2018肺栓塞指南解读
肺栓塞2018中 国指南
肺栓塞2018中国指南肺栓塞是一种严重的疾病，可能会危及生命。
了解肺栓塞的相关知识，对于预防、诊断和治疗都至关重要。
2018 年中国发布的肺栓塞指南为临床工作者提供了重要的参考和指导。
首先，我们来了解一下什么是肺栓塞。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可以是血栓，也就是血凝块，也可能是脂肪、空气、羊水等其他物质。
当肺动脉被堵住后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
肺栓塞的症状多种多样，这给诊断带来了一定的难度。
有些患者可能会突然出现呼吸困难，感觉气不够用，呼吸急促。
有的人会感到胸痛，尤其是在深呼吸或咳嗽时疼痛加剧。
还有些人可能会咳嗽，甚至咳出带血的痰。
此外，头晕、昏厥、心慌等也可能是肺栓塞的表现。
那么，哪些人容易患上肺栓塞呢？长期卧床的病人，比如手术后需要卧床休息的患者，由于下肢活动少，血液流动缓慢，容易形成血栓。
久坐不动的人，像是长时间坐飞机、火车或者在办公室里连续坐几个小时不活动的，也有较高的风险。
另外，患有某些疾病的人，如癌症、心血管疾病、下肢静脉疾病等，发生肺栓塞的几率也会增加。
还有孕妇、服用避孕药的女性，以及肥胖的人，也属于肺栓塞的高危人群。
对于肺栓塞的诊断，医生会根据患者的症状、病史，进行一系列的检查。
常用的检查方法包括血液检查，比如检测 D二聚体，这是一种能反映体内血栓形成情况的指标。
还有心电图、胸部 X 光、超声心动图等检查，能帮助医生了解心脏和肺部的情况。
而肺动脉 CT 血管造影（CTPA）则是诊断肺栓塞的重要手段，它可以清晰地显示肺动脉内是否有栓子。
一旦确诊了肺栓塞，治疗就要及时跟上。
治疗的目标是尽快溶解栓子，恢复肺部的血液供应，防止病情进一步恶化。
治疗方法主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗是使用药物来防止血栓进一步形成和扩大，常用的药物有肝素、华法林等。
溶栓治疗则是通过药物溶解已经形成的血栓，适用于病情严重、危及生命的患者，但溶栓治疗有一定的出血风险，需要医生谨慎评估。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版
WEIYUAN COUNTY PEOPLE’S HOSPITAL
厚德 仁爱 敬业 创新
肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018版
威远县人民医院 呼吸内科
威 远 县 人 民 医 院
WEIYUAN COUNTY PEOPLE’S HOSPITAL
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第一部分 概述 第二部分 诊断
厚德 仁爱 敬业 创新
第一部分 概述
• 四、危险因素 • 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（ Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
威 远 县 人 民 医 院
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第二部分 诊 断
• 一、急性PTE的临床表现 • 急性PTE临床表现多种多 样，均缺乏特异性，容易 被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者 无症状到重者出现血流动 力学不稳走，甚或猝死。 • 在PTE的诊断过程中，要 注意是否存在DVT，特别 是下肢DVT。急性PTE的 临床表现见表4．
威 远 县 人 民 医 院
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第二部分 诊 断
• 急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可 能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜 在的其他危险因素。
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2018中国肺血栓栓塞诊治与预防指南解读
4. 在临床情况稳定后行相关检查明确诊 断(2C)
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
确诊推荐意见 ——血流动力学稳定诊断策略
血流动力学稳定
疑诊非高危
-/+
低危
-
-
-
国际指南推荐的危险分层方法(sPESI评分)
sPESI评分 年龄＞80
计分 1
sPESI评分 心率≥110次/min
计分 1
恶性肿瘤
1
收缩压＜100mmHg
1
慢性心肺疾病
1
动脉血氧饱和度＜90%
1
• sPESI≥1分归为中危 • sPESI=0分归为低危 • 若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则分归为中危
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗
1
(UFH普通肝素、LMWH（警惕HIT发生，APTT不达标者推荐检测抗Xa因子水
平）、磺达肝癸钠)(2C)
2
一旦确诊急性PTE，如没有抗凝禁忌症，推荐尽早启动抗凝治疗(1C)
3
急性PTE，初始抗凝推荐选用负荷剂量LMWH、UFH、磺达肝癸钠、利伐沙班 15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)
血流动力学不稳定时的支持治疗
中华医学会呼吸病分会肺栓塞与肺血管病学组.中华医学杂志.2018;98(14):1060-1087.
