膝关节置换术围手术期镇痛
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中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南解读PPT
术后非药物镇痛措施
物理治疗
包括冷敷、热敷、电疗等 ，可以缓解肌肉紧张和疼 痛。
康复锻炼
早期进行康复锻炼，可以 促进关节功能恢复，减轻 疼痛。
心理干预
通过心理疏导、放松训练 等方法，减轻患者的焦虑 和疼痛感受。
慢性疼痛患者的围手术期处理
术前评估
详细询问病史，了解疼痛 性质、部位、持续时间及 缓解因素。
的位置。
面部表情评分法
使用一系列面部表情图片，从微 笑到痛苦，让患者选择与自身疼
痛程度相符合的图片。
术后镇痛药物使用原则与方案
镇痛药物使用原则
遵循个体化、多模式、按时给药的原则，注意药 物的剂量、给药途径和不良反应。
药物镇痛方案
包括非甾体抗炎药、阿片类药物、局部麻醉药等 ，根据患者的疼痛程度和身体状况选择合适的药 物组合和剂量。
阻滞坐骨神经可减轻膝关节后方的疼痛。
闭孔神经阻滞
可减轻膝关节内侧疼痛，常与其他神经阻 滞技术联合使用。
06
术后疼痛评估与治疗
术后疼痛评估方法
数字评分法
使用0-10的数字表示疼痛程度， 0为无痛，10为最痛，让患者自 行选择符合自身疼痛程度的数字
。
视觉模拟评分法
使用一条10cm长的直线，一端 表示无痛，另一端表示最痛，让 患者在线段上标出自身疼痛程度
疼痛对全膝关节置换术的影响
生理影响
疼痛可引起患者心率 加快、血压升高、呼 吸浅快等生理反应， 增加术后心血管并发 症的风险。
心理影响
疼痛可导致患者焦虑 、抑郁等负性情绪， 影响术后康复和生活 质量。
康复影响
疼痛限制患者早期关 节活动和功能锻炼， 影响关节功能恢复和 手术效果。
慢性疼痛风险
三种常用镇痛方法在人工膝关节置换术围手术期的应用比较
二、 手 术方法
三组 患 者入 院后 均进 行有 效 沟 通 ， 让 患者 了解 膝关 节置换 手术 流程 ， 并进 行疼痛 理念 宣教 ， 教会 患 者应 用量 化工具 评 估 疼 痛 强度 ， 及 时告 诉 护 士 。并 进行 功能 锻炼方 法 的指导 ， 术 后 均 给 予 膝关 节 两 侧 冰袋 持续 冷敷 ４ ８ ｈ 。 １ ．对症组 术后 患 者疼痛 剧 烈时 ， 由当班 护士 评估 疼痛 强度 ， 疼痛 评分 大于 ５分时 ， 遵 医嘱 给予 曲 马多 ０ ． １ ｇ或肌 肉注射 哌替 啶 ５ ０ ｍｇ 。 ２ ．Ｐ Ｃ Ｉ Ａ组 患 者 离 开 手术 室 前 ， 利 用 现 有 静
分明显低 于其他两组 ， 差异具有统 计学 意义 （ 均 Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。联 合组术 后 不 同时 间点 膝关 节 ＲＯ Ｍ 明显 高 于其 他 两组 （ Ｐ＜
０ ． ０ ５ ） ； 患者对 于康 复效果 的满意度 明显高于其他两组 ； 不 良反应发生率相似 。结论
【 关键词】 镇 痛 ； 膝关节 ， 人工 ； 关节成形术 ， 置换 ； 围手术期 医护
期的镇痛效果满意 ， 能够有效促进膝关节术后功能的恢复 ， 提高患者对康复效果 的满意度 。
人工 膝关节 置换 术较其 他 骨科手 术术 后疼 痛强 度较 大 ， 患 者反 应较 为强烈 ， 术后 镇痛 效果 的好 坏直 接影 响到 术后 早期 患者 的康复 锻炼 的效果 和功 能恢 复 的情况 ， 以及 患者 对手 术效果 的满 意度 。因此 ， 有 效 的术后 镇痛 对 于人 工 膝关 节 置 换 术 后尤 为 重 要 ， 我科 自 ２ ０ １ １年 １月 开 始创 建无 痛 病 房 ， 通 过 医生 、 护士、 患 者 的共 同合 作 ， 分析 比较疼 痛 时给予对 症处 理、 静脉 自控镇 痛 泵 和 多模 式 联 合镇 痛 三 种 方功能恢 复情 况， 以寻求更 为安 全 、 有 效 的手 术 后 镇 痛 方法 ， 现报
三组 患 者入 院后 均进 行有 效 沟 通 ， 让 患者 了解 膝关 节置换 手术 流程 ， 并进 行疼痛 理念 宣教 ， 教会 患 者应 用量 化工具 评 估 疼 痛 强度 ， 及 时告 诉 护 士 。并 进行 功能 锻炼方 法 的指导 ， 术 后 均 给 予 膝关 节 两 侧 冰袋 持续 冷敷 ４ ８ ｈ 。 １ ．对症组 术后 患 者疼痛 剧 烈时 ， 由当班 护士 评估 疼痛 强度 ， 疼痛 评分 大于 ５分时 ， 遵 医嘱 给予 曲 马多 ０ ． １ ｇ或肌 肉注射 哌替 啶 ５ ０ ｍｇ 。 ２ ．Ｐ Ｃ Ｉ Ａ组 患 者 离 开 手术 室 前 ， 利 用 现 有 静
分明显低 于其他两组 ， 差异具有统 计学 意义 （ 均 Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。联 合组术 后 不 同时 间点 膝关 节 ＲＯ Ｍ 明显 高 于其 他 两组 （ Ｐ＜
０ ． ０ ５ ） ； 患者对 于康 复效果 的满意度 明显高于其他两组 ； 不 良反应发生率相似 。结论
【 关键词】 镇 痛 ； 膝关节 ， 人工 ； 关节成形术 ， 置换 ； 围手术期 医护
期的镇痛效果满意 ， 能够有效促进膝关节术后功能的恢复 ， 提高患者对康复效果 的满意度 。
人工 膝关节 置换 术较其 他 骨科手 术术 后疼 痛强 度较 大 ， 患 者反 应较 为强烈 ， 术后 镇痛 效果 的好 坏直 接影 响到 术后 早期 患者 的康复 锻炼 的效果 和功 能恢 复 的情况 ， 以及 患者 对手 术效果 的满 意度 。因此 ， 有 效 的术后 镇痛 对 于人 工 膝关 节 置 换 术 后尤 为 重 要 ， 我科 自 ２ ０ １ １年 １月 开 始创 建无 痛 病 房 ， 通 过 医生 、 护士、 患 者 的共 同合 作 ， 分析 比较疼 痛 时给予对 症处 理、 静脉 自控镇 痛 泵 和 多模 式 联 合镇 痛 三 种 方功能恢 复情 况， 以寻求更 为安 全 、 有 效 的手 术 后 镇 痛 方法 ， 现报
全膝关节置换围手术期镇痛及功能锻炼26页PPT
45、自己的饭量自己知道。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ—苏联
全膝关节置换围手术期镇痛及功能锻 炼
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
全膝关节置换围手术期镇痛及功能锻 炼
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
骨科围手术期镇痛进展
骨科医生来完成。 积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统 并发症、 肺不张、 肺部感染， 以及降低下肢静脉血栓形成和肺 栓塞的发生， 促进功能锻炼， 加快康复。
１ 疼痛机制
局麻药在超前镇痛中的作用。 研究认为ｌ运用导管技术持续 ＿ ４ ］ 地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛， 而将局麻和全
以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。
马平等ｌ将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组， ＿ ３ 实验组
维普资讯
