个人健康及生活方式信息记录表
学生健康档案___个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
学生心理健康记录表
学生心理健康记录表第一部分：简介心理健康是指人们在身体、心理和社会功能良好的状态下，积极适应环境和发展自身潜能。
然而，学生的心理健康在现代社会面临诸多挑战。
为了更好地关注学生的心理健康状况并及时采取相应措施，学生心理健康记录表应运而生。
第二部分：记录表的目的学生心理健康记录表旨在记录学生心理健康的状况和变化，以便教师、家长和学校心理辅导员等相关人员能够全面了解学生的心理状态，并及时给予适当的帮助和支持。
第三部分：信息收集学生心理健康记录表一般包括学生的个人信息、学习成绩、社交情况以及心理健康状况的综合评估，通过收集这些信息能够更全面地了解学生。
第四部分：学生个人信息学生个人信息包括姓名、年龄、性别、出生日期、家庭住址、父母联系方式等，这些信息有助于记录学生的基本情况，为后续评估和支持提供基础。
第五部分：学习成绩学习成绩是评估学生心理健康的重要指标之一。
学生心理健康记录表可以记录学生的学习成绩情况，包括学科成绩、考试成绩等，通过数据的分析，可以了解学生的学习状态和学业压力。
第六部分：社交情况学生的社交情况对心理健康有不可忽视的影响。
记录学生的社交情况，包括朋友圈子、交往情况以及参与社团活动等，有助于了解学生的社交支持网络和社交适应能力。
第七部分：心理健康评估心理健康评估是学生心理健康记录表的核心内容之一。
通过问卷、心理测试等方式，评估学生心理健康的状况，包括焦虑、抑郁、自尊、人际关系等方面的评估指标，为制定干预方案提供科学依据。
第八部分：家庭情况记录家庭是学生心理健康的重要影响因素之一。
了解学生的家庭情况，包括家庭结构、家庭氛围以及父母的关系等，有助于全面掌握学生的背景信息，为提供有针对性的心理支持提供参考。
第九部分：学生自评学生自评是学生心理健康记录表中的一个重要环节。
通过让学生自我评价心理健康状况，包括情绪状态、自尊心、学习状态等，可以促使学生主动关注自己的心理状态，并培养良好的自我认知和自我管理能力。
慢病自查记录样表
慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。
对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。
为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。
通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。
样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。
二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。
同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。
三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。
例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。
通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。
四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。
在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。
同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。
五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。
如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。
这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。
六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。
同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。
七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。
这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。
健康信息记录表的填表基本要求
健康信息记录表的填表基本要求
