腰椎间盘突出症完整病历

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腰椎间盘突出大病历

腰椎间盘突出大病历

腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名:张先生性别:男年龄:42岁职业:司机二、主诉及病史主诉:腰背部疼痛,下肢无力,行走困难。

病史:张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛,最初只是轻微的不适,但随着时间的推移,疼痛逐渐加重。

他曾自行服用止痛药和中药,但都没有起到明显的缓解作用。

近期,张先生开始感到下肢无力和行走困难,并且出现了尿失禁的情况。

于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。

检查结果显示他患有腰椎间盘突出。

三、体格检查与辅助检查结果体格检查:1.神经系统:下肢肌力4级,足跟反射消失。

2.脊柱外观:腰椎弧度减少。

辅助检查结果:1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。

2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。

四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗:对于轻度的腰椎间盘突出,可以采用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。

2.物理治疗:包括按摩、理疗、牵引等,可以缓解压迫神经的情况,促进血液循环。

3.手术治疗:对于严重的腰椎间盘突出,手术是必要的选择。

手术方式包括微创手术和传统开放手术。

六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗,并在医生指导下进行了一些自我锻炼。

他的下肢无力和行走困难得到了明显改善,尿失禁的情况也得到了缓解。

MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。

七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势,如长时间坐着或站着。

2.加强锻炼,保持良好的体态和韧性。

3.避免过度劳累和重体力活动。

4.定期复查,及时发现并处理相关问题。

腰椎间盘突出病历模板

腰椎间盘突出病历模板

一、病例特点:1.病史:患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适,同时伴腰部僵硬感,尤以弯腰及侧腰时加重,休息后减轻,疼痛呈间断性,当时在当地卫生院就诊,给予活血止痛的药物(具体药物及剂量不详)口服后症状有所好转,以后间断性发作。

于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重,伴腰部活动受限及僵硬感,左下肢放射性胀痛,以左侧大腿前侧胀痛为甚,自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解,同时家人拔罐理疗,症状无明显缓解,未求进一步诊断,昨日去县人民医院就诊,门诊查腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗,患者自述为方便治疗,遂来我院住院治疗,门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院,患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。

2.查体:T:℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,查体合作,自动体位,回答切题,步入病房,浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。

头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,腰椎棘突两侧压痛阳性,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。

腰椎间盘突出病历模板 (1)

腰椎间盘突出病历模板 (1)

腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX,男性,46岁,汉族,已婚,农民。

他主诉腰部疼痛已有3年之久,加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。

于2016/01/12 08:47,他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。

病例特点:1.病史:患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。

弯腰和侧腰时疼痛加重,休息后减轻。

他在当地卫生院就诊,口服活血止痛药物(具体药物和剂量不详),症状有所缓解。

之后,他的症状间歇性发作。

在入院前一周,他进行了重体力劳动,导致腰部疼痛加重,腰部活动受限和僵硬感加重,同时左下肢出现放射性胀痛,尤其是左侧大腿前侧。

他自行口服活血止痛药物和休息,但症状未缓解。

家人曾进行拔罐理疗,但症状仍未缓解。

昨天,他去县人民医院就诊,门诊检查发现腰椎CT示:L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出;L5-S1椎间盘变性;腰椎退行性变。

门诊建议住院治疗,患者为方便治疗,遂来我院住院治疗。

门诊检查后,他被诊断为“腰椎间盘突出”。

自发病以来,他没有头晕、头痛,胸闷、心慌,咳嗽、咳痰,腹痛、腹泻等症状。

他的饮食正常,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。

查体显示患者发育正常,营养中等,神志清楚,痛苦面容,自动体位,回答切题,步入病房。

头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

唇色无苍白,乳突区无压痛,各副鼻窦区无压痛,外耳道无异常分泌物,鼻中隔无偏曲,鼻甲无肥大无脓性分泌物,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音无增粗,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动不弥散,心前区无震颤及抬举感,心界不扩大,心率68次/分,率齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无隆起,未见腹壁静脉曲张,肝脏在右肋缘未及,无压痛,脾脏未触及,全腹无压痛,腹部未闻及移动性浊音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,左腿活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。

腰椎间盘突出病历模板

腰椎间盘突出病历模板

腰椎间盘突出病历模板(共5页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录主诉:腰部疼痛、放射至下肢2个月,加重1周。

现病史:患者于2月前无明显诱因,突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢;日常活动轻度受限,当时未引起重视,未做任何处理;近一周来上述症状逐渐加重;随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚,效果欠佳,病情未见减轻与缓解;为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。

