冠心病的诊断误区

冠心病的诊断误区心慌气短，胸闷胸痛，以及其他的心前区不适感是一组常见症状，以这组症状为临床表现的疾病中只有三分之一是冠心病，多数并不是冠心病。

实际的临床统计与此相仿，但并不能说明诊断完全正确，这也不可能，实际上是一部分其他疾病被误诊为冠心病，另外冠心病被误诊为其他疾病，结果相抵消了。

以前医生对冠心病缺乏认识，经常将冠心病误诊为其他疾病，近年医生对冠心病的认识提高，经常将其他疾病误诊为冠心病，以下是一些误诊病例：1，急腹症误诊为心肌梗死：患者女性62岁，因“上腹部疼痛数小时伴呕吐”入院，ECG示多导联ST段压低，T波倒置，按心肌梗死治疗，病情无好转，次晨体温39.2，腹膜刺激征明显，将急腹症误诊为心梗，延误手术时机，后果是灾难性的。

急腹症时经常合并ST-T改变，特别是胆囊炎和胰腺炎。

2，中暑热痉挛误诊为心肌梗死：七月上海某医院，男性，40岁，因“突发胸痛一小时”入院，患者近日在高温下骑车送快递，一小时前突然出现剧烈胸痛，伴大汗淋漓和濒死感，心悸，呼吸困难，ECG示各导联ST段无抬高，前壁导联提示心肌缺血，心肌酶谱明显升高，初诊“NSTEMI”,急诊行PCI，未见异常，再次复查心肌酶谱，仍升高，胸痛明显缓解，考虑中暑热痉挛3，主动脉夹层误诊为心肌梗死：患者既往有心肌缺血病史，胸痛2小时，使用硝甘无效，ECG示2、3、Avf ST段抬高，V1—V5ST段抬高，右室导联ST段抬高，血压80-50，心率110，初诊心梗，心肌酶谱正常，大量补液，血压仍不稳定，无法行PCI，彩超示胸主动脉夹层，胸痛的患者特别是怀疑夹层时要测四肢血压。

4，肋骨骨折误诊为心肌梗死：男性，61岁，有5年冠心病病史，晨起后胸痛，含化硝甘无效，ECG示V1-V5导联轻度ST段压低，心肌酶谱正常，半小时后复查心电图，无动态变化，胸痛依旧，心超无异常，胸片示左侧九十肋骨骨折，患者昨晚醉酒后摔跤，服芬必得后，胸痛渐缓解5，GERD和食管喷门失迟缓症误诊为心绞痛，患者男性64岁，十年来反复发作胸痛，劳力休息时均可发作，含化硝甘有效，心电图和心肌酶谱及冠脉造影正常，想到查食管，胃镜正常，两种情况，变异性心绞痛和食管喷门失迟缓症，静注麦角新碱诱发胸痛，未见冠脉痉挛，呑钡后食管弥漫性痉挛，含化硝甘后痉挛解除，确诊。

弥漫性食管痉挛三种病有什么区别。

弥漫性食管痉挛和冠心病很难鉴别。

6，肺癌误诊为心绞痛，患者三年前曾因心梗行PCI，术后时有心绞痛发作，无意行胸部CT示肺癌，老干部遇到了新问题，例如，COPD病人发生了气胸，心梗介入或搭桥后出现胸痛是肺栓塞。

7，肺栓塞误诊为心梗，患者女性62岁，主诉胸痛6小时，ECG示ST段下移未见Q波，初诊“NSTEMI”，按心梗治疗，查体发现左小腿比右小腿粗，足背屈时有疼痛感，考虑有下肢静脉血栓引起肺栓塞，急查D二聚体和增强CT确诊按肺栓塞处理好转。

男性50岁，一年前因下壁心梗治疗好转，20小时前突发心前区疼痛伴有明显呼吸困难，查体无异常，ECG示：23AVF导联呈Qr型，ST段位于基线，T波浅倒置或正向，V1-V4导联ST段略抬高，T波明显倒置，初诊“前壁无Q波型心梗，陈旧性下壁心梗”，按心梗处理治疗后无好转，两次复查心肌酶谱无异常，结合心电图从新考虑为肺栓塞，给尿激酶150U，治疗结束后两小时明显好转，复查心电图倒置T波明显变浅。