健康信息记录表的填写应遵循以下基本要求：
1. 准确真实：信息必须准确，不能有任何不实或误导的内容。
2. 完整全面：所有相关内容都应填写完整，不遗漏任何重要信息。
3. 及时更新：如信息有变化，应及时更新。
4. 清晰易读：填写时应清晰、简洁，易于阅读。
5. 规范格式：按照规定的格式或模板进行填写，避免混乱或遗漏。
填写健康信息记录表是一项重要的健康管理任务，对于维护和促进个人健康起着关键作用。
同时，这些记录也可供医生或其他健康服务提供者在必要时参考，因此填写的质量直接影响健康管理的效果和医疗服务的质量。
教师心理健康记录表
教师心理健康记录表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
心理健康自我评估
1. 请在以下方面选择相应的程度（填写数字 1-5，数字越大代表程度越高）
- 身心疲惫：
- 焦虑和压力：
- 情绪波动：
- 睡眠质量：
- 人际关系：
- 自我满足感：
- 工作满意度：
2. 请简要描述当前遇到的主要心理健康问题心理健康记录
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
日期：
感受：
解决方法/想法：
心理健康建议
- 保持规律的作息时间和充足的睡眠
- 寻求支持和倾诉，与同事、家人或专业心理咨询师交流
- 培养健康的人际关系，学会处理与他人之间的冲突和压力- 关注个人兴趣爱好和放松方式，提高自我满足感和生活质量- 不断反思和调整工作方式，提高工作满意度
下次心理健康记录时间：
联络方式：
请妥善保管本记录表，以便进行跟踪和评估，有需要时请寻求专业心理咨询师的帮助。
幼儿园心理健康记录表内容
幼儿园心理健康记录表姓名年龄日期登记者一、个人信息性别：家庭住址：联系电话：监护人：二、主要问题描述请明确幼儿出现的主要问题，并描述具体情况。
三、发展历程1.出生情况：请简单描述幼儿出生时的情况，是否早产，是否有出生并发症等情况。
2.生长发育情况：请描述幼儿的生长发育情况，是否有生长发育迟缓或突然变化的情况。
3.早期家庭环境：请简要描述幼儿成长的早期家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
4.目前家庭环境：请简要描述当前幼儿所处的家庭环境，如家庭成员、家庭氛围等。
5.幼儿园生活情况：请描述幼儿在幼儿园的生活情况，如与同伴关系、在园期间的情绪状态等。
四、主要症状请根据以下症状勾选相应项目，并详细描述：情感问题•☐注意力不集中•☐焦虑•☐抑郁•☐情绪波动大•☐强迫症状•☐自卑•☐恐惧/害怕•☐紧张•☐逃避/回避行为•☐不合作具体描述：行为问题•☐多动/好动•☐冲动/躁动•☐做事不考虑后果•☐注意力不集中•☐破坏行为•☐自伤/自杀倾向•☐食欲异常•☐活动力丧失•☐睡眠问题•☐恶梦/噩梦具体描述：学习问题•☐记忆力问题•☐集中注意力问题•☐智力发展落后•☐语言表达困难•☐学习动力不足•☐学习态度消极•☐对学习任务缺乏兴趣•☐学习困难具体描述：五、心理测试评估请根据相关测试结果勾选相应项目，并在具体描述栏中填写相关数据。
注意力/集中力测试•☐康奈尔儿童行为问卷•☐孟德新儿童行为问卷•☐康奈尔成年人行为问卷•☐中学生注意力自评量表•☐儿童症状自评量表•☐儿童行为问卷具体描述：情绪/处事方式测试•☐幼儿行为问卷•☐儿童抑制与激励问卷•☐幼儿情绪表现观察量表•☐社交责任感自评量表•☐儿童焦虑自评量表•☐儿童自我效能感量表具体描述：性格/人际关系测试•☐幼儿社交问卷•☐儿童人际支持与压力问卷•☐人际关系满意度量表•☐儿童人际交往问卷•☐儿童归属感自评量表具体描述：六、家庭状况分析请简要分析幼儿的家庭状况，并对幼儿的心理健康问题产生的原因进行初步分析。
心里健康辅导记录表
心里健康辅导记录表
心理健康辅导记录表
导言：
随着社会的发展和生活节奏的加快，人们的生活压力越来越大，心理
问题也随之增多。
心理健康辅导是一种帮助人们解决心理问题、提高
心理素质、促进身心健康的服务。
对于需要进行心理健康辅导的人群，我们可以通过记录表来进行全面系统地记录和分析，以便更好地进行
辅导。
一、基本信息
1.姓名：______________
2.性别：______________
3.年龄：
______________
4.联系方式：______________
5.职业：______________
6.婚姻状况：
______________
二、主要问题
1.主要问题描述：
2.问题出现时间：
3.问题对个人生活和工作的影响：
三、过去经历
1.家庭背景：
2.个人成长经历：
3.情感经历：
四、自我评估
1.自我意识：
2.自尊情况：
3.适应能力：
4.情绪管理能力：
五、生活方式
1.饮食习惯：
2.运动习惯：
3.睡眠习惯：
六、辅导计划及效果评估
1.制定辅导计划：