一般支持治疗的推荐意见和说明
推荐意见
推荐意见说明
对于急性PTE，若血流动力 学稳定，在充分抗凝基础上， 建议尽早下床活动(2C)
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读2018年度的肺栓塞指南已经出台，该指南给大家提供了最新的研究成果和治疗建议。
在本文中，我们将对该指南进行解读，并探讨其中的一些重要内容。
肺栓塞是一种危及生命的疾病，它通常由血栓（一种血液凝块）在肺动脉中形成引起。
这种血栓通常可以从其他身体部位（例如，腿部静脉）中来，因此，预防和治疗肺栓塞是非常重要的。
指南对肺栓塞的症状进行了详细描述，主要包括以下几点：突然出现的呼吸困难、胸痛或不适、咯血或痰中带血、心悸、晕厥或虚弱。
此外，指南还提到了一些危险因素，包括长时间的坐着、手术、外伤、怀孕和使用口服避孕药等。
针对肺栓塞的诊断，指南提供了一些方法，包括临床评估、D-二聚体测量、超声心动图和放射性核素注射等。
这些方法可以帮助医生尽早发现肺栓塞，从而提高治疗效果。
对于治疗方案，指南提出了一些建议。
首先，对于稳定的肺栓塞患者，可以选择抗凝治疗（如华法林）。
而对于严重的肺栓塞患者，如有心脏功能障碍，应尽快进行溶栓治疗。
同时，对于高危患者，还可以进行机械性溶栓和外科手术等治疗方法。
另外，指南还针对一些特殊情况提供了不同的治疗方法。
例如，对于妊娠期妇女，应该优先考虑使用低分子量肝素治疗。
而对于肺栓塞和癌症并存的患者，应该制定相关的个体化治疗方案。
除了上述内容，指南还提供了一些针对预防和复发的建议。
例如，应该注重改善生活方式，如减轻肥胖、戒烟等。
此外，定期进行体检和监测，可以早发现复发的风险。
总之，2018年度的肺栓塞指南提供了当前最新的治疗方案和预防建议，对医学界和公众提供了非常有价值的指南。
在未来的治疗实践中，我们应该按照指南详细的建议，为肺栓塞患者提供最佳的治疗和预防。
肺栓塞2018中国指南
CTPA与肺动脉造影
CTPA是诊断肺栓塞的金标准， 通常用于非侵入检查不能明确 诊断时。对于溶栓抗凝治疗有 禁忌的患者，明确诊断同时行 介入治疗。
CT
肺动脉造影
下肢静脉超声
除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超 声成像（CUS）。CUS通过探头压迫观察等技术诊断 下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流 信号为DVT的特定征象和诊断依据。
SⅠQⅢTⅢ征、V1一V4导联T波倒置或ST段异常
等。
发病前心电图
发病后心电图
溶栓后心电图
胸部X线片
PTE患者胸部X线片常有异常表现:区域性肺血管纹理 变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性 阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全， 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心 室扩大征，患侧横隔抬高，少至中量胸腔积液征等。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I
导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进 行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性 血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
• 任何可以导致静 脉血流淤滞、血 管内皮损伤和血 液高凝状态的因 素（Virchow三要 素），包括遗传 性和获得性2类。
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）_2018年版治疗一、一般支持治疗对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8 ml/kg)使吸气末平台压<30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。
血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。
去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注。
肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。
多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。
对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。
【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
二、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗为PTE 的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
一旦明确急性PTE ，宜尽早启动抗凝治疗。
目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：1．UFH ：UFH 首选静脉给药，先给予2 000～5 000 U 或按80 U/kg 静注，继之以18 U·kg －1·h －1持续静脉泵入。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
呼吸功能
范围 速度 原心肺功能状态
肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
易患因素
强易患因素（OR＞10）
• 下肢骨折； • 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心
房扑动入院；
中等易患因素（OR 2－9） • 膝关节镜手术；自身免疫疾病；
输血；
• 髋关节或膝关节置换术；
Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler Th romb Vasc Biol,2008,28:370–372.
