经导管消融心房颤动中国专家共识

经导管消融心房颤动中国专家共识

中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组

作者：黄从新文章号：W030667

心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。

1 左心房、肺静脉解剖特征

左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。

肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。

消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。

2 心房颤动的病理生理机制

房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。

除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。

3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证

在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适

应证主要是心房不大或轻度增大、抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤。最新资料显示导管消融可以改善患者症状，提高生活质量，但在临床实践中，对于无症状的房颤通过导管消融以期取代长期服用华法林的做法仍需大规模前瞻性、随机对照试验结果的支持[34-36]。因此，指南中将导管消融定位于二线治疗，但对部分病例经导管消融可作为一线治疗。导管消融的禁忌证较少，仅左心房／左心耳血栓是绝对禁忌证[34-37]。

目前一些有经验的中心已将导管消融用于左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，病例类型也由阵发性房颤扩展到持续性房颤，并取得了与特发性、阵发性房颤相似的临床效果[38-41]。左心房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是影响导管消融结果的重要因素[42-43]，对于左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于lO年和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的阵发性房颤。

4 建议

对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力。

5 心房颤动射频消融的技术

目前房颤消融的策略方法较多，以肺静脉和／或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石。虽然消融策略不同，但其干预的靶点均为房颤触发和／或维持的基质，成功率接近[44]。节段性肺静脉隔离

节段性肺静脉隔离是指在环状标测电极导管指导下，消融肺静脉开口部或开口,近端的一个或若干个节段，完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系的方法[45-46]。其消融终点为肺静脉完全隔离[47-48]，阵发性房颤肺静脉节段性消融术后成功率多在70%一80%。为提高疗效、特别是慢性房颤消融的成功率，可结合其他消融策略在心房内进行更广泛的消融。节段性肺静脉电隔离应尽量在肺静脉开口心房侧进行，避免在肺静脉内消融以减少肺静脉狭窄的发生。

5.1 环肺静脉消融

肺静脉节段性电隔离对阵发性房颤的疗效尚可，但是对慢性房颤和非肺静脉起源的房颤消融效果不理想，远期成功率也只有60%左右。环肺静脉线性消融不但针对房颤的肺静脉触发机制，还可通过消除左心房内房颤的维持基质、去迷走神经、消除复杂碎裂电位、左心房缩容等进一步提高房颤消融成功率。环肺静脉线性消融术由意大利医生Pappone等[49]o首先报道，同时也是目前被广泛采用的一种房颤导管消融方法。该消融策略的核心为三维标测系统指导下环肺静脉前庭的线性融。除此之外，还需要在左心房其他部位进行线性消融，其消融径线包括[50]环肺静脉消融线、上下肺静脉之间连线、左心房后顶部连线；也有术者在此基础上省略了上下肺静脉之间的连线。消融过程中，每个点消融的终点是局部双极电位幅度减少≥90%或<0．05

mV，该方法不追求肺静脉电隔离。

5.2 环肺静脉膈离

与Pappone等所倡导的环肺静脉线性消融主要的不同在于：在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。根据所选用的标测系统的不同主要包括两种方法：(1)在心腔内超声(ICE)持续监测下，使用冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭开口[51]；(2)在Carto或EnSite等三维标测系统指导下使用普通或冷盐水灌注射频消融导管环形消融肺静脉前庭的开[52]。该方法消融线在肺静脉口外0．5一1.0em，消融终点是同侧上、下肺静脉的环状标测电极导管记录到的所有肺静脉电位消失或分离。