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ａ ｔ ａ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ １ １ ， ． Ｆ ｂ ２ ０ ｏ ｒ ａ ｆＰｒ ｃ ｉ ｌ ｃ Ｏｒｈ ｐ ｅ ｉｓ Ｖｏ ． ５ Ｎｏ ４， ｅ ． ０ ７
麻联合运用能减少麻醉剂的消耗， 从而减少阿片类药物治疗
的副反应。 ｅｄ ｔｌ ＿将 ４ 个全膝关节置换术的病人分 Ｖ ｎｉｏ 等ｌ ｔｉ ５ ２ 成两组 ， 发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低， 且 恶心等副反应少。对关节镜手术的患者 ， 局部麻醉给药能提 供优秀的手术环境并延长术后镇痛， 而且避免了许多全麻、 脊麻和硬膜外麻醉的副反应ｌ 。 ＿ ６ ］ ２３ 阿片类药物 阿片类药物有镇痛效果好、 ． 作用时间长 的优点， 常用的主要有吗啡、 芬太尼和舒芬太尼等， 其中吗啡 虽然是最古老的镇痛药， 但由于其价格低廉， 且剂量与时间 效应成正相关关系， 仍是临床医生的常用选择。口服阿片类 药物对中到重度疼痛也有效果， 曲马多效果与吗啡相似， 但 是严重的副作用少， 用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错 的选择ｌ 。 ＿ 新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的 ７ ｊ １ ０ 倍， ０ 能迅速进入脑髓和其他组织 ， ０ 且在组织中无明显 蓄积现象， 在脂肪和肌肉组织易清除， 它的镇痛强度为芬太
中医药镇痛方案在人工膝关节置换术围手术期的疗效观察
件者 。３ 病情危重 ， 以对治疗 的有 效性 和安全性 作 出确切 （） 难 ． 一般 资料 ２ 按随机数 字表法将６ 例患者 随机 分为两组 Ｏ 各 ３例 ， ０ 治疗 组 中男３ ， ７ ， 例 女２ 例 年龄 ５ — ８ ， ５ ７ 岁 平均 （８２ ± ６ ．３ ４２ ） ； ．３ 岁 体质 量指 数 （ ＭＩ为 （ ８１ ＿ ． ） ｇｍ 。 照 组 中 Ｂ ） ２ ．２ ２３ ｋ／ 对 ＋ ３ 男５ ， ５ ； 龄５ — ９ ， 均（ ７２＿ ．３ 岁 ； 例 女２ 例 年 ７７ 岁 平 ６ ．３ ５５ ） 体质 量指 ＋
第 １ 卷 第 １ 期 ６ ０
Ｖ０ Ｉ ６ ｌ１ Ｎｏ １ ． ０
中莲药 导最
Ｇｕｄ ｎ ｏ ｒ ａ ｆＴ ａ ｉｏ ａ ｉｅ ｅ Ｍｅ ｉｉ ｅ ａ ｄ Ｐ ａ ｍａ ｙ ｉｉｇ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｒ ｄｔ ｎ ｌＣｈｎ ｓ ｄ ｃｎ ｎ ｈ ｒ ｃ ｉ
全 膝 关 节 置 换 术 （ ｏ ｌＫ ｅ ｒ ｒｐａｔ，Ｋ 术 后 疼 Ｔ ｔ ｎｅ Ａ ｔ ｏｌｓ Ｔ Ａ） ａ ｈ ｙ
名： 西乐葆 ， 生产 商 ： 辉瑞 制药有 限公 司 ， 格 ：． ｇ ６ 盒 ） 规 ０２ × 粒／
口服 ，粒 ／，次 ／。 １ ｄ １ ｄ
痛是阻碍Ｔ Ａ Ｋ 患者膝关 节功能康 复的最常见 的因素 ， 良好 的
皮 各 １ ）术 后 １ 后 口服 健 膝 Ⅲ号 方 （ 成 ： 药 、 草 、 袋 ； 周 组 芍 甘 血
１１ 纳入 及 排 除标 准 ．
６ 冽均 为 ２ ０ 年 ６ 至 ２ １年 ６ 自 ０ ０９ 月 ００ 月
治 区 中 医 医 院关 节 外 科 住 院 准 备 择 期 手术 的 患 者 ， 为 单 侧 均
第 １ 卷 第 １ 期 ６ ０
Ｖ０ Ｉ ６ ｌ１ Ｎｏ １ ． ０
中莲药 导最
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全 膝 关 节 置 换 术 （ ｏ ｌＫ ｅ ｒ ｒｐａｔ，Ｋ 术 后 疼 Ｔ ｔ ｎｅ Ａ ｔ ｏｌｓ Ｔ Ａ） ａ ｈ ｙ
名： 西乐葆 ， 生产 商 ： 辉瑞 制药有 限公 司 ， 格 ：． ｇ ６ 盒 ） 规 ０２ × 粒／
口服 ，粒 ／，次 ／。 １ ｄ １ ｄ
痛是阻碍Ｔ Ａ Ｋ 患者膝关 节功能康 复的最常见 的因素 ， 良好 的
皮 各 １ ）术 后 １ 后 口服 健 膝 Ⅲ号 方 （ 成 ： 药 、 草 、 袋 ； 周 组 芍 甘 血
１１ 纳入 及 排 除标 准 ．
６ 冽均 为 ２ ０ 年 ６ 至 ２ １年 ６ 自 ０ ０９ 月 ００ 月
治 区 中 医 医 院关 节 外 科 住 院 准 备 择 期 手术 的 患 者 ， 为 单 侧 均
膝关节置换病人镇痛病例分享
辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。 头颅MRI及MRA示“多发脑梗塞、脑动脉硬 化并狭窄，右侧颈内动脉闭塞”。
诊断
1、左侧股骨粗隆间骨折； 2、脑梗塞后遗症； 3、脑梗塞； 4、脑动脉供血不足。
术前X片
术后X片
镇痛方案
入院即应用若思本+塞来昔布 手术当天镇痛泵+静滴盐酸丙帕
镇痛方案
多模式 个体化 超前镇痛
思考
一、若思本不仅用于慢性疼痛患者，也可 以很好的应用于围手术期镇痛，利于早 期康复锻炼
二、基础疾病较多的病人，平时口服药物 种类繁多，胃肠道容易出现问题，若思 本可很好的解决镇痛难题
1、 New Concepts inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2001 ,63（ 10）,1979-1983 2、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. Pain. 2005;118(12):15-22 3 、 《中国加速康复外科围术期管理专家共识》 2016年 4、中国髋_膝关节置换术加速康复_围术期疼痛与睡眠管理专家共识》2016年
受体 – 与位于脊髓背角感觉神
经元上的阿片受体结合 ，抑制P物质释放，阻止 疼痛传入脑内 – 作用于大脑和脑干的疼 痛中枢，发挥下行疼痛 抑制作用
曲马多作用机制： – 弱的μ阿片受体作用 – 抑制5-HT和去甲肾上腺
素的再摄取
能持续镇痛
若思本®术前应用超前镇痛问题
诊断
1、左侧股骨粗隆间骨折； 2、脑梗塞后遗症； 3、脑梗塞； 4、脑动脉供血不足。
术前X片
术后X片
镇痛方案
入院即应用若思本+塞来昔布 手术当天镇痛泵+静滴盐酸丙帕
镇痛方案
多模式 个体化 超前镇痛
思考
一、若思本不仅用于慢性疼痛患者，也可 以很好的应用于围手术期镇痛，利于早 期康复锻炼
二、基础疾病较多的病人，平时口服药物 种类繁多，胃肠道容易出现问题，若思 本可很好的解决镇痛难题
1、 New Concepts inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2001 ,63（ 10）,1979-1983 2、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model. Pain. 2005;118(12):15-22 3 、 《中国加速康复外科围术期管理专家共识》 2016年 4、中国髋_膝关节置换术加速康复_围术期疼痛与睡眠管理专家共识》2016年
受体 – 与位于脊髓背角感觉神
经元上的阿片受体结合 ，抑制P物质释放，阻止 疼痛传入脑内 – 作用于大脑和脑干的疼 痛中枢，发挥下行疼痛 抑制作用
曲马多作用机制： – 弱的μ阿片受体作用 – 抑制5-HT和去甲肾上腺
素的再摄取
能持续镇痛
若思本®术前应用超前镇痛问题
围手术期用药对降低人工膝关节置换术后疼痛的作用
・
５ ２・ ３
临床 骨科 杂志
Ｊｕｎ ｌｆＣｉｉ ｌ ｒ ｏａｄｃ ０ １Ｏ ｔ１ （ ） ｏｒａ ｌ ｃ ｔ ｐ ｅｉ ２ １ ｃ；４ ５ ｏ ｎａ Ｏｈ ｓ