发病率
美国1975年报道每年约有63万例，为第三位常见心血 管疾病。
• D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。 但血清D-二聚体小于500μg / L基本可排除急性肺栓塞的诊断,而对确诊PE无益。
• 心电图：急性PE的心电图表现无特异性、诊断性的，其改变常是一过性、多变的，需 动态观察。
其中： 6.7万人于一小时内死亡 11%
56.3万可存活一小时以上 89%
存活者中： 40万人临床未诊断
71%
16.3万人得到诊断
29%
美国Mayo clinic：尸检7227例（1985-1996 ），有433例猝 死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并无肺梗塞危险因素。
3
基本概念
肺栓塞（ PE ）:是以各种栓子堵塞肺动脉主 干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理 生理综合征。
浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗 指南（2018版）
发病率
• 急性肺血栓栓塞症（APTE）由于病情轻重不一,，临床具有高发病率、高死亡率、高致残率、高
肺栓塞2018中国指南ppt课件
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肺灌注显像
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输入标题
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90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断PTE患者70%有DVT。 因此，CUS是PTE重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查， 诊断效果更佳。
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疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心电图、 全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、心超
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D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%，特异性为40%~43%。阴性预 测价值大，ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于排除诊断。 ➤低危患者：不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性， 就能排除PTE。 ➤中危患者：只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性，才能排除PTE。 ➤高危患者：即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性，也不能完全排除PTE， 需进一步综合评定。
➤临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可 基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊 检查（1 A）。 ➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1 A）。
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确诊：血液动力学不稳定
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确诊：血流动力学稳定
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求因 ➤急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素 （如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）（2 C）。 ➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、 炎性肠病、肾病综合征等（2 C）。 ➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行 易栓症筛查（2 C）。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读(4)——特殊情况篇
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）——特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。
妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。
2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。
产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。
【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。
肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。
此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。
恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。
2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。
3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。
【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。
恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的疾病，却可能在不经意间给我们的健康带来严重威胁。
为了更好地诊断和治疗肺栓塞，相关的指南也在不断更新和完善。
接下来，让我们一起深入解读 2018 肺栓塞指南，了解其中的关键要点和重要变化。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被栓子堵住了。
这些栓子可能是血栓、脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液供应就会受到影响，从而导致一系列的症状和问题。
在 2018 年的肺栓塞指南中，对于肺栓塞的诊断方法有了更明确的指导。
过去，诊断肺栓塞可能比较困难，常常需要多种检查方法综合判断。
而现在，指南强调了一些新的诊断思路和技术。
其中，D二聚体检测仍然是一个重要的筛查指标。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就意味着有肺栓塞，还需要结合患者的具体情况进行综合分析。
对于那些临床可能性较低的患者，如果 D二聚体检测结果正常，那么基本上可以排除肺栓塞。
而对于那些临床可能性较高的患者，指南推荐进一步进行影像学检查。
其中，CT 肺动脉造影（CTPA）被认为是诊断肺栓塞的首选方法。
它能够清晰地显示肺动脉内的栓子，为诊断提供直接的证据。