8，肌肉骨骼病变误诊为心梗：胸椎压缩性骨折误诊为心绞痛，患者胸痛与体位改变和活动有明显关系，心电图和冠脉造影符合心绞痛，行PCI，术后无好转，胸椎摄片发现胸椎问题，活检胸椎大细胞间变性B细胞非霍奇金淋巴瘤，按肿瘤治疗患者男性56岁因发作行心悸憋闷2天，心电图房扑伴ST-T改变，CK2149U,次日2386当时考虑大面积心梗，给与溶栓，连查CK10天，均维持在2000左右。

确诊为神经原型肌萎缩。

如果是心梗心脏应该早就烂光了。

患者男性59岁，国有公司老总，平时应付较多，工作劳累压力大，紧张，脾气大，五年前在大的心脏专科医院诊断为冠心病，近日体检发现CK升高400U，最后发现是由于患者有腰突症，长期做按摩引起的肌肉损伤。

9，心包炎误诊为心梗，心包炎的ECG表现是弥漫性损伤，ST段弓背向下抬高，无定位特征，无动态变化。

10，急性胰腺炎也会引起心电图和心肌酶谱变化11，肥厚性心肌病误诊为心梗：患者，男，74岁，主诉走路气短，已十余年。

初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重。

1989年UCG证实为肥厚性心肌病。

室中隔18mm，后壁11mm。

并有主动脉瓣钙化，血压150/95，心率85次/分。

主动脉瓣2音区2级SM。

其后给予络活喜5mg/日，氨酰心安12.5mg，2次/日，阿司匹林0.1g/日，自觉良好，心率80次/分以下时，走路无气短。

患者男性48岁，因“上腹部持续性疼痛并向背部放射3小时”来诊，6年前UCG示左室肥厚，今日ECG示V4-V6导联ST压低伴T波深倒置，V3R-V5R和3导联ST抬高，初诊“急性下壁及右室心梗，溶栓治疗无好转，复查5次心肌酶谱无变化，进一步查体发现胸骨左缘3-4肋间有杂音，后动后增强，行UCG示肥厚性心肌病１２，脚气病性心脏病误诊为冠心病：患者，64岁，女，主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近2周不能平卧。

曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。

细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。

夜间憋气加重，坐起能减轻。

从无心前区疼痛发作。

查体：血压正常，心率110/分，下肢轻度浮肿，膝反射消失。

再问病史得知，病人来自内蒙，生活较贫苦，此次来京投靠亲戚治病。

心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压。

超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液。

遂诊断为脚气病性心脏病。

给予维生素B1及B12肌注。

1周后，症状基本消失。

因经济困难，未复查，带维生素B1等片剂回家。

１３，二尖瓣脱垂误诊为冠心病：患者，男，73岁，作家，身高172cm，体重40kg。

血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病，给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。

患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80mmHg，心率94次/分，有典型收缩中晚期的喀喇音。

超声心动图证实为二尖瓣脱垂。

１４，心脏神经症误诊为冠心病：从临床表现看，此类患者表情较忧虑或抑郁，症状呈持续性，但时轻时重，一般忙碌时可减经，无事时反加重，常有叹息性呼吸；所述症状、性质、部位不一，左胸背可有压痛点。

15，早期复极综合症误诊为心梗，患者男性45岁，因发作性胸痛12小时入院，ECG示V3-V5导联ST段上写型抬高，23AVF导联上写型抬高，上述导联见明显J 波，以为是心梗，治疗后好转，但患者心电图半月无变化，典型的ERS，活动后各导联ST均回到基线，T波整幅降低。

