门急诊质量考核标准
门、急诊质量目标考核标准
感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用除外）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。
随机抽查门诊病历、处方。了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，1张处方扣2分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分。门诊处方激素使用率＜8%，上升1个百分点扣0.3分；门诊二联及以上抗生素使用率＜20%，上升0.1个百分点扣0.2分；门诊处方静脉输液使用率＜22%，上升1个百分点扣0.1分。
病人满意度≥90%，每降低1%扣1分。
8.护理质量管理与持续改进（总分20分）
详见《医院护理质量考核标准》
9.医院感染管理与持续改进（总分20分）
详见《医院院感检查与评分标准》
抽查急诊留观病人的观察时间，超过72小时，扣2.5分
4．门诊医疗文书书写规范（总分20分）
抽查门诊病历、门诊抢救病历、留观病历、处方（根据处方、门诊病历质量要求评价）、申请单的书写，发现1份不合格扣1分；门诊病历首页及门诊日志填写不全，扣0.5分/项。门诊处方书写合格率≥90%,பைடு நூலகம்下降1个百分点扣0.1分。
6．医患沟通记录（总分5分）
特殊治疗、特殊检查知情同意沟通记录，无记录扣3分/例，记录不全扣1分/例。
7．医德医风（总分10分）
1)医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2)医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;
3)工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。
4)满意度调查
一项不合格扣1分。
门诊各科质量目标考核标准
急诊急救工作质量考核标准
急诊急救工作质量考核标准急诊急救工作是医院的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和救治效果。
为确保急诊急救工作的质量，制定相应的考核标准是必要的。
本文将介绍一套全面有效的急诊急救工作质量考核标准，以保证医护人员在应急情况下的高效运作。
一、人员配备急诊科应配备一支专业高效的医疗团队。
人员配备的要求包括：1. 医生：急诊医生应具备丰富的临床经验和卓越的急救技能。
医生数量应根据患者量和实际需求进行合理分配。
2. 护士：急诊护士应具备熟练的操作技能和紧急援助能力。
护士人数应根据患者负荷和协助医生的要求确定。
3. 检验师、放射技师等辅助人员：负责及时准确地完成各项检查及治疗任务。
二、急救设备急救设备的充足与否是保障急诊急救工作质量的基本前提。
急救设备的要求包括：1. 呼吸、循环监护设备：包括心电监护仪、呼吸机、除颤器等。
设备应处于正常工作状态，定期进行检修和维护。
2. 体温调节设备：包括体温计、加热毯等。
设备应易于操作且准确可靠。
3. 创伤救护设备：包括担架、活动轨、颈椎固定架等。
设备应方便快捷，有利于患者的快速转运和安全固定。
三、急诊流程急诊流程是保证急诊急救工作高效运行的基础。
急诊流程的要求包括：1. 分诊制度：患者进入急诊后应进行快速、准确的分诊，将病情较重的患者优先处理。
2. 协作配合：医护人员之间应紧密配合，形成默契的工作模式。
各个环节之间的信息传递应准确清晰。
3. 急救路径：制定急救路径，规范化急救流程，确保每一位患者都能得到及时、标准的救治。
四、急救效果急救效果是急诊急救工作质量考核的核心指标。
急救效果的评估标准包括：1. 救治成功率：评价急救工作的效果是患者是否能够及时得到救治，并取得预期的治疗效果。
2. 救治时间：衡量急诊急救工作的快速反应能力和处理能力。
3. 复发率：评价急救工作的效果是患者在出院后是否有复发或并发症的发生。
五、监督与反馈急诊急救工作需要进行监督与反馈，及时发现问题并加以改进。
急诊科医疗质量与安全考核细则
急诊科医疗质量与安全考核细则一、急诊科医疗质量考核指标:1.患者满意度：定期进行患者满意度调查，统计患者对急诊医疗服务的满意度，包括医疗质量、医生和护士的态度等方面。
2.门诊工作效率：统计患者来急诊科的等待时间、候诊时间、就诊时间等指标，以及门诊工作量、工作人员工作时间等工作效率指标。
3.门诊患者复诊率：统计在急诊科就诊的患者在规定时间内的复诊情况，以了解急诊治疗效果和转归。
4.门诊医疗误诊率和漏诊率：定期进行门诊医疗误诊和漏诊的评估，包括临床诊断准确性、检查和处理错误等指标。
5.门诊抢救成功率：统计急诊科抢救成功的比例，包括心肺复苏成功率、抢救重症患者的成功率等指标。
二、急诊科医疗安全考核指标:1.医疗事故发生率：统计急诊科医疗事故的发生率，并分析事故原因和责任归属。
对医疗事故进行分类，包括严重事故、一般事故等。
2.护理操作规范性：对急诊科护理操作进行规范化评估，包括静脉置管、输液、注射、换药等护理操作的规范性。
3.急诊科医疗设备安全：定期进行医疗设备的安全检查和维护，确保急诊科医疗设备的正常运行和安全性。
4.医疗用药合理性：对急诊科医疗用药进行评估，包括用药指征、用药剂量、用药间隔等方面，确保医疗用药的合理性和安全性。