除了诊断方法，治疗方面也有了新的进展。
对于急性肺栓塞患者，抗凝治疗仍然是基础。
但在抗凝药物的选择上，有了更多的选项。
低分子肝素、普通肝素等传统的抗凝药物仍然有效，但新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等也展现出了良好的疗效和安全性。
在选择抗凝药物时，需要考虑患者的具体情况，如年龄、肾功能、合并疾病等。
对于一些高危的肺栓塞患者，如出现了休克或低血压等情况，溶栓治疗可能是必要的。
但溶栓治疗也存在一定的风险，如出血等，因此需要严格掌握适应证。
在治疗过程中，还需要密切监测患者的病情变化。
定期进行相关的检查，如凝血功能检测、影像学复查等，以评估治疗效果和调整治疗方案。
此外，预防肺栓塞也至关重要。
对于那些存在高危因素的人群，如长期卧床、手术后、患有恶性肿瘤等，需要采取相应的预防措施。
2018肺栓塞指南解读
2018肺栓塞指南解读肺栓塞，这个听起来有些陌生的医学名词，却可能给患者带来严重的健康威胁。
2018 年发布的肺栓塞指南为临床医生提供了更科学、更规范的诊断和治疗指导。
接下来，让我们一同深入解读这份重要的指南。
首先，我们来了解一下肺栓塞到底是什么。
简单来说，肺栓塞就是肺动脉被各种栓子给堵住了。
这些栓子可以是血栓，也可能是脂肪、羊水、空气等。
当肺动脉被堵塞后，肺部的血液循环就会受到影响，导致氧气交换不足，进而引发一系列症状。
在诊断方面，2018 指南强调了多种手段的综合应用。
医生会首先询问患者的症状，比如突然出现的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
然后进行体格检查，看看有没有下肢肿胀、压痛等提示深静脉血栓形成的表现。
实验室检查也是必不可少的，像 D二聚体检测，如果数值明显升高，就提示可能有血栓形成。
但要注意，D二聚体升高并不一定就是肺栓塞，还需要结合其他检查结果来判断。
影像学检查在肺栓塞的诊断中起着关键作用。
其中，肺动脉 CT 血管造影（CTPA）是常用的方法之一。
它可以清晰地显示肺动脉内的栓子，帮助医生明确诊断。
另外，磁共振肺动脉造影（MRPA）、核素肺通气/灌注显像等检查方法也各有其适用情况。
对于肺栓塞的危险分层，指南给出了明确的标准。
根据患者的临床表现、右心功能、心肌损伤标志物等指标，将肺栓塞分为高危、中危和低危。
危险分层的意义在于能够帮助医生制定更个体化的治疗方案。
在治疗方面，抗凝治疗是基础。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。
医生会根据患者的具体情况，选择合适的抗凝药物和治疗时间。
对于高危肺栓塞患者，可能需要进行溶栓治疗。
溶栓治疗能够快速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅，但也存在一定的出血风险，所以需要严格把握适应证。
除了药物治疗，介入治疗和手术治疗也是治疗肺栓塞的重要手段。
介入治疗包括导管溶栓、导管碎栓、机械取栓等，适用于某些特定情况的患者。
而对于病情极其严重，药物和介入治疗无效的患者，可能需要进行肺动脉血栓切除术。
中国的急性肺栓塞诊断与治疗指南2018
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读
肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018解读一、一般支持治疗➤对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
二、抗凝治疗1．急性期抗凝治疗➤临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（普通肝素[UFH]、低分子肝素[LMWH]、磺达肝癸钠等）【2C】。
表1 常用LWMH和磺达肝葵钠的使用➤一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
➤急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
表2 直接口服抗凝药物的特点及其在PTE中的用法➤急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
➤急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d【1B】。
2．抗凝疗程➤有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
➤危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
➤特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
三、偶然发现或亚段PTE的处理➤无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
➤亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案【2C】。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
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指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
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急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
肺栓塞2018中国指南
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动脉血气分析
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和 肺泡一动脉血氧分压差[P（A-a)O2 ]增大。
但部分患者的结果可以正常，40 %
PTE患者动脉血氧饱和度正常，20
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进 行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性 血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
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5
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素
• 任何可以导致静 脉血流淤滞、血 管内皮损伤和血 液高凝状态的因 素（Virchow三要 素），包括遗传 性和获得性2类。
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核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌 注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除 肺栓塞。
高度可能性：①≥2个肺段灌注缺损，肺通气与胸片均未见异常；②≥2个 亚肺段和1个肺段的灌注缺损，肺通气和胸片无明显异常；③≥4个亚肺段 的灌注缺损，通气显像和胸片无明显异常。
90%的PT栓子来源于下肢DVT，诊断 PTE患者70%有DVT。因此，CUS是PTE 重要的筛查手段，联合多排螺旋CT检查， 诊断效果更佳。
肺栓塞2018中国指南
