环境影响登记表样表

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环评登记表(样本)

编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。

二、本表系建设项目具体实施的依据。

项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。

否则，按照有关环保规定严肃处理。

三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。

四、表中表格不够使用时，可附页说明。

五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。

建设项目环境影响登记表(模板)

建设项目环境影响登记表
填表日期：20**年**月**日
项目名称
***项目
建设地点
**省**市**县**镇**路**号
建筑面积
（平方米）
**
建设单位
***
法定代表人
**
联系人
**
联系电话
***
项目投资(万元)
**
环保投资(万元)
**
拟投入生质
新建（改建、扩建）
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第**项中***栏目。
建设内容及规模
***项目，建筑面积**㎡。
主要环境影响
废气
采取的环保措施及排放去向
其他措施:
设置了厨房油烟废气专用烟道。
废水
生活污水
生活污水
有环保措施:
生活废水采取预处理措施后通过污水管道排放至集镇管网。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：***。
固废
环保措施:
生活垃圾由环卫部门定期清运。
噪声
有环保措施:
采用隔音屏障，选用低噪产品，减少噪声对周围环境的影响。
生态影响
有环保措施:
加大绿化投入，增加人工植被。
承诺：***XX有限公司***（法人代表）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由***有限公司***（法人代表）承担全部责任。（签字盖章）

建设项目环境影响登记表

根据《建筑给水排水设计规范》（GB50015-2003），结合本工程实际情况，用水量97.94m³/d，按废水率85%计算，日均废水排放量为83.25m³，生活污水经化粪池处理后排入市政污水管网。
雨水根据当地降水情况，雨水经收集后排入市政雨水管网。
五、周围环境简况（可附图说明）
六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确产生环节，并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向）。
塑窗：4320㎡电梯：8台高温排风机：3台
混流风机：14台变压器：2台发电机：1台
三、水及能源消耗量
名称
消耗量名称Leabharlann 消耗量水（吨/年）
35746.58吨
燃油(吨/年)
重油轻油
电（千瓦.时/年）
171.2万kwh
燃气（标立方米/年）
4.47万m³
燃煤(吨/年)
其它
四、废水（工业废水□、生活废水■）排水量及排放去向
七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）
施工废水为孔桩开挖的地下水，经沉淀池处理后排入乡镇建设的排污管网。
尽量采用高效低耗的设备，减少污染，采取有效措施，减少噪音污染。
建筑垃圾由施工方按期或不按期在指定的地点焚烧或填埋或自行清运到垃圾处理场，可利用部分进行回收利用，尽可能的把渣土用于该项目的回填。
1500万
环保投资（万元）
4.5万
投资比例
0.3%
预期投产日期
2016年月
预计年工作日天
一、内容及规模
占地1486.39㎡，总建筑面积18003㎡，其中地下2414㎡，地上15589㎡
二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）

建设项目环境影响评价登记表

染
3、固废
危险废物按照《国家危险废物名录》（环境保护部、国家发展和改革委员会、公安
物部， 2016.8.1 ）分类，危险废物贮存应符合《危险废物贮存污染控制标准》
排（GB18597-2001）及其标准修改单（环境保护部公告 2013 年第 36 号）、《危险废物
由以上监测结果可知，SO2、NO2 达到《环境空气质量标准》（GB3095-2012）一
级标准，PM10 满足《环境空气质量标准》（GB3095-2012）二级标准。从常规监测项
目来看，项目所在区域环境空气良好，能满足二类功能区的要求。
2、地表水环境质量现状
本项目所在地附近水体为九条河，根据《浙江省水功能区水环境功能区划分方案》，
70
PM10
24 小时平均
150
年平均
200
TSP
24 小时平均
300
2、地表水环境质量标准本项目所在地附近水体为九条河，根据《浙江省水功能区水环境功能区划分方
案》，九条河水环境功能区划为农业、工业用水区，其水质执行《地表水环境质量标
准》（GB3838-2002）Ⅳ类标准，水质执行《地表水环境质量标准》（GB3838-2002） Ⅳ类标准，具体限值见表 4-6。
环九条河水环境功能区划为农业、工业用水区，其水质执行《地表水环境质量标准》
（ GB3838-2002 ）Ⅳ 类标准，水质现状参考浙江科达检测有限公司 2017.05.05—
境 2017.05.06 对九条河的水质监测结果（浙科达检（2017）综字第 0075 号），具体数
最高允许排放速率，
污

