核电站安全管理.

设备故障和人因失误的 根本原因分析及纠正行动制定
事件一旦被确定，应尽快进行事件根本原因的分析。
事件根本原因分析首先进行的工作是及时进行事件相关信息收集，
通过各种方式，收集尽可能多的相关信息，以便了解事件真实的发
生过程。 人因失误和设备故障的根本原因分析必须按照规范化和系统化了 的方法来进行，形成统一的失效根本原因分类。在这一基础上进行 趋势分析，消除单一故障的同时还应确定出电站安全生产方面最薄 弱的环节加以改进。
保证，才能使经验反馈总体的有效性得到保障。
通过定期评价的方法来了解经验反馈的有效 性，对经验反馈工作的持续改进是非常重要的。可 通过WANO同行评审方法、事件的二级分析方法和指 标跟踪等方法来进行有效性的定期评价。
任何一种方法，它的目的都是一样的，只是 角度不同而已。为了更加准确地评价经验反馈工 作过程的有效性，可同时采用几种方法进行，针 对某一个单一过程或经验反馈的全过程都可以。
异常及事件的界定
不论在正常运行阶段或者是在停机检修阶段，机组都有设备 处于运行、备用或维修状态，设备经过长时间的运行或备用，由 于材料、运行的环境条件(压力、温度、应力、腐蚀)，干扰等因 素的影响，会出现一些不符合运行或备用要求的异常状态或故障 状态，在不同程度上对机组的运行或安全产生影响，如产生安全 上的降级，气、汽水和油的跑、冒、滴、漏现象，或使系统不可 用、或导致机组停机停堆等。为了消除这些异常和减少故陈状态 产生的后果，首先必须及时掌握和发现这些运行或备用设备的异 常和故障状态。
一般来说，经验反馈工作主要是针对存在的问题，根据事件发 生的原因而采取改进措施，将事件中得到的经验教训反馈到管理和 生产活动中，以防止同类事件的再发生，但这并不是经验反馈工作 的全部。 目前世界上经验反馈领域已开始了良好实践的推介工作，WANO 同行评审活动就有这样的一项使命，将被评审电站中具有的良好实 践向世界其他核电站推介。 不断总结良好实践是更加正面的经验反馈活动，它有助于克服 人们以为经验反馈就是检讨批评的误解。实际上，良好实践的总结 ，不仅可以把成功经验推而广之，而且有激励员工追求卓越、追求 创新的效果。
8.5.2 内部经验反馈
内部经验反馈是核电站经验反馈工作中的主要 领域。
内部经验反馈工作主要是针对电站内部在正常运行和停增大 修的生产过程中出现的设备问题和人因失误，按轻重缓急的先后 秩序，及时分析出导致设备故障和人因失误发生的根本原因，制 定行之有效的纠正行动，并将其落实到安全生产活动过程中去， 从而达到避免相减少类似事件重复发生的作用。要保证这一内部 经验反馈过程的有效性，必须使内部经验反馈的四个环节，也就 是“异常及事件的界定”、“设备故障和人因失误的根本原因分 析及纠正行动制定”、“纠正行动荡实与跟踪”、“有效性的定 期评价和持续改进”都能得到保证。
第八章
核电站安全管理
--下部分
张江波
1.运行核安全管理的基本问题
2.正常运行期间的核安全管理 3.大修期间的核安全管理
4.异常事件管理
下面先简单介绍一下我要讲的部分
8.5
经验反馈
8.6
核安全文化建设
运行期间的执照申请活动
8.7
8.5经验反馈
01
经验反馈的意义
02
内部经验反馈
03
外部经验反馈
04
为了纠正已出现的人因失误和设备故障，防止事件的重复发 生，对分析出来的事件发生的根本原因应采取纠正行动。纠正行 动首先应有时间上的要求，一般分为立即执行和按计划执行两部 分，较为紧急的纠正行动应马上执行。
纠正行动的确定主要从经济性和效果两个方面来考虑，也就 是以较少的代价、较高的效果来清理事件最根本的原因。
异常能否被及时发现，事件能否被完全、及时、准确地界定， 也就是说，能否保持一个较好的事件报告的透明度，在相当程度 上反映了一个电站的安全水平和电站全体员工核安全文化的水平 。
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所以说电站中各级管理人员，应通过电站所形成的各级管理 体制和各种规章制度，通过人员培训和沟通交流，努力营造一种 氛围，鼓励在电站工作的每一个人都自觉地报告他们所发现的异 常或事件，以便尽快地查找原因和消除故障，从而避免出现严重 后果事件或事故。 异常、故障状态以及事件的界定首先应该制定出界定不同级别 事件和异常所应参照的标准，在组织上划分出相关部门的责任， 设计出界定事件的操作流程图，规定事件界定和分析的时间要求 。针对执照相关的运行事件，当前世界上几乎所有的营运核电厂 都在采用国际原子能机构所推荐的INES(International Nuclear Event Scale)标准来界定。
同时，为了提高经验反馈的作用和效率，增加经验反 馈的资源，针对低于INES标准的事件，不同的核电站可以 根据各自的实际情况，制定出适合与自己的标准来进行界 定和分级。除此之外，经验反馈工作还对一般的异常作数 据库分类管理和趋势分析，从中寻找改进领域，及时消除 产生事件和事故的因素和影响。 随着运行水平的不断提高，执照运行事件的总量不多 ，因而经验反馈的重点，也开始向内部事件扩展，以期获 得较大的样本空间，从而找到改进电站安全水平的规律性 经验。
大修经验反馈
05
经验反馈资源管理
8.5.1 经验反馈的意义
经验反馈是核电站在整个寿命期间的一项重要工作内容。 经验反馈是将电站在运行和维修生产过程中出现的设备故障 和人因失误，按电站所定标准界定为不同级别的事件，并对其进 行根本原因分析和采取纠正行动，防止类似事件的重复发生。同 时也从其他国家和地区的同行已经发生的事件中进行外部经验反 馈，吸取有用于本厂的经验，采取相应的纠正行动，避免其他电 站已经发生过的同类事件在本厂发生。在此基础上，定期进行内 、外部事件的趋势和状态分析来了解和寻找电站在安全和生产过 程中存在的缺陷，并针对其缺陷的领域采取相应的纠正行动，使 电站的安全和生产状态按中长期发展计划的要求得到持续不断的 改进。经验反馈的内容还包括积极的方面，即总结归纳肯定电站 的良好实践和好的成功做法．并使之巩固推广。经过几年运行实 践，经验反馈工作已从事后分析演变为超前性的预防性提示。 当然，事件分析仍是经验反馈的主要工作。
纠正行动落实和跟踪
纠正行动一旦确定，应尽快得到执行和落实，监督管
理部门对电站所有的纠正行动进行跟踪管理，检查督促纠
正行动的执行和落实，评价过程的有效性。
有效性的定期评价和持续改进
从缺陷的发现，也就是从对不同级别的事件和
异常的界定开始，一直到根本原因的分析、纠正行
动的确定和执行，每一个环节的有效性都应该得到