・
临床论 著 ・
围手 术 期 用 药 对 降 低人 工 膝关 节 置 换 术 后 疼 痛 的作 用
马 建军
摘要 ： 目的 探讨 围手术期镇痛药物控 制进行 全膝关 节置换 （ Ｋ 术后镇 痛效果 及临床疗 效。方法 Ｔ Ａ） 选择
Ｍ ｅｈ ｄ ６ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｎ ｌｔ ｒ ｌ ＫＡ ｓ ｒｅ ｙ ｗｅｅ ｄ ｖ ｄ ｄ ｉ ｔ ｒｕ ｓ ｒ ｕ ｔｏ ｓ ４ ｐ ｔ ｔ ｔ ｕ ｉ ｅ ａ ｅ ｈ ａ Ｔ ｕ ｇ ｒ ｒ ｉｉ ｃ ｌ — ａ ｉ ｔ ｒ ｐ ｌ ｅｅ ｅ ｅ
ＡｂｔａｔＯｂｅｔ ｅ １ ｔ ｙｔ ｆ ｃ ｏ ｐｒ ｐｒｔ ｅｃｎｒｌ ｆ ｎ ｇｓ ｒｇ ｔ ｉ ａｔｒ ｌ ｔ Ｔ Ａ） ｓｒｃ： ｊｃｉ ＇ ｓ ｄ ｅｅ ｅｔ ｆ ｅｉ ｅ ｉ ｏｔ ａ ｅｉ ｄｕｓ ｎｔ ａ ｈｐ ｒ ｏ ａ ｙ（ Ｋ ． ｖ ｏ ｕ ｈ ｆ ｏ ａｖ ｏ ｏ ａｌ ｃ ｉ ｏｌ ｈｐｓ
３组膝关节活动度 比较差异无统计学意 义。结论 围手 术期综合 用药 能有效控 制 Ｔ Ａ术后 的疼痛 ， Ｋ 有利 于
关 节 功 能早 日恢 复 。
关键词 ： 镇痛药 ； 全膝 关节 置换 术 ； 超前镇痛 ； 多模 式镇痛 中图分类号 ： ８ ． ； １ Ｒ９ １２ Ｒ９ １３ 文献标识码 ： 文章编号 ：０ ８— ２７ ２ １ ）５— ５ ２— ３ Ｒ６ ７ ４ Ｒ ６４； ７ ． ； ７ ． Ａ １０ ０ ８ （ ０ １ ０ ０ ３ ０
ｃｘ ｅ ｒ ｎ ｆ ｒ ｐｒｔ ｎ ａｄｉ ｅｔ ｒｕ ｄｔｅｋ ｅ ｏ ｔ ｕｇｒ （ ｕｉａａｎ ． ｇ Ｌｔ ａ ｏ ４ ， ｏｉ ｂｉ ｅ ｄａ ｅ ｅａｉ ， ｎ ｊｃ ｄａｏ ｎ ｎｅｊｉ ｒｅ ｂ ｐｖｃｉｅ２ ５ｍ ／ ｔｌ ｆ ０ｍ１ ｂ ｂ ａ ｔ ｏ ｏ ｎ ｅ ｈ ｎｓ ｙ ｏ ｅ ｉ ｐ ｒ ｅ１： ０ ０ ａｎ ０ｍ ）ｎ ａｐｒｔ ｅ ； ｏｐ Ｉｔ ｏ ｅａｖ ｊｃ ｏ ｏ ａｏｎ ｅｋ ｅ ｉ ， ｐｎ ｈｉ ２ ００ ０ｓｌ ｅ １ｉｔ ｏｅａｉ ｌ Ｂｇ ｕ ， ｎｒ ｐ ｒ ｉ ｉ ｅｔ ｎｉ ｎｔ ｒｕｄｔ ｎ ｅ ｏ ｔ ｅ ｎ ｉ ３ ｒ ｖｙ ｒ ａ ｔｅｎ ｉ ｓ ｈ ｊｎ ｐｅｐｒｔ ｅａｄｐｓ ｐｒｔ ｅｏａ ａ ｍｎｓ ａｏ ｆ ｅ ｃｘ ．Ｃ ｇｏｐ ｎｒｏｅａ ｖ ｎ ｃｉ ｒｇｕｅｏｌ．Ａｌ ｒｏ ｅａｖ ｎ ｏｔ ｅａｉ ｒｌ ｄ ｉｉｒｔｎｏ ｌ ｏｉ ｒｕ ：Ｉｔ ｐｒｔ ｅｉ ｅｔ ｎｄ ｓ ｎｙ ｌ ｉ ｏ ｖ ｔ ｉ ｃｅ ｂ ａ ｉ ｊ ｏ ｕ
５ ２・ ３
临床 骨科 杂志
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・
临床论 著 ・
围手 术 期 用 药 对 降 低人 工 膝关 节 置 换 术 后 疼 痛 的作 用
马 建军
摘要 ： 目的 探讨 围手术期镇痛药物控 制进行 全膝关 节置换 （ Ｋ 术后镇 痛效果 及临床疗 效。方法 Ｔ Ａ） 选择
Ｍ ｅｈ ｄ ６ ａ ｉｎ ｓｗｉ ｎ ｌｔ ｒ ｌ ＫＡ ｓ ｒｅ ｙ ｗｅｅ ｄ ｖ ｄ ｄ ｉ ｔ ｒｕ ｓ ｒ ｕ ｔｏ ｓ ４ ｐ ｔ ｔ ｔ ｕ ｉ ｅ ａ ｅ ｈ ａ Ｔ ｕ ｇ ｒ ｒ ｉｉ ｃ ｌ — ａ ｉ ｔ ｒ ｐ ｌ ｅｅ ｅ ｅ
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３组膝关节活动度 比较差异无统计学意 义。结论 围手 术期综合 用药 能有效控 制 Ｔ Ａ术后 的疼痛 ， Ｋ 有利 于
关 节 功 能早 日恢 复 。
关键词 ： 镇痛药 ； 全膝 关节 置换 术 ； 超前镇痛 ； 多模 式镇痛 中图分类号 ： ８ ． ； １ Ｒ９ １２ Ｒ９ １３ 文献标识码 ： 文章编号 ：０ ８— ２７ ２ １ ）５— ５ ２— ３ Ｒ６ ７ ４ Ｒ ６４； ７ ． ； ７ ． Ａ １０ ０ ８ （ ０ １ ０ ０ ３ ０
ｃｘ ｅ ｒ ｎ ｆ ｒ ｐｒｔ ｎ ａｄｉ ｅｔ ｒｕ ｄｔｅｋ ｅ ｏ ｔ ｕｇｒ （ ｕｉａａｎ ． ｇ Ｌｔ ａ ｏ ４ ， ｏｉ ｂｉ ｅ ｄａ ｅ ｅａｉ ， ｎ ｊｃ ｄａｏ ｎ ｎｅｊｉ ｒｅ ｂ ｐｖｃｉｅ２ ５ｍ ／ ｔｌ ｆ ０ｍ１ ｂ ｂ ａ ｔ ｏ ｏ ｎ ｅ ｈ ｎｓ ｙ ｏ ｅ ｉ ｐ ｒ ｅ１： ０ ０ ａｎ ０ｍ ）ｎ ａｐｒｔ ｅ ； ｏｐ Ｉｔ ｏ ｅａｖ ｊｃ ｏ ｏ ａｏｎ ｅｋ ｅ ｉ ， ｐｎ ｈｉ ２ ００ ０ｓｌ ｅ １ｉｔ ｏｅａｉ ｌ Ｂｇ ｕ ， ｎｒ ｐ ｒ ｉ ｉ ｅｔ ｎｉ ｎｔ ｒｕｄｔ ｎ ｅ ｏ ｔ ｅ ｎ ｉ ３ ｒ ｖｙ ｒ ａ ｔｅｎ ｉ ｓ ｈ ｊｎ ｐｅｐｒｔ ｅａｄｐｓ ｐｒｔ ｅｏａ ａ ｍｎｓ ａｏ ｆ ｅ ｃｘ ．Ｃ ｇｏｐ ｎｒｏｅａ ｖ ｎ ｃｉ ｒｇｕｅｏｌ．Ａｌ ｒｏ ｅａｖ ｎ ｏｔ ｅａｉ ｒｌ ｄ ｉｉｒｔｎｏ ｌ ｏｉ ｒｕ ：Ｉｔ ｐｒｔ ｅｉ ｅｔ ｎｄ ｓ ｎｙ ｌ ｉ ｏ ｖ ｔ ｉ ｃｅ ｂ ａ ｉ ｊ ｏ ｕ
骨科关节置换术围手术期镇痛药的应用体会
骨科关节置换术围手术期镇痛药的应用体会发表时间：2018-02-09T09:23:40.870Z 来源：《医师在线》2017年11月下第22期作者：张全顺[导读] 由此可见，在关节置换术围手术期内应用相应的镇痛药物，可有效促进全名患者关节功能快速康复。
（解放军第二五一医院；河北张家口075000）【摘要】目的：体会镇痛药在骨科关节置换术围手术期的应用效果。
方法：随机抽取66例本院自2016年5月-2017年7月收治的行骨科关节置换术患者作为研究目标，根据随机数字表法将其分为对照组（n=33）、干预组（n=33），给予对照组患者镇痛药（术后），给予干预组患者围手术期镇痛药，观察对比两组围手术期疼痛程度、不良反应发生率、关节活动度、并发症发生率。
结果：围手术期疼痛程度、不良反应发生率、并发症发生率对比显示干预组低于对照组（P<0.05）；关节活动度对比显示干预组高于对照组（P<0.05）。
结论：在骨科关节置换术患者临床治疗中，实施围手术期镇痛药，应用效果显著，既可缓解围手术期疼痛程度、减少不良反应及并发症发生率，又可提高关节活动度，值得临床推广应用。
【关键词】镇痛药；骨科关节置换术；围手术期；应用效果关节置换术在骨科治疗中最为常见，其是应用高分子材料、金属等，根据患者关节结构、功能、形态制成相应的人工关节假体，将其置入人体中，代替患病的关节，达到缓解疼痛、恢复关节功能的目的[1]。
但在骨科关节置换术治疗前后，由于疼痛感，易降低患者手术耐受度及治疗依从性，直接影响手术治疗效果及预后效果。
因此，采取有效的镇痛措施，提高患者的耐受度，有助于手术顺利开展、促使关节功能尽快好转。
本次研究主要探析镇痛药在骨科关节置换术围手术期的应用体会，现汇报如下。
1.资料与方法1.1基本资料随机抽取66例本院自2016年5月-2017年7月收治的行骨科关节置换术患者作为研究目标，并根据随机数字表法将其分为对照组（n=33）、干预组（n=33）；对照组男20例，女13例，年龄46～79岁，平均年龄（62.6±10.5）岁；干预组男19例，女14例，年龄45～80岁，平均年龄（63.3±11.3）岁，将两组患者基线资料进行对比分析，差异不明显，P>0.05。
多模式联合镇痛在全膝关节置换围手术期中的运用