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较 为多见的表现包括V1一V4的T波改变和ST段异常; 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I导S波加深，Ⅲ 导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完 全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏， 顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始 出现，以后随病程的发展演变而动态变化。观察 到心电图的动态改变较心之电静图态表异现常有对助于于提预示测P急TE性PTE不 具有更大意义。 良预后，与不良预后相关的表现包括:
➤血流动力学稳定 的急性PTE，建议 根据是否存在右心 功能不全（RVD） 和（或）心脏生物 学标志物升高将其
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无血流信号为DV9T0的%特的定PT征栓象子和来诊源断于依下肢DVT，
据。
诊断PTE患者70%有DVT。因
此，CUS是PTE重要的筛查手
段，联合多排螺旋CT检查，诊
断效果更佳。
疑诊相关检查
D-二聚体、血气分析、心
电图、
全胸片
肌钙蛋白、脑钠肽、
心超
D-二聚体
D-二聚体对PTE的诊断敏感性为92% ~100%， 特异性为40%~43%。阴性预测价值大， ELISA测定血浆D-二聚体<500 ug/L，有助于 排除诊断。
血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管 阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高， 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH)。
静脉血栓栓塞症（VTE）的危险 因素
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
推荐强度和证据质量的评价
证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度
说明
指南用语 推荐强度表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用 干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定 不建议
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
PTE、VTE、DVT及CTEPH的定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的 肺栓一脂塞组肪疾栓病塞或综临合T床 征E综、XT合羊征水的栓总塞称、T，空EX包气T括栓肺塞血、栓肿栓瘤T塞 栓E症塞XT等(PT，E其)、
5
• 增加了DOACs在PTE治 疗和预防中的循证医学证 据和相关推荐意见。
7
• 对特殊情况下PTE的临床处 理提出指导性建议。如妊娠 、恶性肿瘤、活动性出血、 血小板减少、围手术期、右 心血栓等临床情况。
8
•强调预防的重要性:尤其 是对某些既有血栓风险， 又有出血风险的患者，基 于循证医学结论和临床经 验，提出专家推荐意见。
2
强推荐反对使用
干预措施明显弊大于利
不建议
1
质量等级
GRADE证据质量分级与定义质量等级
定义
高(A) 非常确信真实值接近观察值
肺栓塞2018中国指南
复发性PTE或DVT
急性PTE或经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据， 称之为复发。 抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查，在原来无栓塞的深 静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展， 可诊断VTE复发。 推荐意见： ➤抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）。 ➤使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为 LMWH（低分子肝素）治疗（2C）。 ➤接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加1/4~1/3 的剂量（2C）。
程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-
proB NP增高，需考虑PTE可能;同时该指标也
可用于评估急性PTE的预后。
心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括
V1一V4的T波改变和ST段异常;部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征(即I
导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置);其他心电图改变包括完全
肺栓塞常见症状ຫໍສະໝຸດ 确诊检查PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA),核素肺通气 /灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影( MRPA )、肺动脉 造影等。 DVT确诊影像学检查包括加压静脉超声 (CUS) , CT静脉造影(CTV)、核素静脉显 像、静脉造影等。
MRPA
MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低 灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断 价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可 以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。
肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠 患者可考虑选择MRPA 。
核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌 注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除 肺栓塞。
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二、确诊
超声心动图
核素肺通气/灌注扫描
CT肺动脉造影（CTPA）
第三部分 治疗
一般治疗
监测生命体征 纠正缺氧 纠正休克：（去甲）肾上腺素、多巴胺
镇静、镇痛、大便通畅
对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充 分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。
抗凝启动时机
未完待续
第五部分 CTEPH
第六部分 VTE的预防
溶栓结束后每2-4小时测定一次APTT，当
其水平＜正常值2倍，即应重新开始规范抗
凝治疗。
考虑到出血风险，可先应用UFH抗凝，然 后在切换到LMWH、磺达肝葵钠或利伐沙 班，更为安全。
推荐意见----抗凝疗程
VTE进展和复发
病 例 分 析
第四部分 特殊情况PTE的诊断与处理
肺血栓栓塞症诊治与预防
----2018指南解读
中南大学湘雅医院 呼吸与危重症医学科
一、概述 二、诊断 三、治疗 四、特殊情况PTE的诊断与处理 五、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 六、VTE的预防
第一部分 概述
V现
一、疑诊