体会：１，冠心病需要与以下疾病相鉴别：1、心脏神经官能症 2、肌肉骨骼病变（肋软骨炎，颈椎病，带状疱疹,） 3、腹腔器官病变（急腹症，结肠脾曲综合症） 4、反流性食管炎5、气胸和纵隔气肿 6、肺栓塞和肺动脉高压 7、主动脉夹层 8、急性心包炎，9二尖瓣脱垂，实际上冠心病的诊断是和胸痛的鉴别诊断联系在一起的。

胸痛鉴别诊断中按“严重性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）---急性大面积心梗---肺大血管栓塞---张力性气胸---急性心包填塞---膈疝---胸部肿瘤。

２，就像腹痛把淀粉酶列为必查项目，胸痛除心电图外心超也应必查。

３，心电图，临床表现，和心肌酶谱只有心电图都不可靠。

４，心电图问题：临床医生要掌握非缺血性ST段抬高的原因：早期复极，左室肥厚，心包炎，心肌炎，左室壁瘤，特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，低温，起搏心律，左束支阻滞。

非梗死性Q波与梗死性Q波的鉴别，ST-T改变的鉴别，太复杂。

５，不是人人都是冠心病，个个给丹参滴丸和低脂肪低胆固醇饮食。

二尖瓣脱垂常伴有结缔组织软弱及内脏下垂，增加体重，反而有利病变缓解。

６，年人并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维。

我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。

至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定都是冠心病7，诊断要全科化，治疗要专科化８，急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r 诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。

９，另外注意腹部膈下如果一个胸疼患者出现“休克样表现”伴有血压升高，那么诊断应该是主动脉夹层误诊的同时至少有四分之一的冠心病被漏诊，冠心病的漏诊只要不断加强对冠心病的认识就能尽可能的避免，漏诊的主要原因有：１，症状不典型：没有典型的胸痛症状，其他部位的胸痛大家都比较熟悉一般不会遗漏心电图，主要以晕厥，心衰，心律失常，休克，为首发症状，这些情况一般不会遗漏心电图，但是如果患者以呼吸困难（肺水肿），胃肠道症状，脑血管意外，外周动脉栓塞，全身无力（供血不好）为首发症状就容易遗漏心电图，防不慎防。

牙痛到口腔科看病，咽痛到耳鼻喉科看病，颈肩痛以为是肩周炎和颈椎病到骨伤科看病，腹痛到消化科看病，另外，老年人和糖尿病病人由于痛阈降低可能出现无痛性心梗２，心电图表现不典型：1，不了解“伪善现象”ST-T变为正常是由于两个方向的向量抵消，2，遗漏U波倒置的情况3，未能识别超早期心梗心电图改变，ST段直线状抬高与高耸的T波融合4，未能识别急性下壁心梗的早期心电图表现，早期心电图改变不是2，3，AVF 的ST抬高，是其对应改变，1，AVL ST压低，T波倒置，急性后壁心梗，早期改变是V2-V3导联ST压低，低于V4-V6导联，或者出现V1V2 R波升高，增宽，S 波变浅，T波高耸，不加做后壁导联就会遗漏后壁心梗，ST段抬高V1>V2>V3是右室梗死的特点5，容易将无Q波性心梗误诊为心绞痛6，不了解“为伪正常化”，ST段降至正常，Q波未出现，心电图正常或仅有T波倒置，7，不了解等位性Q波，有些心梗由于面积小，部位特殊没有典型的Q波，8，由于左束支阻滞和预激掩盖心梗图形３，冠脉造影阴性：X综合症，变异性心绞痛，冠状动脉起源异常，肌桥，左室过度肥厚五种情况会引起。

因为我们一周一次的早会学习时间有限，以上的内容是最精简的内容，所以有很多问题，请大家指导，其中有太多的东西需要展开，每个病例也可以仔细讨论，每个病例都有惨痛的教训，和大家共同学习，与大家共同进步。

谈不上是参考文献，偶主要阅读一下书目：1，住院医生日记-辛永宁2，漫漫从医路-曾昭耆3，急诊科典型病例分析-孟庆义4，心血管病诊断常见误区与防范-张文博5，阜外心电图图谱-方丕华6，内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释-张之。