2.辅导过程记录：
3.辅导效果评估：
七、总结
1.问题解决情况：
2.个人成长情况：
3.后续建议及处理方法：
结语：
心理健康辅导记录表是一种全面、系统地记录和分析心理健康问题的工具，可以帮助我们更好地了解个体的心理状态和需要，制定相应的辅导计划。
通过有效的心理健康辅导，可以帮助人们更好地解决心理问题，提高生活质量和幸福感。
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
幼儿园儿童健康体检表格模板及操作指南
幼儿园儿童健康体检表格模板及操作指南幼儿园儿童健康体检表格模板及操作指南一、引言幼儿是社会的未来，他们的健康状况对其成长发育至关重要。
幼儿园开展健康体检是非常必要的。
本文将介绍幼儿园儿童健康体检表格模板及操作指南，以帮助幼儿园工作人员更好地进行健康体检工作。
二、幼儿园儿童健康体检表格模板1. 个人基本信息- 尊称：- 性别：- 芳龄：- 家庭住宅区域：- 监护人尊称及通信方式：2. 体格发育- 身高：- 体重：- 头围：- 体温：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：3. 五官、头颅- 视力：- 听力：- 牙齿情况：- 头部皮肤情况：- 头部畸形情况：4. 口腔及咽喉- 口腔卫生情况：- 牙齿生长情况：- 扁桃体情况：5. 心理行为- 情绪状态：- 行为习惯：- 社交适应情况：6. 营养及排泄- 饮食情况：- 睡眠情况：- 排便情况：7. 其他- 特殊疾病史：- 家族疾病史：三、操作指南1. 定期体检幼儿园应制定定期体检计划，每个孩子都需要接受定期的体检。
一般来说，可以每季度进行一次全面的体检。
2. 询问家长在进行体检前，幼儿园工作人员应该及时询问幼儿的家长，了解幼儿的日常生活、饮食习惯、睡眠情况等，以便更全面地了解幼儿的健康状况。
3. 填写表格在进行体检时，工作人员应认真填写体检表格，对幼儿的各项身体指标进行详细记录，确保数据的准确性和全面性。
4. 专业医生解读完成体检后，应有专业的医生对体检结果进行解读，并根据幼儿的实际情况提出相应的健康建议。
四、个人观点和理解幼儿园儿童健康体检是保障幼儿健康成长的重要举措，而健康体检表格则是进行健康体检的重要工具。
填写体检表格不仅需要准确和全面，更需要关注幼儿的实际情况，为幼儿提供个性化的健康指导和关怀。
五、总结通过本文的介绍，我们了解了幼儿园儿童健康体检表格模板及操作指南。
在进行体检时，幼儿园工作人员应该认真填写体检表格，重视每一项体检指标，并在体检后及时向家长反馈体检结果和医生的建议，以保障幼儿的身心健康成长。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
幼儿园教师心理健康记录表
幼儿园教师心理健康记录表一、个人信息•姓名：•职务：•所在幼儿园：•工作年限：二、心理健康状况1.请您自我评估一下您目前的心理健康状况，可以选择一个或多个选项：–☐良好–☐一般–☐不佳2.如果您选择了“一般”或“不佳”，请您详细描述您的心理健康状况，并注明症状和持续时间：3.是否正在接受心理辅导或治疗：–☐是–☐否4.如果是，您选择接受心理辅导或治疗的原因是什么：5.您觉得心理健康对您的工作和生活有何影响：三、工作环境和负荷1.您对当前的工作环境是否满意：–☐满意–☐一般–☐不满意2.如果不满意，请详细描述您对工作环境不满意的具体原因：3.您对当前的工作负荷是否合理：–☐合理–☐一般–☐过重4.如果觉得工作负荷过重，请具体描述您的工作负荷和困扰，并注明持续时间：四、应对能力和自我调节1.您是否能够有效应对工作中的压力：–☐是–☐一般–☐否2.如果不能，请详细描述您目前面临的主要压力和困扰，并注明症状和持续时间：3.您平时如何进行自我调节和放松：五、寻求支持和帮助1.您是否主动寻求过心理咨询或其他支持：–☐是–☐否2.如果是，请描述您主动寻求支持的原因和方式：3.您是否认为您工作中需要更多的支持和帮助：–☐是–☐否4.如果需要支持和帮助，请进一步描述您所需要的具体支持和帮助：六、自查与评估1.您是否定期对自己的心理健康状况进行自我评估：–☐是–☐否2.如果是，请简要描述您的自查和评估方式和频率：七、其他问题与建议1.请您分享一些对提高教师心理健康的建议和意见：2.您对本记录表有何改进建议：八、签名和日期•教师签名：•日期：。
老年人健康管理信息登记表
老年人健康管理信息登记表xx年xx月xx日•登记表概述•登记表的具体内容•登记表的填写说明和范例•使用登记表的注意事项目•如何提高登记表的填写率和准确性•登记表在老年人健康管理中的应用录01登记表概述老年人健康管理信息登记表是用于收集、记录和更新老年人健康信息的系统，以便于医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等提供更有效的健康管理和医疗服务。