5.急诊科感染防控：对急诊科感染防控措施进行评估，包括消毒、隔离、手卫生等方面，确保急诊科感染防控的有效性。
三、急诊科医疗质量与安全考核的执行方法:1.建立专门的数据统计与分析团队：负责急诊科医疗质量与安全数据的收集、整理、分析和报告。
定期进行数据分析和报告，提出问题和改进措施。
2.建立考核指标体系：确定急诊科医疗质量与安全的考核指标和权重，并制定相应的考核方法和评价标准。
将考核指标与医疗质量与安全目标相结合。
3.定期开展医疗质量与安全考核：按照一定的周期和频率，对急诊科的医疗质量与安全进行综合评估和考核。
并将考核结果进行反馈和整改。
4.建立持续改进机制：定期召开医疗质量与安全例会，对考核结果进行讨论和总结，提出改进措施并制定相应的改进计划。
门急诊护理工作质量考核标准
12.医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理；
。、色片护理展盘管理ห้องสมุดไป่ตู้境老核情为（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
日期
检查项目
存在问题
得分
原因分析
整改措施
效果评价
年月日
2.各诊室（检查室）诊查床的床单、整洁，分诊台桌面干净，病历本排列有
序。2分
3.门诊安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻，
秩序良好。3分
4.根据本科特点为患者创造整洁、舒适、安全、安静、美观的就诊环境,窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁或使用屏风，保护患者隐私。3分
专科管理20分
1.评估病情，分诊正确，能够在医生到来之前实施必要的急救措施。5分
门急诊护理工作质量考核标准（总分
项目
考核标准
扣分情况
护士管理10分
1、排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例。2分
2、护士仪表、行为符合要求，患者无投诉,热情接待患者，礼貌待人，护士不打私人电话聊天。4分
3、有紧急状态下科室护士调配预案，护士知晓。4分
环境管理
10分
1.诊室（检查室）物品定位放置，各种检查及治疗单准备齐全。2分
结果并记录于处方及登记本上。
3.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支,注射器1副、砂轮1个。
4.根据专科环境特点设立警示标志,各类仪器妥善保管，及时维修，有仪器操作规程，保持完好状态。
5.护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力。
6.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录。
2.注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”。
门急诊质量考核评分标准
在急诊室救治的急危重病人应记录入《急危重病人抢救记录本》，观察室留观病人应记录在门诊病历，并注明：留观病人记录。当月门诊病历合格率≥95%。
15
发现一例病人无记录或病历扣5分，各项指标数当月每少10％扣5分（抽查10份）。
6
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
10
现场抽查2人，视掌握程度给分
门急诊质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
门诊病人诊治有序，接诊热情，病史采集全面，体查规范。
20
检查发现1项/例做不好扣2分。
2
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误，首诊医生负责负责制执行良好。
20
发现一环节不合格扣5分
3
危重病人需在急诊Βιβλιοθήκη 救治，请相关专业主治以上医师会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院或转院，外科紧急手术者例外，按规定完成必要的知情同意书。
20
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣10分，未请会诊一次扣5分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每次扣2分。
4
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
15
不符合规定，发现一次扣2分，造成欠费逃帐每例扣5分。
门急诊质量考核
5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，急诊有工作流程，保持“绿色通道”畅通。
10
超过时间每分钟扣2分，“绿色通道”不畅通不得分。
6、急救药品齐全率100％，器械、仪器完好率100%，
10
急救药品不齐全，器械、仪器不完好不得分
7、传染病漏报率≤10%
10
每相差1﹪扣5分
8、对医疗工作中发生的不良事件要及时报告，医疗缺陷差错事故有登记，有整改措施。无医疗事故及有责任的医疗纠纷。
15
不及时报告一次扣3分，发生有责任的医疗纠纷扣10分，发生医疗事故不得分。