ｔｅ ｔｄ ｗ ｉｈ ａ ｃ ｍ ｐｒ ｈｅ ｓｖｅ ｐ ｉ ｏ ｒ ｏｔ ｃ １ Ｔ ｈ ｏｔ ｃ ｌｅ ｃ ｍ ｐ ｓ ｅ ｅ ｅ ａｔｖ ｙ ｈ ｏｇｃ ｌｅ ｕｃ ｔｏ ｎ ｒ ｅ ｐｔｖｅ ｒａｅ ｔ ｏ ｅ ｎ ｉ ａｎ ｃ ｎｔｏｌｐｒ ｏ ｏ ． ｅ ｐｒ ｏ ｏ ｎ ｏ ａ ｓ ｓｐｒ ｏｐ ｒ ｉｅ ｐｓ ｃ ｏｌ ｉａ ｄ ａ ｉ ｎ ａ ｄ ｐ ｅ ｍ ｉ
制 剂 两组 ， 并行 主 动 功 能 锻 炼 ； 察 患 者 术后 疼 痛 情 况 （ 观 ＶＡＳ ）包括 静 息 痛 、 动 疼 痛 及 膝 关 节 出 院 时 运 动 度 恢 复 情 况 。结 果 联 运
合 镇 痛 组 术 后 静 息 疼 痛 评 分 及 运 动 疼 痛 评 分 比 单 用 Ｃ 一 制 剂组 低 ， 者之 间 的 差异 有统 计 学 意 义 。 而 两组 在 静 息 痛 比 较 差 ＯＸ ２抑 两
关 键 词 ： 关节 置 换 术 术 期 ； 痛 膝 围 镇 中图分类号 ：６７３ ；６７４ Ｒ ８ ． ４ Ｒ ８ ． 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ６ １８ ４ （ ０ ０ １ － ８ １Ｏ １ ７ ３ ８ ２ １ ） ４ １ ７ ２
Ｐｅ ｉ ｅ ａ ｉ ｅ ｃ ｍ ｐ ｅ ｅ ｓ ｖ ａｉ ｏｎ ｒ ｌｓ ｒ ｔ ｇ ｆ ｔ ｅ ｔ ｔ ｅ ｒ ｈｒ ｐｌ ｓ ｙ ｒ ｏｐ ｒ ｔ ｖ ｏ ｒ ｈ ｎ ｉ ｅ ｐ ｎ ｃ ｔ ｏ ｔ ａ ｅ ｙ ｏ ｈ ｏ ａｌｋｎ ｅ ａ ｔ ｏ ａ ｔ
Ａｂ ｔａ ｔ Ｏｂｅｔｖ Ｔｏｉｖ ｓｉａｅｔ ｅｃｉｉａ ｅｆｃ ｃ ｆ ｏ ｒｈ ｎ ｉｅｐ ｉ ｏ ｔｏ ｒ ｔ ｃ ｌｏ ｈ ｏ ｔｐ ｒｔ ｅｐ ｉ ｆｅ ｓｒｃ ： ｊ ｃｉｅ ｎ ｅｔ ｔ ｈ ｌ ｃ ｌ ｆｉａｙｏ ｃ ｍｐ ｅ ｅ ｓｖ ａｎｃ ｎ ｒ ｌ ｏｏ ｏ ｒｔ ｅｐ ｓｏ ｅａｉ ａｎａｔｒ ｇ ｎ ａ ｐ ｆ ｖ
制 剂 两组 ， 并行 主 动 功 能 锻 炼 ； 察 患 者 术后 疼 痛 情 况 （ 观 ＶＡＳ ）包括 静 息 痛 、 动 疼 痛 及 膝 关 节 出 院 时 运 动 度 恢 复 情 况 。结 果 联 运
合 镇 痛 组 术 后 静 息 疼 痛 评 分 及 运 动 疼 痛 评 分 比 单 用 Ｃ 一 制 剂组 低 ， 者之 间 的 差异 有统 计 学 意 义 。 而 两组 在 静 息 痛 比 较 差 ＯＸ ２抑 两
关 键 词 ： 关节 置 换 术 术 期 ； 痛 膝 围 镇 中图分类号 ：６７３ ；６７４ Ｒ ８ ． ４ Ｒ ８ ． 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ： ６ １８ ４ （ ０ ０ １ － ８ １Ｏ １ ７ ３ ８ ２ １ ） ４ １ ７ ２
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全膝关节置换术围手术期复合镇痛疗效观察
Ｔｈｅ Ｐｅ ｉ ｅ ａ ｉ ｅ Ｍ ｕ ｔ ｍ ｏ ｌ Ｐａ ｎ Ｒｅ ｉ ｖ ｎ Ｔｏ ａ ｎｅ ｔ ０ ａ ｔ ｒ ｏｐ ｒ ｔ ｖ ｌ ｉ ｄａ ｉ ｌｅ ｅ ｉ ｔ ｌＫ ｅ Ａｒ ｈｒ ｐｌ ｓ ｙ
ＺＨＵ ｕｎ—ｉ Ｗ Ｕ ａ— ｈａ Ｗ Ｕ ｕ—ｉｅ Ｙ ｌ， Ｈ ｉｓ ｎ， Ｙ ｌ， ｔａｌ （ ｐ ｒ ｍ ｅ ｒ ｈｏ ｄｃ Ｃｈａ ｚ ｎｇ Ｈ ｏ ｐｉａｌ Ｓｈ ｇｈａ ００ Ｄｅ ａ ｔ ｎｔｏｆＯ ｔ ｐｅ ｉｓ， ｎｇ ｈｅ ｓ ｔ ， ａｎ ｉ２０ ０３， Ｃｈｉ ｎａ）
人工全膝关节置换手术往往伴随术后剧烈疼痛， 而术后 疼痛使患者早期康复受阻， 功能恢复不满意， 卧床并发症增
曲马多缓释片 ５ ｇ 根据疼痛评分情况 ， ０ ｇ为单位， ０ ， ｍ 以５ ｍ
逐渐增加剂量 ， 大剂量 为 ４０ｍ 。 最 ０ ｇ
加， 需要我们提供有效的镇痛方案。 ０６ １ 于２０ 年 月开始， 对于
全 膝 关 节 置换 术 围 手术 期 复 合镇 痛 疗效 观 察
祝 云利 ， 海山 ， 宇黎 ， 吴 吴 符培 亮， 晓华 ， 齐 荣 ， 辉 李 钱 赵
（ 海 长征 医 院 骨科 关 节 外科 ， 海 上 上 ２ ００ ） ０ ０ ３
摘要 ： 目的 评 价 全 膝 置 换 围手 术 期 复 合 镇 痛 效 果 ， 讨 最 佳镇 痛 方 案 。 方 法 将 ２ ０ 探 ０ ６年 １月 至 ２ ０ ０ ８年 １月 我
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＰ ａ ｔ ａ ｔ ｏ ａ ｄ ｃ １ １ ， ． ， ｅ ． ０ ９ ｏ ｒ ａ ｒ ｃ ｉ ｌ ｏ ｃ Ｏｒ ｈ ｐ ｅ ｉｓ Ｖｏ ． ５ Ｎｏ ２ Ｆ ｂ ２ ０
文章 编号 ： Ｏ ８ ５ ７ （ ０ ９ ０ 一 Ｏ ８ 一Ｏ １ Ｏ — ５ ２ ２０ ）２ ０ ６ ３
全膝关节置换术围术期疼痛的综合控制护理体会
郭爱 英 ， 剑英 ， 姚 郭丽 君
（ 昌大学第二 附属 医院 骨科 ， 昌 ３ ０ ０ ） 南 南 ３ ０ ６
摘 要 ：目的 减轻患者全膝关节 置换术 围术期疼痛 ， 使患者积极配 合治疗 ， 最大限度恢复 关节功能 。方法 对 ３ ６
３ 患 者 无 一 例 出 现 关 节 血 肿 、 染 、 关 节 不 稳 、 肢 静 脉 血 栓 形 成 ６例 感 膝 下
２ ０ｍＬ缓 慢滴 注 （ ５ ３ｈ左右 ） 。 ２ ２ ７ 指 导患 者功 能锻 炼 ．．
宽松 的环境 休 养 。
２ ２ ３ 防止 膝关 节积 血和水 肿 ． ．
术 后功 能 锻炼应 本着 个体 化 、 渐进性 、 面性 的 全 原 则 。术后 前 ３ｄ仅进 行 足 的勾 脚 背 伸 锻炼 ， 天 每 ６ 。术 后 ４ 引流 管后 可 下地 扶 拐 站 立 ， ～８ｈ ８ｈ拔 头
２ Ｉ ２ 心 理 护 理 ．．
人工 全 膝 关 节置 换 术 （ ＫＲ） Ｔ 已成 为 膝 关 节 疾
患 的一种 重要 的治疗 方案 ， 主要 用 于 严重 膝 关 节 疼 痛、 不稳 、 畸形 ， 日常 生活 活动严 重受 限 ， 经保 守 治疗 无效 或效 果不 显著 的患 者 。其 目的 是解 除 疼 痛 ， 改
疼痛综合控制护理有助于人工全膝关节置换术患者的恢复 。
关键词 ： 膝关节成形术； 置换； 疼痛控制； 护理
中图分类号 ： ４３６ Ｒ ７．
文献 标志 码 ： Ａ
文章 编号 ： ０９ ８９（０１１～００－０ １０－ １４２１）１ １０ ２ 合理 护理 方案 ， 观察 关节周 围皮 肤有 无破损 及感 染 。
而 拒绝 翻 身 及 活 动 ， 至 产 生 焦 虑 、 惧 、 眠 等 。 甚 恐 失
（ 昌大学第二 附属 医院 骨科 ， 昌 ３ ０ ０ ） 南 南 ３ ０ ６
摘 要 ：目的 减轻患者全膝关节 置换术 围术期疼痛 ， 使患者积极配 合治疗 ， 最大限度恢复 关节功能 。方法 对 ３ ６
３ 患 者 无 一 例 出 现 关 节 血 肿 、 染 、 关 节 不 稳 、 肢 静 脉 血 栓 形 成 ６例 感 膝 下
２ ０ｍＬ缓 慢滴 注 （ ５ ３ｈ左右 ） 。 ２ ２ ７ 指 导患 者功 能锻 炼 ．．
宽松 的环境 休 养 。
２ ２ ３ 防止 膝关 节积 血和水 肿 ． ．
术 后功 能 锻炼应 本着 个体 化 、 渐进性 、 面性 的 全 原 则 。术后 前 ３ｄ仅进 行 足 的勾 脚 背 伸 锻炼 ， 天 每 ６ 。术 后 ４ 引流 管后 可 下地 扶 拐 站 立 ， ～８ｈ ８ｈ拔 头
２ Ｉ ２ 心 理 护 理 ．．
人工 全 膝 关 节置 换 术 （ ＫＲ） Ｔ 已成 为 膝 关 节 疾