环评登记表(样本)

二、本表系建设项目具体实施的依据。

项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。

否则，按照有关环保规定严肃处理。

三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。

四、表中表格不够使用时，可附页说明。

五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。

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建设项目环境影响登记表

建设项目环境影响登记表填报日期: 项目名称建设地点占地（建筑、营业）面积（m2）建设单位法人代表联系人联系电话项目投资(万元) 环保投资(万元)拟开工日期计划竣工日期项目性质□新建□改建□扩建变更情况□选址变动，原备案号：建设内容及规模□工业生产类项目：说明产品年产量、主要原辅料、主要设备、生产工艺□餐饮类项目：说明基准灶头数量□畜禽养殖类项目：说明养殖种类、存栏量、年出栏量□生态影响类项目□核工业类项目（核设施的非放射性和非安全重要建设项目）：说明实验室或者试验装置的主要内容□核技术利用类项目：说明拟用放射源或者射线装置及废弃物数量，进行污染源分析，并提供项目地址示意图□电磁辐射类项目：说明功率、发射方向□其他类项目主要污染物种类（施工期、运营期）□废气：□施工期废气□运营期废气采取的环保措施及排放去向□废水：□施工期废水□运营期生活污水□运营期生产废水□固废：危险废物一般固废□噪声□生态影响：□辐射环境影响该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中登记表类项目，备案依据属于第V类175项中餐饮场所。

承诺XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方相应当标准要求及相关环境管理要求。

所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承担全部责任。

备案回执该项目环境影响评价登记表已经完成备案，备案号：XXXXXX。

填表说明1.填表人应当仔细阅读《建设项目环境影响登记表备案办法》（试行），知晓相关的权利和义务。

2.项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址不在禁止建设区域，项目建设期、运营期间采取防止污染和生态破坏的环保措施，严格执行国家或者地方相应污染物排放标准。

3.建设单位自觉接受环境保护主管部门或者其他相关行政主管部门的日常监管。

环境影响评价登记表

联系电话
传真
邮政编码
450001
建设地点
建设性质
新建□改扩建□技改□
行业类别及代码
占地面积（m2）
使用面积（m2）
总投资（万元）
环保投资（万元）
投资比例
预计投产日期
年月
预计年工作日
天
一、项目内容及规模
二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设备规格、数量（包括锅炉、发电机等）
三、及能源消耗量
名称
消耗量
经办人（签字）（公章）
年月日
备注：除审批意见，此表由建设单位填写。
名称
消耗量
水（吨/年）
燃油（吨/年）
电（度/年）
燃气（标立方米）
燃煤（吨/年）
其他
四、废水（工业废水□生活废水□）排水量及排放去向
五、周围环境简况（可附图说明）
六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）
七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期）
八、审批意见：
环境影响评价登记表
编号：_____________
建设项目环境影响登记表
(试行)
项目名称：____________________________
建设单位(盖章)：______________________
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
项目名称
建设单位
法人代表
联系人
通讯地址
省（自治区、直辖市）

建设项目环境影响申报登记表

附表1建设项目环境影响申报（登记）表（工业类）项目名称_____________________________________建设单位（盖章）____________________________编制日期：年月日江苏省环境保护厅制、建设项目基本情况二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）（五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生, 须明确标出产生环节，并用文字说明）（六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期）声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。

项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年月曰经办人: 四、项目所在地环保部门意见五、下一级环保部门审批意见六、审批意见:公章年月曰3、对附：建设项目环境影响申报（登记）表填报须知一、填表要求1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。

2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。

3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。

4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。

对所有复印资料，环保局可以要求提供原件核对。

二、附件资料1、建设项目类新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件；已有《营业执照》的企业，提交其复印件；属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。