9、抓好青年医师（35周岁以下）的带教工作及业务学习。
15
无计划扣5分，不按时学习一次扣2分
门急诊质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
1、规章制度健全，人员职责明确，考勤登记严格，各种记录完整准确及时。
10
了解人员分工查看各项记录缺一项扣1分。
2、严格执行岗位责任制，安排好值班，当班人员挂牌上岗。
10
离岗、空岗、不挂牌上岗一次扣1分
3、认真执行首诊负责制和会诊制度
10
查到一例扣5分
4、处方合格率≥95％，门诊病历书写格式合格率≥90％，门诊与出院诊断符合率≥90％
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
急诊科医疗质量评价体系与考核标准
5
2、急诊抢数室应用临床指南和临床途径指导急诊急救诊断工作，使急诊急救流程原则化。
1、急诊急救室应配置完善旳生命体征监护设施，备有完好旳急救药物、器械及处在备用状态旳心肺复苏、监护等急救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理旳功能。
未按规定执行不得分。
8
2、急救室有急诊急救工作制度、急救流程(上墙)，并能有效执行。
未按规定执行不得分。
3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按规定执行不得分。
4
2、维护患者旳合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实状况具有知情旳权利，患者及家眷在知情旳状况下有选择旳权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
查排班表及对应物资及车辆准备，未按规定执行不得分。
20
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按规定执行不得分。
15
4、抵达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实行初步诊断和处理。
未按规定执行不得分。
20
5、危重患者/伤员在运送过程中应有合适维持生命体征旳措施。
未按规定执行不得分。
20
未按规定执行不得分。
8
4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到10分钟以内到场。
未在规定期间内到场不得分。
10
5、设置急诊诊断区和等待区，布局合理，有助于缩短急诊检查和急救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊断、观测、急救空间，绿色生命通道标示清晰。
未按规定执行不得分。
5
6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”旳原则救治，保证急诊救治及时有效。
门急诊质量考核标准
门急诊质量考核标准准的氧气筒扣2分。
床单位有血迹或杂物扣2分。
急诊病人初诊登记表不全或字迹不清扣1分。
抢救物品完好率不达标扣2分。
抢救车管理不符合规范扣5分。
抢救药品、器械外借扣1分。
抢救流程图或表不全扣1分。
护士不熟悉抢救程序扣1分。
护士不掌握抢救仪器或药物使用方法扣1分。
执行医嘱不规范扣2分。
门（急）诊护理质量评价标准评价标准：护士仪表、工作制度、基础设施、急诊病人管理、急救物品管理、急救技能。
护士仪表：护士应穿着规定的衣、裤、帽、鞋，并佩戴符合要求的胸卡。
不应佩戴夸张首饰，应淡妆，头发前不遮眉后不过肩。
态度和蔼，热情接待，礼貌招呼，言举文明。
工作制度：各种工作制度应健全，岗位职责明确。
每月应有业务研究。
护士在岗在位，外出时应向值班护士通报去向。
工作间不准吸烟、吃东西、闲谈及喧闹，不看医疗以外的书刊。
应做到“四轻”(走路轻、说话轻、关门轻、操作轻)。
基础设施：各家具、器械、设备、照明等应无故障，及时维修，卫生符合要求。
氧气车、平车、轮椅、送物车等应清洁，运转灵活。
氧气筒应有标志，氧气筒“空”、“满”分放。
绿色安全通道应畅通。
危险地段（或区域）应有警示牌。
应铺好备用床，床单位平整、干燥、无血迹和无杂物。
急诊病人管理：应有分诊登记，分诊正确，及时分流和合理安排病人诊治。
初诊登记表应认真填写，项目齐全，字迹清楚，签全名。
急重症者急收入院时要有护士护送。
留观察病人应有交接班，对卧床病人要落实基础护理。
抢救病人各种记录应准确、及时、不漏项。
急救物品管理：各种急救仪器、药品及物品应配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。
抢救物品应有专人管理，检查、交接有记录，抢救物品完好率应达到100%。
抢救车管理应符合规范。
急救药品、器械不可外借（特殊情况除外）。
急救技能：护士应熟悉各种急症抢救程序，有抢救流程图或表。
掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。
掌握抢救药物剂量、作用、用法和不良反应。
按要求执行医嘱，因抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍后方可执行，并保留安瓿经两人核对后弃去和及时补记。
急诊科质量考核标准
标
准
质量考核内容及标准
1.感染性疾病管理是否符合规定.