目的通过老年人健康管理信息登记表，可以更全面地了解老年人的健康状况、既往病史、家族史等信息，为制定个性化的健康计划、预防和治疗方案提供重要依据，同时也有利于提高医疗服务的整体水平和质量。
重要性登记表的目的和重要性应用范围老年人健康管理信息登记表广泛应用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、养老院、老年人日间照料中心等场所，以便于为老年人提供全方位的健康管理和医疗服务。
登记表的应用对象主要包括老年人和其家庭成员、照顾者、医疗机构、社区卫生服务中心和家庭医生等相关人员。
登记表的应用范围和对象登记表内容主要包括老年人的基本信息、既往病史、家族史、过敏史、生活环境、生活习惯、饮食情况、运动情况、心理状况等，以及必要的体格检查和实验室检查结果等信息。
信息分类根据信息的性质和用途，可以将老年人健康管理信息登记表分为以下几类：基本情况、健康状况、家族史、既往病史、体格检查、实验室检查等。
登记表的内容和分类02登记表的具体内容基本信息姓名、性别、年龄、民族身份证号码、联系方式职业、学历身高、体重、BMI指数既往病史、手术史健康问题及日常活动能力健康状况社会生活情况居住情况、生活环境社会角色、社交圈子生活习惯、爱好家庭成员姓名、关系、联系方式紧急联系人姓名、联系方式家庭医生、社区服务中心联系方式家庭成员及联系方式03登记表的填写说明和范例目的和内容登记表旨在记录老年人的健康信息，包括但不限于病史、家族史、生活习惯和体检结果等，方便医生进行综合健康管理和评估。
填写方式老年人或其家属应准确、完整地填写登记表，如有不懂可向医生或工作人员咨询。
个人生活中常用的记录表
个人生活中常用的记录表在快节奏的现代生活中，人们经常需要记录各种不同的事务和信息，以便更好地管理和规划自己的生活。
为了方便记录和整理这些信息，人们开发和使用了各种常用的个人生活记录表。
本文将介绍几种常用的个人生活记录表及其主要特点。
1.日程安排表日程安排表是人们管理时间和安排各项任务的重要工具。
它通常采用表格形式，按照日期和时间段划分，在表格的每个格子中填写相应的活动或任务。
日程安排表可以帮助人们清晰地了解每天的事务安排，从而高效地分配时间，并确保自己不会错过重要的约会或任务。
2.消费记录表消费记录表用于记录个人的消费情况，包括购买日期、商品名称、购买地点、价格等信息。
通过记录消费情况，人们可以更好地了解自己的消费习惯和开支情况，从而合理规划自己的财务，控制消费，避免不必要的浪费。
3.健康记录表健康记录表用于记录个人的健康状况和医疗信息，包括体重、血压、血糖、药物使用等内容。
通过记录健康情况，人们可以及时了解自己的健康状况，发现异常变化，并根据记录的信息咨询医生或调整生活方式，维持身体健康。
4.旅行计划表旅行计划表是人们在进行旅行时常用的记录工具。
它可以记录旅行的目的地、交通方式、住宿安排、旅游景点等重要信息。
通过制定旅行计划表，人们可以更好地组织和安排旅行事宜，确保旅行的顺利进行，并且不会错过任何重要的细节。
5.读书笔记表读书笔记表是读书爱好者常用的记录工具。
在读书过程中，人们可以使用读书笔记表记录书名、作者、阅读日期、摘要等信息，并根据自己的理解和感想进行笔记和评论。
通过记录读书笔记，人们可以更好地整理和回顾阅读内容，加深对书籍的理解，并与他人分享自己的阅读体验。
6.饮食记录表饮食记录表用于记录个人的饮食情况和营养摄入。
人们可以在表格中记录每天的饮食内容、食物种类、热量和营养成分等信息。
通过记录饮食情况，人们可以更好地了解自己的饮食习惯，平衡饮食结构，科学摄取营养，保持健康的生活方式。
在使用个人生活记录表时，人们需注意以下几点：1.合理选择记录表的种类和格式，根据自己的需求来决定使用哪种表格。
从业人员健康登记表
从业人员健康登记表
背景
为了确保从业人员的健康与安全，并防止疾病的传播，本文档旨在收集从业人员的健康信息，并记录日常的体温检测情况。
登记表格
健康信息记录
请从业人员根据以下要求填写健康登记表：
1. 在每天上班前测量体温，并填写在表格中的"体温"栏目。
填写时请将体温结果保留小数点后两位。
2. 在"健康状况"栏目中填写有关个人的健康状态。
如果没有不适，请填写"良好"；如果有异常，请填写相应的症状，如"发热"、"咳嗽"等。
3. 如有不适症状，请及时向主管报告，并按照公司的相关规定进行处理。
隐私保护
公司将严格保护从业人员的个人隐私信息，并只将此信息用于健康监测和疫情防控目的。
在没有相关授权的情况下，不会将信息提供给任何第三方。
保留时间
为了及时有效地进行健康监测，公司将保留所有从业人员的健康登记表格的信息至少一个月。
过期的登记表格将根据公司的数据保护政策进行安全销毁。
结论
本文档是为了促进从业人员健康与安全而设计的。
请所有从业人员按照要求填写健康登记表，配合相关健康监测措施的实施。