患 的一种 重要 的治疗 方案 ， 主要 用 于 严重 膝 关 节 疼 痛、 不稳 、 畸形 ， 日常 生活 活动严 重受 限 ， 经保 守 治疗 无效 或效 果不 显著 的患 者 。其 目的 是解 除 疼 痛 ， 改
疼痛综合控制护理有助于人工全膝关节置换术患者的恢复 。
关键词 ： 膝关节成形术； 置换； 疼痛控制； 护理
中图分类号 ： ４３６ Ｒ ７．
文献 标志 码 ： Ａ
文章 编号 ： ０９ ８９（０１１～００－０ １０－ １４２１）１ １０ ２ 合理 护理 方案 ， 观察 关节周 围皮 肤有 无破损 及感 染 。
而 拒绝 翻 身 及 活 动 ， 至 产 生 焦 虑 、 惧 、 眠 等 。 甚 恐 失
全膝关节置换围手术期镇痛方法的研究进展
及 时 地进行 康复 锻炼 ， 往往导 致一 系 列并 发症 如关 节 强直 、 慢 性 疼 痛 等 Ｊ ， 从 而 降低 患 者 对 Ｔ Ｋ Ａ 的 满 意
度 。为 了减 少 Ｔ Ｋ Ａ术 后并 发症 以及保 证 Ｔ Ｋ Ａ术 后关
束 到达 中央后 回感觉 区 ， 产 生疼 痛感 觉 。术 中损 伤 局 部组 织 ， 引起炎 症 因子释放 ， 激 活损 伤信 号受体 ， 通 过 周 围神经 ， 主要 是 Ａ ８和 Ｃ传 入 纤 维 ， 经 脊 髓 后 角 传 中枢或 通过 免疫 细胞 的细 胞 因 子作 用 于 下 丘 脑 一
低 血压 ， 从 而 影响该 类药 物 的广泛应 用 。 ２ ． ２ Ｎ一甲基 门冬 氨酸 受 体 阻 滞剂 氯 胺 酮能 选 择
术中组织损伤所导致 ， 神经性疼痛则是由神经受损所 导致 。临床疼痛在损伤愈合后仍可持续较长一段时
间， 其特 点是 痛觉 过 敏 和 痛觉 异 常 ， 有 时 出现 自发 性 疼痛， 可影 响至 非 损伤 区 。另 外 ， 在 交感 神经 与 感 觉
点， 仍 是临 床＿ 卜 最 常用 的镇痛 药 物 。曲 马多效 果 类似 吗啡 ， 多用 于控 制 骨科 术 后 中 、 罩 度 的疼 痛 阿 片
１ 疼 痛 的 基础 理 论
１ ． １ 疼痛性 质及 分类 生理 性疼 痛 是指 神 经末 梢 一
类 药物 对静 息痛 效 果 较 好 ， 对上 耋 动 痛则 效 果 久什 ，
包括 皮肤 瘙 痒 、 恶心 、 呕吐 、 便 秘 等 。Ｈ ａ ｒ ｔ ｒ ｉ ｃ ｋ等 认 为， 老年患 者应减 少该 类药物 的用量 。人 ｒ合成 阿 片 类药 物如芬 太尼 、 苏 芬太尼 等具 有起 效 快 、 效果 好 、 脂 溶性 强 、 清除迅 速 等 优 点 ， 但 应 用该 类 药 物 后 易 ｆ 』 ｌ 起
度 。为 了减 少 Ｔ Ｋ Ａ术 后并 发症 以及保 证 Ｔ Ｋ Ａ术 后关
束 到达 中央后 回感觉 区 ， 产 生疼 痛感 觉 。术 中损 伤 局 部组 织 ， 引起炎 症 因子释放 ， 激 活损 伤信 号受体 ， 通 过 周 围神经 ， 主要 是 Ａ ８和 Ｃ传 入 纤 维 ， 经 脊 髓 后 角 传 中枢或 通过 免疫 细胞 的细 胞 因 子作 用 于 下 丘 脑 一
低 血压 ， 从 而 影响该 类药 物 的广泛应 用 。 ２ ． ２ Ｎ一甲基 门冬 氨酸 受 体 阻 滞剂 氯 胺 酮能 选 择
术中组织损伤所导致 ， 神经性疼痛则是由神经受损所 导致 。临床疼痛在损伤愈合后仍可持续较长一段时
间， 其特 点是 痛觉 过 敏 和 痛觉 异 常 ， 有 时 出现 自发 性 疼痛， 可影 响至 非 损伤 区 。另 外 ， 在 交感 神经 与 感 觉
点， 仍 是临 床＿ 卜 最 常用 的镇痛 药 物 。曲 马多效 果 类似 吗啡 ， 多用 于控 制 骨科 术 后 中 、 罩 度 的疼 痛 阿 片
１ 疼 痛 的 基础 理 论
１ ． １ 疼痛性 质及 分类 生理 性疼 痛 是指 神 经末 梢 一
类 药物 对静 息痛 效 果 较 好 ， 对上 耋 动 痛则 效 果 久什 ，
包括 皮肤 瘙 痒 、 恶心 、 呕吐 、 便 秘 等 。Ｈ ａ ｒ ｔ ｒ ｉ ｃ ｋ等 认 为， 老年患 者应减 少该 类药物 的用量 。人 ｒ合成 阿 片 类药 物如芬 太尼 、 苏 芬太尼 等具 有起 效 快 、 效果 好 、 脂 溶性 强 、 清除迅 速 等 优 点 ， 但 应 用该 类 药 物 后 易 ｆ 』 ｌ 起
人工全膝关节置换术围手术期镇痛 ppt课件共29页文档
疼痛的具 体影响 （饮食、 活动、情 绪、睡眠 等）
对疼痛治疗的 评价如何
要有客观的体格 检查和评价标准
04 疼痛评估
数字评价量表 (NRS) 面部疼痛表情量表 (FPS-R) 语言评价量表 (VDS) 视觉模拟评分 (VAS) McGill 调查问卷 (MPQ)
VDS
0 级 ：无疼痛。
Ⅰ级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠 无干扰。
06 个体化镇痛
• 应使用个体化镇痛方案
– 不同患者的疼痛感知有个体差异 – 不同患者对镇痛治疗反应有个体差异 – 不同手术应有不同的术后镇痛方案
• 个体化镇痛的最终目标
– 最小的剂量达到最佳的镇痛效果
07 非药物镇痛
1. 教育患者术 后疼痛的相关 内容，避免恐 惧性疼痛
患者教育
2.心情反应：情 绪与躯体
生理性 刺激
炎症 刺激
COX-1 结构酶
巨噬细胞/其 它细胞
诱导COX-2产生
血 前列 前列 蛋
栓 环素 腺素 白 素 (内 E2 酶 A2 皮， (肾脏) (血 胃粘 小 膜病 板) 变)
前 其它 列 炎症 腺 诱导 素 因子
炎症
足趾容积测量 (ml)
痛觉过敏*
肿胀*
1.5
15
1.2
12
0.9
9
0.6
疼痛剧烈不能忍受需用镇痛药物睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体mpq身体图像指示疼痛的位置78个描述各种疼痛的形容词汇以强度递增的方式排列分别为感觉类情感类评价类和非特异类重点观察疼痛性质特点强度伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系2020712疼痛评估04选择合理评估询问疼痛的性质部位程度频率持续时间缓解方式对治疗的反应等发挥护士的一线作用护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据2020712超前镇痛05末梢神经过敏中枢痛过敏?致痛的神经递质血管舒缓素5羟色氨组胺前可降低痛阈?前角细胞兴奋运动神经元引起骨骼肌张力增强或痉挛正反馈进一步增强肌张力伤害性刺激的新来源?节前神经细胞兴奋交感纤维引起末梢血管收缩造成局部微环境缺血提高了伤害性感受体的敏感性?通过对末梢和中枢神经可塑性变化产生提高痛阈减少术后短时疼痛的目的?推荐口服药物或吸入类麻醉剂超前镇痛2005fda公布nsaid分类2008美国风湿病学会acr肯定并延续上述分类迄今celecoxib在pubmed上共计3300多篇超前镇痛方面200余术前三天塞来昔布术前一天塞来昔布10个体化镇痛06最小的剂量达到最佳的镇痛效果202071211非药物镇痛07患者教育放松疗法自我行为疗法物理治疗注意力分散分散对疼痛的关注度5
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。
疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。
疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。
疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。