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度.
3。是否严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。
4。是否贯彻落实各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
5。科室是否有专门人员负责传染病疫情报告工作。
6。是否按照规定进行网络直报。
核
心
制
度
及
其
他
重
要
制
度
(一）
首诊负责制
1.是否推诿病人。
2。危重病人是否派专人护送。
3。执行是否到位。
4.是否书写门诊病历。
(二）
三级医师查房制度
1。有留观病人时是否及时查房.
2。查房是否规范。
3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录。
（三）
疑难病例讨论制度
2。进行“医院安全文化”建设活动.
3。将安全信息与医院实际情况相结合,进行有针对性的持续改进。
目标八、
鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息,为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。
2。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作)前和药物治疗时。
2.是否对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施。
3.是否对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向相关职能部门报告。
4。是否落实医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等。
5.是否落实医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护。
6.是否对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并配合职能部门进行处理。
(门急诊)医疗质量管理考核细则
10
定期抽查发现漏登或错登，每例扣0.5分。
4、严格执行首诊负责制
10
不定期抽查发现推诿病人，每次扣1分。
5、传染病疫情报告制度
10
定期检查，发现迟报每例扣0.5分，漏报1例扣1分
6﹡、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录
5﹡、预防投诉、纠纷发生
60
发生1例投诉扣6分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。
6、无差错事故发生
发生医疗差错事故，纳入医院奖惩条例。
医
疗
制
度
100分
1、急诊实行24小时值班制，门诊实行日班制
10
不定期抽查发现医师不在岗，每次扣1分
2、认真执行科内交接班制度并记录，危重病人实行床旁交接班
10
定期检查每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录扣5分。
80
定期抽查未执行三色处方制度扣6分/张,处方不合格扣3分/张。处方字迹清晰，结构完整，用药合理，每份加3分。
3﹡、申请单质量
各类检查单必须认真填写出，不得缺项
40
定期抽查发现1张不合格者扣4分。申请单填写完整、字迹清晰每张加2分。
4﹡、会诊质量
邀诊及应诊科室必须按照规范规定的时间及要求执行
40
定期抽查门诊病历中的科间会诊记录，不合格1例扣2分，会诊科室会诊不及时1例扣1分。会诊记录写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。
XXX医院医疗质量管理考核细则
门急诊（500分）
指
标
分原因
结果
1、急诊留观时间≤72小时
10
每增加12小时扣1分
门、急诊工作质量考核标准
门、急诊工作质量考核标准
门、急诊服务是住院服务的开始和延伸，门诊工作的主体是临床各科室医务人员，为提高门、急诊医疗质量，现将门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容，请各科室遵照执行并定期进行自查，具体标准如下：
门诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。
急诊医疗质量考核标准（100分）
备注：每月不定期组织专项考核，主管部门每季度完成考核表中的所有项目，并纳临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。
门急诊考核标准
现场检查提问两名护士:一名护士操作不熟练、回答不全面各-1分
观
察
室
1、观察室整洁、安静做好家属管理
2
现场检查:一项不合格-0.5分
2、有专人按时巡视，及时发现病情变化与治疗情况，积极配合抢救
3
调查患者:不按时巡视-1分
3、做好危重症的基础护理工作，及时给予患者及家属健康教育及康复指导
3
查危重患者:一项不合格-1分；发现一处压疮不得分
2、抢救室布局合理，备有抢救车、药品、器材、物品定人、定量、定点存放，定期检查，有登记并保持应急状态
5
现场检查:一项不合格-1分；一台仪器功能不良-1分
3、建立危重症患者抢救流程图，护士能较熟练掌握其抢救程序
5
现场检查提问两名护士:未设流程图不得分；一名护士不能掌握-1分