如有任何疑问，请咨询人力资源部门。
生活中的数字调查记录表
生活中的数字调查记录表
1. 数字使用情况，记录个人或家庭在日常生活中使用数字的情况，包括使用数字设备的频率、使用数字服务的类型（如社交媒体、在线购物等）、使用数字支付的频率等。
2. 数字技能水平，记录个人或家庭成员的数字技能水平，如计
算机操作、互联网使用、数字通信等方面的能力。
可以包括对数字
设备和软件的熟练程度、对数字信息的理解和处理能力等。
3. 数字安全意识，记录个人或家庭在数字安全方面的意识和实践，包括密码管理、网络隐私保护、防范网络诈骗等方面的行为和
措施。
4. 数字健康状况，记录个人或家庭成员在使用数字设备和服务
时的身体和心理健康状况，如眼睛疲劳、颈椎问题、网络成瘾等方
面的情况。
5. 数字鸿沟问题，记录个人或家庭在数字化进程中可能遇到的
问题和困难，如数字设备的购买和维护成本、网络覆盖不足、技术
支持不足等方面的情况。
6. 数字滥用问题，记录个人或家庭成员在使用数字设备和服务
时可能出现的滥用行为，如过度使用社交媒体、网络游戏成瘾等方
面的情况。
7. 数字教育需求，记录个人或家庭对数字教育的需求和期望，
包括学习数字技能的意愿、获取数字教育资源的途径等方面的信息。
以上是一些常见的内容，可以根据实际情况进行调整和补充。
通过收集和整理这些信息，可以更好地了解个人或家庭在数字化时
代的生活中所面临的问题和需求，从而有针对性地提供帮助和支持。
居民健康档案个人基本信息表3篇
居民健康档案个人基本信息表第一篇：居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是一份重要的健康资料，它记录了居民的基本身份信息和健康状况，是医疗卫生服务的重要依据。
本文将介绍居民健康档案个人基本信息表中各项内容的意义和填写要求。
一、基本信息基本信息包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、身份证号码、联系电话、家庭地址等。
这些信息对于诊断、治疗和预防疾病都非常重要，因此必须保证填写准确。
二、既往史既往史是指居民过去某段时间内的疾病史、手术史、外伤史、过敏史和输血史等。
这些史料对于医生了解居民现在的身体状况、制定治疗方案和预防疾病都有一定帮助。
三、家族史家族史是指居民的直系亲属中是否有某些疾病的史料。
这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见的遗传性疾病。
了解居民的家族史可以帮助医生了解居民患病的风险，及时进行预防和治疗。
四、个人生活方式个人生活方式包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动量、睡眠时间等因素。
这些生活方式对于保持身体健康有重要的影响。
因此，填写这些信息可以帮助医生了解居民生活方式的具体情况，为居民的健康护航。
五、体征检查体征检查包括身高、体重、血压、体温等常规检查。
这些检查可以帮助医生了解居民当前的身体状况，并及时发现异常。
因此，居民在填写个人基本信息表时一定要详实地填写自己的体征情况，以便医生更好地了解居民的身体状况。
六、医疗保健信息医疗保健信息包括居民的医疗保险类型、所在单位名称、就诊医院、健康卡编号等。
这些信息对于医院管理和医生治疗都有很重要的作用，因此，在填写个人基本信息表时一定要仔细填写。
总之，居民健康档案个人基本信息表是非常重要的一份资料。
只有填写准确、详实，才能为医生诊断、治疗和预防疾病提供有力支持。
居民要认真对待这份表格，尽可能将自己的身体状况、生活方式等细节填写清楚，让医生对自己的健康有更清晰的认识和更好的指导。
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个人健康及生活方式信息记录表
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在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。
天年健康管理服务站个人编码□□□□□□
A 一般信息
医生签字：______________ 日期：_______________
C、膳食
注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。
D、生活方式
E 体格检查
F 实验室检查
H基因检测项目基因检测项目：
说明：高血压预测：ACE/ATG 高血脂预测：APOE 肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须
同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。
■基因检测特点：。