小儿输液指南

在小儿阶段,新生儿婴幼儿时期其体液生理与成人差别很大,直到学龄儿童才与成人差别缩小.任何疾病创伤禁食麻醉和手术等诸因素均可使小儿的循环系统水电解质和酸硷平衡发生一系列的变化,从而打破机体内环境的稳定性.

术中输液量的确定

主要包括三方面: 生理维持量;

术前缺失量

手术额外丢失量;

生理维持量:

在小儿的不同年龄段,其体液的正常需求的明显差异是由于-----

生长速度和能量代谢率(即热卡消耗率)不同;

体表面积与体重的比率不同;

机体的总液体量比例不同;

肾功能成熟和储备的程度的差异

机体对水的利用是与机体的能量代谢相平衡的;而能量代谢又与体表面积相关;体表面积又与体重相关;临床上为了应用方便常按体重来估计对水的需求.

按体重计算,小婴儿每日的水代谢比儿童及成人相对较多,而按体表面积和代谢率计算其差别就不大.即:

0~10kg----需水100ml/(kg.d), 等于4ml/kg;

11~20kg----需水50kml/(kg.d), 等于2ml/kg;

20kg以上-----需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg;

术前缺失量：

术前禁食

术前禁食是为了保证择期手术的患儿麻醉诱导时最小限度

胃液存留量；

过长的术前禁食可导致患儿口渴、饥饿，躁动不安增加胃容量，降低胃液PH，增加误吸的危险；；

一般小婴儿的禁食时间是4~6H，2H前可进清液，从其喂养的间隔时间可推断出胃排空时间，作为禁食参考；

不正常失水

正确的判断和处理很重要，应在恢复正常后再进行择期手术。

手术额外丢失量

应包括手术创面的蒸发、手术创伤造成进入第三间隙的液体及失血等。一般按2~6ml/（kg h）计算。

但这种进行性的丢失常常很难准确定量，而小婴儿较小的循环血量又给了我们很小的失误的空间。

二、术中的输液速度

术前的缺失量通常在第一小时输入半量，其余的2小时内输完；而生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入。

三、值得注意的几个问题

1、输液量的计算常倾向于偏高估计：忽略了身体对脱水时的生理储备以及液体的重分布问题；

2、手术应急对机体容量的影响

小儿的大多数手术在引起水、电解质丢失的同时也使体内的血清儿茶酚胺、糖皮质激素及抗利尿激素和利钠激素增加，造成机体处于应激状态：

机体发生水钠潴留-----尿量↓、尿钠↓；

血管张力改变，血流重新分布；

静脉系统收缩，容量储备被启用

机体代偿的结果使实际进行有效循环的液体量多于计算量，而在考虑应激因素的同时也要注意麻醉的作用，麻醉的作用就是力图使这种应激减少到最低限度，故了解麻醉与应激的相互反应关系，进行合理的围术期输液管理，使小儿麻醉更平稳，也有利于术后恢复。

容量的估计

有一定难度，首先应认识与年龄相关的心率和血压的正常值

心率-----在安静状态下心率过快是容量不足的体征之一，但在麻醉、手术下受很多因素干扰；

血压-----易受干扰；

周围末梢循环-----末梢的颜色、温度、有无花斑、毛细血管的充盈速度等；

尿量------偏少（小于1ml/kg h），比重↑；

代谢产物------包括乳酸、阴离子间隙、BE值、PH值也有助于判断；

CVP、PCWP----

中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组

一、概述

婴幼儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。

本指南将涉及以下内容：

? 各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法

? 小儿围术期体液缺乏的评价和纠正

? 各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见

? 围术期血容量评估及输血的建议

二、小儿液体管理特点

要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。（一）体液总量和分布

人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。

表1 不同年龄的体液分布（占体重的％）

体液分布新生儿 1岁 2～14岁成人

体液总量 80 70 65 55～65

细胞内液 35 40 40 40～45

细胞外液 45 30 25 15～20

间质液 40 25 20 10～15

血浆 5 5 5 5

（二）体液成分

小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。

表2 小儿体液成分

细胞外液细胞内液

渗透浓度（mmol/kg） 290～310 290～310

阳离子（mmol/L） 155 155

Na+ 138～142 10

K+ 4.0～4.5 110

Ca2+ 2.3～2.5

Mg2+ 1.5 20

阴离子（mmol/L） 155 155

Cl- 103

HCO3- 27 10

SO42- 55

PO42- 1.5

有机酸 6

蛋白质 16 40

（三）各年龄组体液代谢的特点

1、新生儿

出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%～15%。出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。

新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。

新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。

表3 正常小儿每日失水量（ml/100kcal）

失水途径失水量

非显性失水：肺 14

皮肤 28

显性失水：皮肤出汗 20

大便 8

排尿 50～80

合计 120～150

2、婴儿期

对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。

3、幼儿期

机体各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。

三、围术期输液

小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的