4、护士能熟练掌握心肺复苏与人工呼吸机的操作技术
2、护士掌握急诊各项制度、各种疾病的抢救操作规程健全，并贯彻落实
5
查看资料现场、提问护士：一项资料不健全-1分；护士回答不全面-1分
3、科室有护理差错登记及重大护理差错报告记录，有分析、评价及整改措施并贯彻落实
5
查看资料：有一项严重差错不得分；记录不完整-1分；一项差错未登记-2分
4、护士仪表及行为符合职业要求
中医医院门、急诊科管理质量考核标准
科室：日期：考核人：总分
项目
检查内容及质量标
分值
考核方法及扣分标准
扣分原因
得分
护
理
管
理
1、科室按照年初制定的工作计划逐月落实，护士长手册记录真实、完整，资料齐全；质控组织分工合理、职责明确，有指控检查记录、分析、改进措施
8
查看资料及护士长手册：计划、目标欠具体-1分；记录不完整-1分；资料不齐全-1分；管理工作一项未完成-1分；查看质控记录：不完整每项-1分
门急诊医院感染管理质量考核标准
13
医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室及时间，交接登记资料齐全。
7
14
医护人员感管知识知晓情况及配合度。
5
合计得分
100
存在的问题：
科室负责人 ： 质控员： 检查日期：20 年 月 日
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者： 检查日期：20 年 月 日
5
6
急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。
5
7
台面、地面进行湿式清扫，遇污染及时消毒；不同区域拖布标记明显，分开清洗，定期消毒并悬挂晾干。
5
8
无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。无菌物品必须一人一用一灭菌。
10
9
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
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盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。并保持清洁。使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。
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11
各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。
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12
门诊各诊室用物规范整齐，对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。并及时上报院感科。
（3）发热门诊符合有关规定；（4）各室布局合理，各区划分明确；
（5）有洗手设施并符合手卫生要求。
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3
制定消毒隔离制度；有流动水洗手设施或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
门急诊管理质量考核标准
南方医科大学第三附属医院门急诊管理质量考核标准日期：科室：得分：考评者签名：手术室管理质量考核标准日期：科室：得分：考评者签名：先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
工作质量考核标准
门急诊质量考核标准序号项目指标科室考核(总分60分)个人考核1 危急重症病人在5分钟内接诊未做到一次扣0.1分扣10元2 疑难病重患者及时六观/住院未做到一次扣0.1分扣10元3 留观病历甲级率≥90% 每下降1% 扣0.1分4 门诊与入院诊断符合率≥80%每下降1% 扣0.1分5 门诊处方书写合格率≥98%下降2% 扣0.1分不合格扣1元/分6 三基考试100%合格下降5% 扣0.1分按三基考试规定执行7 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行8 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分9 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次10 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人11 传染病漏报甲类扣2分/例扣100元/例乙类扣0.1分/例扣5元12 疑难危重病人上级医师及时查房,组织抢救未执行扣0.5分/例扣10元/次13 疑难危重病人或突然死亡病例,及时科内讨论、会诊并向医务科汇报未执行扣0.5分/次扣20元14 危重病人有医务人员护送检查,住院未执行扣0.5分/次扣10元15 执行首诊负责制推诿病人扣1分/次扣30元/次16 院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次17 急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元18 门诊病历不写病历扣0.1分/份扣10元不合格扣2元19 