优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。
由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。
因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。
本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。
全膝关节置换术围手术期疼痛综合控制的临床研究
ｅ ｃ ｎ ｐ ｓ ｅ ） ｏ ｅ ａｉ ｅｐ ｙ ｈ ｌｇ ｃ ｌ ｄ ｃ ｔ ｎ ａ ｄ ｐ ｅ ｍｐ ｉ ａ ａｇ ｓａｗ ｔ Ｘ一 ｎ ｉ ｉ ｒ ，ｉｔａ ｐ ｎ ｏ ｌ ａ ｓ ｓ ｔ ｅ ｐ ｒ ！ ｓ ｃ ｏｏ ｉ ａ ｅ ｕ ａｉ ｎ ｒ ｅ ｔ Ｉ ｒ ｏ ｗ￣ ｎ ｌｅ ｉ ｉ ＣＯ ２ ｉ ｈｂ ｔ ｓ ｎ ｒｏ — ｈ ｏ
两 之削的差异尤统计‘ 学意 义 、结论
采用 围手术期疼痛综 合控 制和关节周 围多模式药物注射 ， 能
有 效地 控 制 全 膝 关 节 置换 手术 后 的 疼痛 ， ． 后并 发 症 少 ， 利 于 关 节 功 能 的恢 复 。 口术 有
【 关键 词】 关 节成形术 ， 置换 ， ； 膝 手术期 间； 镇痛
Ｃ Ｘ ２抑制剂 、 Ｏ一 医患沟通 、 冰敷和主动功能锻炼 。术 中关 删 沌射随机分成 多模式药物注 射（ ） Ｍ１
组 卡非 多模 式 药 物周 注 射 （ ＭＩ 。 观 察 患 者 术 后 疼 痛 情 况 （ Ａ ） 括 静 息 痛 、 动 疼痛 ． ｕ Ｎ ）组 ＶＳ包 运 ．监 洲 术后 阿 片 类药 物 使 川 精 干 并 发症 结 果 ¨ Ｍｌ 术 臂 静 息 疼 痈 评 分 均 比 Ｎ 组 低 ， 后 阿 片 类镇 组 ＭＩ 术 药 物 使 用 量 比 Ｎ 组 少 ， 行 之 闸 的盖 导 有 统计 学 意 义 Ｍ【 术 后 运 动疼 痛 评 分 均 比 Ｎ Ｉ Ｍ【 两 组 Ｍ 组低 ，
・
临床 论 著 ・
全 膝 关 节 置 换 术 围手 术 期 疼 痛 综 合 控 制 的
临床研究
王思群 夏军 魏 亦兵 吴建 国
【 摘要】 目的 探 讨采用ｍ于术期疼痛综合控制方 法进 全膝关节 置换术术后镇痛 的临床疗
全膝关节置换术围手术期塞来昔布镇痛疗效评估
ｐ ｒｏ ｅａｉｅｐ ｉ ｆＴＫＲ． ｅｈ ｄ Ｂ ｔ ｅ ａ ｕ ｒ １） ｎ ｅ ｔｍｂ ｒ２ ０ ，１ ８ｐ ｔ ｎ ｓｗｅｅｓｌｃｅ ｎｏ ｒｈ ｓｉ ｌ ｎ ｅｉｐ ｒｔ ａｎｏ ｖ Ｍ ｔｏ ｓ ｅｗｅｎ Ｊｎ ａｙ２｝４ａ ｄＳ ｐ ｅ ｅ ０ ７ ４ ａｉ ｔ ｒ ｅｅｔｄｉ ｕ ｏ ｐｔ ｄ １ ｅ ａａ
ｈ ｕ ｓｌｔ ｒ ｕ ｏ ｍｏ ｅｔ ａ ０ ｍｇ ｏ ｏ ａ ｄ ｓ ａｌ ｅａ ｍｉ ｉｔ ｒｄ ｉ ４ ｈ ｕ ｓ ｏ ｒ ｅ 。ｂ ｔｎ ｒ ｈ ｎ ８ ０ ｆ ｔ ｌ ｏ ｅ ｃ ｒ ｂ ｄ ｎｓｅ ｅ ２ ｏ ｒ ．Ｄｒ ｇ ｗｉｈ ｒ ｗａ ｓｄ ｐ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅｐ ｉ ｆ ａ ｔ ｎ ｕ ｔ ｄａ ｌ ｗａ ｅ ｅ ｄ ｄ ｏ ｈ ａｎ ｏ ｐ ｔ ｎ ｓ Ｇｒ ｕ ａｉ ｔ． ｅ ｏ ｐ Ｂ：ｐ ｔ ｎ ｏ ｔｏ ｌｄ ａ ａｇ ｓａ（ ＣＡ）ｗｅ ｅｕ ｅ ｆｅ ａ ｉ ｔｃ ｎ ｒ ｌ ｎ ｌ ｅ ｉ Ｐ ｅ ｅ ｒ ｓ ｄ ａｔ ｒＴＫＲ ｎ ｔ ｄ ａ ｗｏ ｄ ｙ ａ ｅ．Ｇｒ ｕ ａ ｄ ｗｉ ｒｗｌ ｈ ｔ ａ ｓ ｌｔ ｒ ｏ ｐ Ｃ：ｍｅ ｅ ｉｉｅ ｐ ｒ ｎ ｄ
ｗｅ ｅ ｒ ｎ ｏ ｙ ｄｖｄ ｄ ｉ ｔ ｏ ｒｇ ｏ ｐ ｔ ７ ｃ ｓ ｓ ｉ ａ ｈ ｇ ｏ ｐ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉ ｅ ｎ ｏ ｆ ｕ ｒ ｕ ｓｗｉ ３ ａ ｅ ｅ ｃ ｒ ｕ ．Ｇｒ ｕ ｈ ｎ ｏ ｐ Ａ：ａ ｍｉｉｔａ ｉｎ ｏ ｅ ｅ ｏ ｉ ｎ ３ ｄ ｙ ｅｏ ｅ ＴＫＲ ｄ ｎ ｓｒ ｔｏ ｆｃ ｌｃ ｘ ｂ ｉ ａ ｓｂ ｆ ｒ
需 ２ 观察 病人 疼 痛 视觉 模 拟 评 分 （ Ａ ）药 物 不 良反 应 、 人满 意 程 天 天 ｖ Ｓ、 病
度 。结 果 病 人 Ｓ显 示 ， 术后 第 １ 和第 ２天 ， 天 Ｄ组 镇痛 效果 优 于 Ａ 组 和 Ｃ组 ， Ｂ组 和 Ｄ组 之 间 无显 著 性
ｈ ｕ ｓｌｔ ｒ ｕ ｏ ｍｏ ｅｔ ａ ０ ｍｇ ｏ ｏ ａ ｄ ｓ ａｌ ｅａ ｍｉ ｉｔ ｒｄ ｉ ４ ｈ ｕ ｓ ｏ ｒ ｅ 。ｂ ｔｎ ｒ ｈ ｎ ８ ０ ｆ ｔ ｌ ｏ ｅ ｃ ｒ ｂ ｄ ｎｓｅ ｅ ２ ｏ ｒ ．Ｄｒ ｇ ｗｉｈ ｒ ｗａ ｓｄ ｐ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅｐ ｉ ｆ ａ ｔ ｎ ｕ ｔ ｄａ ｌ ｗａ ｅ ｅ ｄ ｄ ｏ ｈ ａｎ ｏ ｐ ｔ ｎ ｓ Ｇｒ ｕ ａｉ ｔ． ｅ ｏ ｐ Ｂ：ｐ ｔ ｎ ｏ ｔｏ ｌｄ ａ ａｇ ｓａ（ ＣＡ）ｗｅ ｅｕ ｅ ｆｅ ａ ｉ ｔｃ ｎ ｒ ｌ ｎ ｌ ｅ ｉ Ｐ ｅ ｅ ｒ ｓ ｄ ａｔ ｒＴＫＲ ｎ ｔ ｄ ａ ｗｏ ｄ ｙ ａ ｅ．Ｇｒ ｕ ａ ｄ ｗｉ ｒｗｌ ｈ ｔ ａ ｓ ｌｔ ｒ ｏ ｐ Ｃ：ｍｅ ｅ ｉｉｅ ｐ ｒ ｎ ｄ
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需 ２ 观察 病人 疼 痛 视觉 模 拟 评 分 （ Ａ ）药 物 不 良反 应 、 人满 意 程 天 天 ｖ Ｓ、 病
度 。结 果 病 人 Ｓ显 示 ， 术后 第 １ 和第 ２天 ， 天 Ｄ组 镇痛 效果 优 于 Ａ 组 和 Ｃ组 ， Ｂ组 和 Ｄ组 之 间 无显 著 性
全膝关节置换术患者应用硬膜外自控镇痛的效果分析
全膝关节置换术患者应用硬膜外自控镇痛的效果分析作者：张彩勤李春营来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第01期【摘要】目的探讨全膝关节置换术患者应用硬膜外自控镇痛的效果分析。
方法选择本院50例ASAI-Ⅱ级的患者拟行全膝关节置换术。
麻醉方法均采用硬膜外阻滞，术后镇痛随机分为硬膜外镇痛（PCEA）组和静脉镇痛（PCIA）组两组，每组各25例。
PCEA组术后留置硬膜外导管连接1.5mg/ml罗哌卡因+2.5ug/ml芬太尼止痛泵4ml/h维持镇痛，锁定15min按压一次给药0.5ml/次总镇痛时间2d。
PCIA组术后拔出硬膜外导管静脉连接5ug/ml芬太尼+1mg/ml氯胺酮止痛泵2ml/h维持镇痛，锁定15min按压一次给药0.5ml/次总镇痛时间2d，记录两组术后12h、24h、48h视觉模拟评分（VAS）镇痛评分及不良反应发生率。
结果术后12h，24hPCEA 组VAS评分均明显低于PCIA组患者（P0.05）；PCEA组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒的不良反应发生率明显低于PCIA组。
结论全膝关节置换术患者应用硬膜外自控镇痛效果确切，术后恶心呕吐、皮肤瘙痒的不良反应明显低于静脉镇痛，硬膜外自控镇痛更适用于膝关节置换术后患者的镇痛，有利于患者术后关节功能的恢复。
【关键词】全膝关节置换术（TKA）；硬膜外镇痛（PCEA）；静脉镇痛（PCIA）；视觉模拟评分（VAS）人工全膝关节置换术大大的提高了膝关节退行性疾病患者的生存质量。
