 等. 中华儿科杂志.2015;53(3):161-3.
《中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
背景
2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会”。 2014年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践
指南》 。
尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同 的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同。
高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制
高渗盐水
水分渗透进入粘液层 稀释气道表面液体
破坏粘液凝胶 中的离子键
释放前列腺 素E2
从粘膜和粘膜 下层吸收水分
引起痰液分泌和咳嗽
改善粘液清除率
降低所分泌粘 液的粘度和弹 性
刺激纤毛跳 动
减轻气道的 壁层水肿
清除细支气管的痰液 改善气道阻塞
增加粘膜纤毛的清除率
Zhang L,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458.
谢谢！
《中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
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毛细支气管炎的治疗策略
毛细支气管炎的治疗策略
监测病情变化、对 症和支持治疗(A 级证据，高度推 荐)；
可试用支气管舒 张剂雾化吸入治 疗(B级证据，低 度推荐) 可选用雾化吸入 糖皮质激素治疗 (B级证据，低度 推荐)；
《毛细支气管炎诊断、治疗与预防 专家共识》解读
目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
共识内容提要
概要
• 定义 • 病原学
诊断
• 临床表现 • 辅助检查
治疗
• 评估病情 • 保持呼吸道通畅 • 保证营养 • 药物治疗
本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿
部分婴幼儿毛细支气管炎与日后哮喘有关，需要引起临床重视
毛细支气管炎
约有34％～50％毛细支气管炎患 儿日后会继发气道高反应性疾病
哮喘
《中华儿科杂志》编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.
目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
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早期症状多不典型， 易给诊断带来困难
毛细支气管炎的体征
“胸壁吸气性凹陷”示意图
• 体温升高
• 呼吸频率增快
图1：正常
• 呼气相延长 • 可闻及哮鸣音及细湿啰音
图2：“三凹征”
• 严重时可出现发绀、心动过速、脱水、 胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等 表现。
药物治疗
住院患儿在严密 监测下，试用3％ 高渗盐水雾化吸 入(B级证据，低 度推荐)；
仅在不排除细菌 感染时选用合适 抗菌药物(B级证 据，高度推荐)；
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β2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用
激素
β2-受体激动剂
β2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用
糖皮质激素可增加β 2受体的表达，并防止和β 2受体激动剂作用的β 2受 体下调 β 2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用
Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182–191.
毛细支气管炎的症状
• 毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症 状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发 热(>39℃高热不常见) • 1～2 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽
• 3～4 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发 绀 • 5～7 d时达到疾病高峰
• 其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂 养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停
• 在美国，每1000例1岁以下感染RSV的婴儿有5.2例需要住院 治疗（RSV患儿住院率最高的年龄段是出生第30-60天的患儿）
1
• 住院患儿中3％～7％需要机械通气3
• 在全球范围内，每年RSV的发病患儿约3300万，死亡数大于 10万2
1.Ralston SL,et al. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. 2.Sacco RE,et al. Viruses. 2012 Dec;4(12):3731-53.
• 其他病毒病原有副流感病毒、腺病毒、流感病毒等。除病毒外，
肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。
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婴幼儿毛细支气管炎的预后大多较好， 但仍有部分患儿预后不佳
尽管绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症， 但是仍有部分患儿需要住院治疗甚至预后不佳：
目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
毛细支气管炎的预防
1．加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡洗手、环境控制、母乳喂养。 2．RSV F蛋白单克隆抗体——帕利珠单克隆抗体(palivizumab) ：
① 帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少
RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。 ② 推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有 慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。 ③ 从RSV感染高发季节——11月份开始，每公斤体重15 mg肌注，连续5个 月，能降低RSV感染住院率39％～78％。
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毛细支气管炎的病情严重度分级
应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对 疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐)
毛细支气管炎的病情严重度分级
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• 免疫功能缺陷
• 唐氏综合征等患儿
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目录
共识的概要 毛细支气管炎的诊断 毛细支气管炎的治疗 毛细支气管炎的预防
毛细支气管炎的处理流程和入院指征
基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程 住院与转入ICU指征 1．中、重度毛细支气管炎患儿需要住 院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽 入院指征。 2．转入ICU指征：对给予浓度50％的 氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒 息的患儿，有转入ICU的指征，严密观 察，必要时可行气道持续正压通气或气 管插管机械通气。
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辅助检查
• 血氧饱和度监测：疾病早期(最初72 h内)
• 鼻咽抽吸物病原学检测：有助于预防隔离 • 胸部X线检查：毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或 斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎 • 患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查： ① 脱水——电解质 ② 感染征象——血培养 ③ 重症或需机械通气——血气分析
病原学
• 毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus，RSV)感染 • 本病具有自限性
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毛细支气管炎的病原学特点
• 毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV 仍是公认的最常见的病原体，占50％以上。 • RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极 大。 • 在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。
发生严重毛细支气管炎的危险因素
应评估有无发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支 气管炎)的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷 状态(B级证据，中度推荐)。
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• 早产(孕周<37周) • 低出生体重
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• 年龄小于12周龄
• 有慢性肺疾病 • 囊性纤维化 • 先天性气道畸形 • 咽喉功能不协调 • 左向右分流型先天性心脏病 • 神经肌肉疾病
总结
毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐 渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系 应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严 重程度进行分级、对高危因素进行评估
毛细支气管炎的治疗以对症支持为主，其中支气管舒张剂可以有 效改善临床症状
支气管舒张剂中，SABA比SAMA起效快、作用强，对小气道的 舒张作用更强，比肾上腺素显著增加出院率； SABA中特布他林 比沙丁胺醇对支气管舒张的维持作用强、心血管副作用小，是毛 细支气管炎缓解喘息症状的优选药物之一
毛细支气管炎的概要
定义及病理
• 毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎 • 感染累及直径75～300 m的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞 坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础
流行病学
• 主要发生于2岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6月龄 • <6月龄和高危婴儿有较高的病死率