完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记、出观察登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次20 备班级院内急会诊经传呼者,立即复机,及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次手术室工作质量考核标准序号项目指标科室考核(总分60分)个人考核1 麻醉处方书写合格率100% 下降1% 扣0.1分扣1元/份2 三基考试100%合格下降5% 扣0.1分扣5元3 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行4 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分5 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次6 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人7 疑难危重病人手术麻醉有上级医师指导未执行扣0.1分/例扣10元/次8 参加较大手术术前讨论，确定手术麻醉方案及操作者未做到扣0.1分/次扣5元9 术后三天内必须回访未做到扣0.1分/次扣5元10 认真进行术前谈话，负责接送手术病人未执行扣0.1分/次扣5元11 术中密切观察病情，认真填写手术麻醉记录不合格扣5元不写记录扣1分/例扣20元12 术中密切观察病情，认真填写手术麻醉记录不写记录扣1分/份扣20元不合格扣5元13 完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次14 备班级院内急会诊经传呼者,立即复机,及时到岗未做到扣0.1分/次扣10元/次15 急救药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元检验科工作质量考核标准序号项目指标科室考核（总分60分）个人考核1 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分3 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次4 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人5 三基考试100%合格下降5% 扣0.1分按三基考试规定执行6 备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次7 完成各项登记、交接班登记每漏一例扣0.1分扣3元/次8 检验报告字迹清楚，整洁，签名正规未做到一次扣0.1分扣2元9 及时正确回报结果（急诊2h内）未做到一次（普通）扣0.1分扣5元未做到一次（急诊）扣0.1分扣10元10 保证临床用血未做到一次扣0.1分扣10元/次11 急诊检验结果由检验科立即送达未做到一次扣0.1分扣10元12 标本，检验单无遗失未做到一次扣0.1分扣10元/次13 检验结果准确误差大，一次扣0.1分扣10元/次14 临床化学室间质全年平均及格（VIS<150=未做到一次扣2分15 血液学室间质全年平均及格未做到一次扣2分16 免疫室间质全年平均成绩合格未做到一次扣2分17 细菌室间质全年鉴定正确率>80%未做到一次扣2分妇产科工作质量考核标准序号项目指标科室考核（总分60分）个人考核1 三日确诊率≥95% 下降1% 扣0.1分2 病历（包括急诊留观病历）甲级率≥90%下降1% 扣0.1分按病历书写规定执行3 手术前后诊断符合率≥90% 下降1% 扣0.1分4 无菌手术切口感染率上升0.1% 扣0.1分5 门诊处方书合格率≥98% 下降2% 扣0.1分不合格扣1元/份6 三基考试100%合格下降5% 扣0.1分按三基考试规定执行7 执行首诊负责制推诿病人一次扣1分/次扣30元/次8 危重病人有医务人员护送检查未执行一次扣0.5分/次扣10元9 疑难危重病人12h内有上级医师查房未执行一次扣0.5分/次扣10元/次10 住院病历24小时完成未做到扣0.1分/份扣10元11 首次病志2小时完成未做到扣0.1分/份扣10元12 三级查房（管床医生查房2次/天，主任及副主任医师查房1次/组/周）少一次扣0.1分/次扣5元13疑难危重病人及突然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科汇报未执行一次扣0.5分/次扣20元14 严格手术分级管理审批制度未执行扣0.1分/次扣20元15 门诊病历合格，出院病人门诊病历有出院小结不合格扣2元不写病历扣0.1分/份扣10元16 传染病漏报甲类扣2分/例扣100/例乙类扣0.1分/例扣5/例17 院内感染每漏报1人扣0.1分/例扣5元/次18完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记、出院登记每漏一例扣0.1分/例扣3元/次19 急救物品药品完好缺一项扣0.1分/项扣10元20 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差按《医疗事故错纠纷规定》执行差错纠纷规定》执行21 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分22 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次23 