大多数患者对于术后剧烈疼痛的恐惧以及术后恢复期较长[1]的顾虑致使这项手术开展得并不是很广泛。
这种全膝关节置换术（TKA）术后的疼痛，严重影响术后患者的康复进程，因此围手术期采取有效的镇痛措施非常关键[2]。
就我院2010年1月——2013年1月50例ASAI-Ⅱ级的患者拟行全膝关节置换术后应用自控镇痛的效果进行分析，报道如下：1资料与方法1.1一般资料随机选取我院2010年1月——2013年1月50例ASAI-Ⅱ级的患者拟行全膝关节置换术的患者，男19例，女31例，年龄67-78岁，体重55-85kg，手术历时90-120min。
全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考
制最严 重的疼 痛 ， 避免 了全 身用 药及 相应 的副作 用 ． 大大改善
了止 痛 效 果 ， 吗 啡 类 止 痛 剂 、 人 自控 镇 痛 泵 （ Ｃ 、 膜 外 与 病 Ｐ Ａ） 硬
残率 ， 降低 病人满 意度 。更 严重的是 ． 病人 由于第一次 的疼 痛 经历而放弃再 次关节置换 。 降低 了生活质量 。 因此 。 管全膝 尽
促 进 机 体 功 能 的恢 复 ， 膝 关 节 置 换 术 后 的 疼 痛 控 制 被 认 为 是 全 病 人 围手 术期 控 制 的 重要 组 成 部 分 ２ 国 外 全 膝 关 节 置 换 术 围手 术 期 疼 痛 控 制 现 状
制术后疼 痛 。 在研 究各种 先进止 痛技 术的 同时． 必须探 索更 还 合理的服 务机制［］ ｍ。这促进 了疼痛服务模式 的探 索与完善 ， 欧 美一些 国家中， 痛管理专业 的组 成人 员正在以麻 醉 医师为主 疼
许 多临床 试验表 明 ， 全膝 关节置换术后积极 有效的 围手术期疼 痛控制 可以缓 解患者的 紧张情绪 ． 有利 于病人积极 参与术后 早 期 的功 能锻炼 ，降低 下肢 血栓和 围手 术期并发 症的发生率 ． 改 善 睡 眠 ，增 强免 疫 力 。从 而 明 显 改善 手 术 结 果 和 病 人 满 意 度 ．
关 节 置换 术后 疼 痛 的 病 程 较 短 ，其 治 疗 仍 有 十 分 重 要 的 意 义 。
止痛相比有很 多优 点． 它不会 产生血凝 并发 症及影响 患者的术 后活动［。文献［ 旨 虽然 Ｐ Ａ在病人休 息时能产生稳定的 出： Ｃ 止 痛 效 果 ， 当患 者 活 动 时就 不 能 起 作 用 。 硬 膜 外 止 痛 法 能 但 而
引起 的 相 应 的 副 作 用 ． 是 目前 最 理 想 的 围 手 术 期 疼 痛 控 制 它
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• 慢性疼痛的后果是严重的，不仅表现在患者本身所遭受的 痛苦和生活质量的降低；而且还对医疗保健和社会带来巨 大的负担
1.Crombie IK, et al. Pain. 1998 May;76(1-2):167–71. 2.Akkaya T, et al. Chronic Post-surgical pain. Aqri. 2009 Jan;21(1):1-9.
• 影响手术效果
复
• 患者对手术的不满意率增加
期
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
什么是术后急性疼痛？
• 手术切口导致的急性伤害性疼痛 • 手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛 • 过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼
痛
患者比例 (%)
约 80% 的 患 者 存 在 术 后 疼 痛 ， 其 中 80%是中度以上疼痛
静脉止疼药 经镇痛泵静脉止疼 模式, 超前阵痛伴外周神经阻滞 多模式, 超前阵痛伴关节局部注射
TKA术后疼痛管理
• 多模式阵痛伴外周神经阻滞的阵痛效果比 单独给予静脉和口服止疼药有显著提升
– 释放更快 – 疼痛评分更低 – 所需阿片类药物更少
Hebl JR et al, Reg Anesth & Pain Med 33, 2008
应用最小剂量达到最佳镇痛效果
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
围手术期常用多模式镇痛方案
• 病人教育 • 超前镇痛 • 局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射 • 术后止痛方案
– 神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管） – 局部冷疗 – 术后止痛：定时给药镇痛
TKA围手术期疼痛管理的革新
• 1980年代 • 1990年代 • 2000年代 • 2010年代
急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛
• 1998年的文献报道1第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛 主要危险因素
– 这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中 ，有将近40％的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛
• 慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可 以看到部分神经病理性疼痛症状2
术后急性疼痛管理带来的益处
• 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 • 提高患者对手术质量的整体评价 • 使患者更早地开展康复训练 • 降低术后并发症
骨科围手术期疼痛处理原则
• 重视健康宣教 • 选择合理评估 • 尽早治疗疼痛
– 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 – 术后疼痛，提倡超前镇痛
• 提倡多模式镇痛 • 注重个体化镇痛
膝关节置换术围手术期镇痛
术后镇痛新理念
• 术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降4
微创手术
多模式镇痛
无痛病房
围
手
术
我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗
期 镇
还应重视术后疼痛的长期控制
痛
• 社会的发展，将我们带入无痛时代
术
后
• 术后疼痛可长期影响患者5
功
• 阻碍患者功能锻炼
能 恢
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
骨科围手术期疼痛处理原则： 多模式镇痛
将机制不同，作用不同的药物组合
– 发挥镇痛的协同或相加作用 – 降低单一用药的计量和副作用 – 提高对药物的耐受性 – 加快起效时间 – 延长镇痛时间
骨科围手术期疼痛处理原则： 个体化镇痛
不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异 镇痛方法应因人而异
可引起交感传出兴奋增加，进一步减弱胃肠功能延缓其恢复 还能引起一些有害的神经反射活动而损害术后呼吸系统的功能 延长术后恢复期和住院时间，增加医疗成本， 降低病人的满意度 ……
1.肖特等. 术后疼痛管理. 2008：73. 2. Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-67.