2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。

环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。

三、填表指南1、封面上角表格，仅供环保部门填写。

2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。

3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。

4、“主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。

建设项目环境影响登记表样本

供审批可研、办理供水、供电、征地、贷款、工商营业执照和开工手续使用
建设项目环境影响登记表
建设单位：（盖章）
项目名称：
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1、此表适用于不需编制环境影响报告书或环境影响报告表的各类建设项目。
2、此表一式九份，由建设单位填写，经环保行政主管部门批准后可作为批准可行性研究，办理征地、供水、供电、贷款、工商营业执照和开工手续的依据。
建设项目环境影响登记表（表一）
项目编号：
项目名称
总投资
建设单位
建设地点
行业代码
建设性质
建设依据
主管部门
工程规模
占地面积
排水去向环保投资法人代表源自电话、邮编主要产品名称
产品规模
主要原辅材料用量
名称
现状用量
新增用量
总用量
水资源及主要能源消耗
名称
现状年用量
年增用量
年总用量
水
电
燃煤
燃油
燃气
其它
建设项目环境影响登记表（表二）
项目地理位置示意图：↑北
项目平面布置示意图：
建设项目环境影响登记表（表三）
周围环境概况
工艺流程及污染流程
建设项目环境影响登记表（表四）
项目排污情况及环保措施：
审批意见：定环记[2011] 号
年月日

环评登记表(样本)

环评登记表(样本)
编号：
建设项目环境影响登记表
项目名称：
建设单位（盖章）：
编制日期：年月日
国家环境保护总局制
填表说明
一、根据国务院《建设项目环境保护管理条例》的规定，本《建设项目环境影响登记表》应当在建设项目的可行性研究阶段或《建设项目环境保护管理条例》第九条规定的时限内完成报批。

二、本表系建设项目具体实施的依据。

项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。

否则，按照有关环保规定严肃处理。

三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。

四、表中表格不够使用时，可附页说明。

五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。

建设项目环境影响登记表

生活污水
有环保措施：
生活污水采取化粪池沉淀措施后通过城市污水管网排放至xxx城市污水处理厂
固废
环保措施：
生活垃圾集中收集，定时交由城市环卫部门统一处理。边角废料集中收集、定点堆放、定时出售。
噪声
有环保措施：采用低噪设备，加装减震等措施。
承诺xxx责任有限公司xxx承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导
建设项目环境影响登记表
填报日期：
项目名称
建设地点
营业面积（㎡）
建设单位
法定代表或者主要负责人
联系人
联系电话
项目投资（万元）
环保投资（万元）
拟投入生产运营日期
建设性质
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响等级表的建设项目
建设内容及规模
主要环境影响
废水
生活污水
采取的环保措施及排放去向
致的一切后果由xxx责任有限公司xxx承担全部责任。
法定代Hale Waihona Puke 人或主要负责人签字：备案回执
该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：

环评登记表(样本)

二、本表系建设项目具体实施的依据。

项目竣工后，建设单位还应填写《建设项目环境保护设施竣工验收申请报告》，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用。

否则，按照有关环保规定严肃处理。

三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求，如实、认真填写。

四、表中表格不够使用时，可附页说明。

五、本表一式四份：环保部门二份、建设单位二份。

建设项目环境影响登记表

建设项目环境影响登记表
(试行)
建设单位：（盖章）
年月日
国家环境保护总局监制
告知：申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。

被许可人以欺骗等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销。

申请人声明：
本表格所列内容正确无误，所提交的资料真实无假。

本人明白，不如实填报或提交虚假的资料属违法行为，将会被撤销行政许可，并被追究法律责任。

申请人签名：
建设项目环境影响登记表（表一）项目编号：
建设项目环境影响登记表（表二）
建设项目环境影响登记表（表三）
建设项目环境影响登记表（表四）。

建设项目环境影响登记表

建设工程环境影响登记表
填表日期：2021-04-10
工程名称
吴迪回味小吃店
建设地点
武汉市新洲区衡州大道168号
营业面积〔m2〕
60
建设单位
/
法定代表人或者主要负责人
吴迪
联系人
吴迪
联系
工程投资〔万元〕
5
环保投资〔万元〕
1
拟投入生产运营
日期
2021-04-10
建设性质
新建
备案依据
该工程属于《建设工程环境影响评价分类治理名录》中应当填报环境影响登记表的建设工程，属于第115餐饮工程中全部。
承诺：吴迪承诺所填写各项内容真实、精确、完整，建设工程符合《建设工程环境影响登记表备案治理方法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由吴迪承当全部责任。
法定代表人或主要负责人签字：
备案回执
加工流程图
建设内容及规模
建设内容：经营园地为租赁，主营有环保措施：
油烟废气采取油烟净化器措施后通过专用烟道排放到高空
废水
生活污水
生活污水
有环保措施：
生活污水、冲刷水等采取滤网过滤措施后通过下水道排放到市政管网
固废
环保措施：
生活垃圾，餐厨垃圾分类搜集后托付环卫部门定期清运处理