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人24 备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次药剂科工作质量考核标准序号项目指标科室考核（总分60分）个人考核1 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分3 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次4 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人5 门诊处方每月检查，及时上报医务科未做到扣0.1分扣5元6 三基考试100%合格下降5% 扣0.1分按三基考试规定执行7 备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次8 完成各项登记每漏一次扣0.1分扣3元/次9 调配处方无错发药、扣量未造成后果扣0.1分扣10元/次造成后果按差错事故处理按差错事故处理10 划价准确，误差<0.10元/张未做到一次扣0.1分扣5元/次11 中药饮片处方称量误差<±5%未做到一次扣0.1分扣5元/次12 麻醉药及精神药品管理规范未做到一次扣2分/次扣50元13 基本用药保证供应，特殊药品及时采购未做到一次扣0.1分/次扣5元14 药品采购保管领发有专人负责，无假劣药品未做到一次扣1分/次假药扣100元劣药扣10元15 库存药品账目相符未做到一次扣1分/次扣20元16 严格操作规程，自制制剂生产合格不合格报废部分50%计入科室成本功能康复科工作质量考核标准序号项目指标科室考核（总分60分）个人考核1 医疗事故差错纠纷按《医疗事故差错纠纷规定》执行按《医疗事故差错纠纷规定》执行2 投诉有责任扣0.2分/次无法分清责任扣0.1分/次无责任不扣分3 完成院部安排的各项任务未完成扣0.1分/次4 积极参加院内各类大会或业务学习缺1人扣0.1分/人5 备班及院内急会诊经传呼者，立即复机，及时到岗未做到一次扣0.1分/次扣10元/次6 完成各项登记每漏一次扣0.1分扣3元/次7 诊断报告字迹清楚，书写规范，无漏项。
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5.铺好备用床，床单位平整、干燥、无血迹和无杂物。（3）
急诊病人管理
10分
1.有分诊登记，分诊正确，及时分流和合理安排病人诊治。（2）
10分
急诊秩序不良不得分。
护士回答不全每处扣1分。留观病人一处不符扣1分。
有关记录一处不符扣1分。
2.认真填写初诊登记表，项目齐全，字迹清楚，签全名。（2）
劳动纪律工作制度
27分
1.各种工作制度健全，岗位职责明确。（5）
27分
记录少一次扣2分。
回答不全扣2分。一人脱岗不得分。
其他一人一处不符全项不得分。
2.每月有业务学习。（5）
3.护士在岗在位，外出有去向。外出时，向值班护士通报去向。（10）
4.工作间不准吸烟、吃东西、闲谈及喧闹，不看医疗以外的书刊。（3）
5.做到“四轻”(走路轻、说话轻、关门轻、操作轻)。（4）
基础设施要求
20分
1.各家具、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。（4）
20分
各种设施损坏不及时维修扣2分。
绿色安全通道不通畅扣5分。无标志扣2分。
冰箱有私人物品不得分。
2.氧气车、平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活。（4）
3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。（4）
2.抢救物品有专人管理，检查、交接有记录，抢救物品完好率100%。（5）
3.抢救车管理符合规范。（10）
4.急救药品、器械不可外借（特殊情况除外）。（3）
急救技能
10分
1.护士熟悉各种急症抢救程序，有抢救流程图或表。（3）
10分
护士回答不全扣1分。
护士操作技能不熟练扣2分。护士不清楚口头医嘱的规定不得分。
3.急重症者急收入院时要有护士护送。（2）
4.留观察病人有交接班，对卧床病人要落实基础护理。（2）
5.抢救病人各种记录准确、及时、不漏项。（2）
急救物品管理
23分
1.各种急救仪器、药品及物品配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。（5）
23分
抢救车不符按抢救车管理扣分。
抢救仪器不能使用或不到位不得分。其他一处不符扣1分。
门（急）诊护理质量评价标准
科室检查日期检查者得分
项目
评价标准
标准分
扣分标准
扣分原因
得分ห้องสมุดไป่ตู้
护士礼仪
10分
1.护士仪表端庄，衣、裤、帽、鞋按规定着装。（3）
10分
一人一处不符全项不得分。
2.不佩戴夸张首饰，淡妆，头发前不遮眉后不过肩。（2）
3.胸卡佩戴符合要求。（2）
4.态度和蔼，热情接待，礼貌招呼，言举文明。（3）
2.护士掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。（2）
3.护士掌握抢救药物剂量、作用、用法和不良反应。（2）
4.按要求执行医嘱，因抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍后方可执行，并保留安瓿经两人核对后弃去和及时补记。（3）
注：≥85分为合格