• 骨水泥固化过程中打入40cc
– 关节囊与髌骨后方脂肪垫
• 关闭关节腔后打入20cc
– 皮下
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
目前临床上常用的止痛方法
• 中枢镇痛药物：曲马多，吗啡，羟考酮 ——阻断疼痛上行传导系统 ——抑制中枢对疼痛的反应
独特双重机制，有效全面镇痛
杨阳,等.中国药理学通报.1994;10(5)396-398.
曲马多的二种同分异构体
曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体
左旋曲马多
去甲肾上腺素
徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:162-163.
• NSAIDs类药物：双氯芬酸钠，布洛芬 ——抑制或减少疼痛的产生
• 局部麻醉药：利多卡因，罗哌卡因 ——阻断疼痛对神经末梢的刺激
中枢镇痛药物 + NSAIDs药物 协同作用
• 1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后中 枢镇痛药物用量达31％1
• 2.增强中枢镇痛药物的止痛效果
奇曼丁 ®缓释片
TKA术后疼痛管理
• 多模式超前阵痛伴关节周围注射的效果比 独立使用镇痛泵和口服止疼药效果有显著 提升
– 前瞻性，随机，盲法 – 疼痛评分更低 – 所需麻醉药物更少 – 住院时间无差别
Busch CA. et al, JBJS 88A, 2006
关节周围注射
• 放置骨水泥前打入60cc
– 后关节囊 – 股骨内、外侧 – 胫骨内侧 – 髌上脂肪垫
TKA术后疼痛管理
外周神经阻滞的隐患
• 手术延迟(30分钟) • 效果不一 (麻醉师相关？) • 阻滞效果消失后疼痛反弹
• 运动抑制
– 下降
≈1.5 to 4%
– 患肢活动延迟
• 神经系统后遗症
– 术后10天 8.2% – 术后1月 3.7%
Sharma S et al, CORR 468, 2010 Clarke HD et al, CORR 470, 2012 Fredickson MJ et al, Anesthesia 64, 2009
疼痛
Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.
术后急性疼痛控制不佳的危害
未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导 致发病率或死亡率增加1：
交感神经激活可增加心肌氧耗或通过冠状血管收缩而减少心肌氧供， 可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生
1.Crombie IK, et al. Pain. 1998 May;76(1-2):167–71. 2.Akkaya T, et al. Chronic Post-surgical pain. Aqri. 2009 Jan;21(1):1-9.
• 影响手术效果
复
• 患者对手术的不满意率增加
期
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
什么是术后急性疼痛？
• 手术切口导致的急性伤害性疼痛 • 手术期间和术后异常体位和不活动引起的骨骼肌肉疼痛 • 过度伸展或直接创伤对周围神经损伤引起的神经病理性疼
痛
患者比例 (%)
约 80% 的 患 者 存 在 术 后 疼 痛 ， 其 中 80%是中度以上疼痛
静脉止疼药 经镇痛泵静脉止疼 模式, 超前阵痛伴外周神经阻滞 多模式, 超前阵痛伴关节局部注射
TKA术后疼痛管理
• 多模式阵痛伴外周神经阻滞的阵痛效果比 单独给予静脉和口服止疼药有显著提升
– 释放更快 – 疼痛评分更低 – 所需阿片类药物更少
Hebl JR et al, Reg Anesth & Pain Med 33, 2008
应用最小剂量达到最佳镇痛效果
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
围手术期常用多模式镇痛方案
• 病人教育 • 超前镇痛 • 局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射 • 术后止痛方案
– 神经阻滞（股神经阻滞，一次或置管） – 局部冷疗 – 术后止痛：定时给药镇痛
TKA围手术期疼痛管理的革新
• 1980年代 • 1990年代 • 2000年代 • 2010年代
急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛
• 1998年的文献报道1第一次确认了创伤和手术是慢性疼痛 主要危险因素
– 这篇文献报道了在英国的10个门诊里面的5130名慢性疼痛病人中 ，有将近40％的病人是在手术和创伤之后发展成了慢性疼痛
• 慢性手术后疼痛是指在手术后持续3个月以上的疼痛，可 以看到部分神经病理性疼痛症状2
术后急性疼痛管理带来的益处
• 减轻术后疼痛，提高患者的生活质量 • 提高患者对手术质量的整体评价 • 使患者更早地开展康复训练 • 降低术后并发症
骨科围手术期疼痛处理原则
• 重视健康宣教 • 选择合理评估 • 尽早治疗疼痛
– 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 – 术后疼痛，提倡超前镇痛
• 提倡多模式镇痛 • 注重个体化镇痛
膝关节置换术围手术期镇痛
术后镇痛新理念
• 术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降4
微创手术
多模式镇痛
无痛病房
围
手
术
我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗
期 镇
还应重视术后疼痛的长期控制
痛
• 社会的发展，将我们带入无痛时代
术
后
• 术后疼痛可长期影响患者5
功
• 阻碍患者功能锻炼
能 恢
中华骨科杂志. 2008;28(1):78-81
骨科围手术期疼痛处理原则： 多模式镇痛
将机制不同，作用不同的药物组合
– 发挥镇痛的协同或相加作用 – 降低单一用药的计量和副作用 – 提高对药物的耐受性 – 加快起效时间 – 延长镇痛时间
骨科围手术期疼痛处理原则： 个体化镇痛
不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异 镇痛方法应因人而异
可引起交感传出兴奋增加，进一步减弱胃肠功能延缓其恢复 还能引起一些有害的神经反射活动而损害术后呼吸系统的功能 延长术后恢复期和住院时间，增加医疗成本， 降低病人的满意度 ……
1.肖特等. 术后疼痛管理. 2008：73. 2. Shang AB, et al. Drugs. 2003;63(9):855-67.
• 骨水泥固化过程中打入40cc
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– 皮下
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
关节周围注射
目前临床上常用的止痛方法
• 中枢镇痛药物：曲马多，吗啡，羟考酮 ——阻断疼痛上行传导系统 ——抑制中枢对疼痛的反应
独特双重机制，有效全面镇痛
杨阳,等.中国药理学通报.1994;10(5)396-398.
曲马多的二种同分异构体
曲马多是不对称分子，具有旋光异构体，临床用其混旋体
左旋曲马多
去甲肾上腺素
徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:162-163.
• NSAIDs类药物：双氯芬酸钠，布洛芬 ——抑制或减少疼痛的产生
• 局部麻醉药：利多卡因，罗哌卡因 ——阻断疼痛对神经末梢的刺激
中枢镇痛药物 + NSAIDs药物 协同作用
• 1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后中 枢镇痛药物用量达31％1
• 2.增强中枢镇痛药物的止痛效果
奇曼丁 ®缓释片
TKA术后疼痛管理
• 多模式超前阵痛伴关节周围注射的效果比 独立使用镇痛泵和口服止疼药效果有显著 提升
– 前瞻性，随机，盲法 – 疼痛评分更低 – 所需麻醉药物更少 – 住院时间无差别
Busch CA. et al, JBJS 88A, 2006
关节周围注射
• 放置骨水泥前打入60cc
– 后关节囊 – 股骨内、外侧 – 胫骨内侧 – 髌上脂肪垫
TKA术后疼痛管理
外周神经阻滞的隐患
• 手术延迟(30分钟) • 效果不一 (麻醉师相关？) • 阻滞效果消失后疼痛反弹
• 运动抑制
– 下降
≈1.5 to 4%
– 患肢活动延迟
• 神经系统后遗症
– 术后10天 8.2% – 术后1月 3.7%
Sharma S et al, CORR 468, 2010 Clarke HD et al, CORR 470, 2012 Fredickson MJ et al, Anesthesia 64, 2009
疼痛
Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.
术后急性疼痛控制不佳的危害
未予控制的术后疼痛主要通过激活交感神经系统可能导 致发病率或死亡率增加1：
交感神经激活可增加心肌氧耗或通过冠状血管收缩而减少心肌氧供， 可能增加心肌缺血和心肌梗死的发生