患者自发病以来,神志清,精神差,饮食减少,睡眠质差,大小便正常。

体重无明显改变。

既往史:患者既往健康状况尚可;否认“肝炎、结核”等传染病史;无手术外伤、输血及献血史;无食物药物过敏史;预防接种不详。

个人史:生于原籍;无外地长期居住久留史;无疫水、疫区接触史;无特殊其它个人不良嗜好。

婚育史:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。

家族史:父母均体健在;否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。

转颈试验呈阳性反应,颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。

呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历

腰椎间盘突出的中医病历患者姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 就诊日期:_____【主诉】患者自述腰部疼痛伴右下肢放射痛 3 个月,加重 1 周。

【现病史】患者 3 个月前无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续性钝痛,劳累后加重,休息后可缓解。

同时伴有右下肢放射痛,疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背,伴有麻木感。

1 周前因搬重物后上述症状加重,行走困难,弯腰、翻身时疼痛剧烈,夜间疼痛明显,影响睡眠。

【既往史】患者平素体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认外伤史、手术史,否认药物过敏史。

【体格检查】1、腰椎活动度:前屈 40°,后伸 10°,左侧屈 15°,右侧屈 10°。

2、腰部压痛:L4/L5、L5/S1 棘突间及棘突旁压痛明显,右侧为重,按压时伴有右下肢放射痛。

3、直腿抬高试验:右侧 30°阳性,加强试验阳性;左侧 60°阴性。

4、下肢肌力:右侧足背伸肌力 4 级,跖屈肌力 5 级;左侧肌力 5 级。

5、感觉检查:右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

6、腱反射:右侧跟腱反射减弱。

【中医望闻问切】1、望诊:患者神志清楚,精神欠佳,面色无华,行走缓慢,痛苦面容。

舌淡红,苔薄白。

2、闻诊:患者呼吸平稳,未闻及异常气味。

3、问诊:患者腰部疼痛,遇寒加重,得温则减,伴有下肢麻木、发凉。

平素畏寒肢冷,易疲劳,饮食一般,睡眠差,大小便正常。

4、切诊:脉沉细。

【中医诊断】腰痛(寒湿痹阻证)【病因病机分析】患者长期劳累,损伤腰部筋脉,加之感受寒湿之邪,痹阻经络,气血运行不畅,不通则痛,故出现腰部疼痛、下肢放射痛等症状。

寒湿凝滞,阳气受损,故见畏寒肢冷。

舌淡红,苔薄白,脉沉细均为寒湿痹阻之象。

【治疗原则】散寒除湿,温经通络,活血止痛【治疗方法】1、中药治疗方剂:独活寄生汤加减药物组成:独活15g、桑寄生15g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽 10g、茯苓 15g、肉桂 6g、防风 10g、川芎 10g、人参 10g、甘草6g、当归 10g、芍药 10g、熟地 15g。

腰间盘突出病历范文

腰间盘突出病历范文

腰间盘突出病历范文
病人基本信息
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
职业:司机
主诉
腰痛、下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难。

病史
患者于半年前开始出现腰痛症状,起初只是偶尔出现,但随着时间的推移,症状逐渐加重。

患者曾到当地医院就诊,经过CT检查,被诊断为腰椎间盘突
出症。

患者接受了一段时间的保守治疗,但症状并未得到缓解。

最近一周,患者出现了下肢放射痛、腰部僵硬、行走困难等症状,严重影响了工作和生活。

体格检查
患者神志清醒,精神状态良好。

腰部有明显压痛,腰椎活动度受限,腰部肌肉紧张。

下肢肌力正常,但有明显的放射痛,尤其是左侧。

神经系统检查未见明显异常。

辅助检查
1.CT检查:腰椎间盘突出,L4/5椎间盘突出,压迫神经根。

2.MRI检查:腰椎间盘突出,L4/5椎间盘突出,压迫神经根。

诊断
腰椎间盘突出症,L4/5椎间盘突出,压迫神经根。

治疗
患者接受了手术治疗,手术过程顺利,术后恢复良好。

术后患者接受了康复训练,包括物理治疗、康复运动等,症状得到了明显缓解。

患者目前已经出院,
建议继续进行康复训练,避免过度劳累和长时间保持一个姿势,以预防症状复发。

随访
患者出院后,定期进行随访,目前症状得到了明显缓解,生活和工作都没有受到太大影响。

建议患者继续进行康复训练,保持良好的生活习惯,避免过度劳累和长时间保持一个姿势,以预防症状复发。

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。

4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:已婚。

育一男一女,配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。

专科情况:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

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腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名:[具体姓名],性别:[男/女],年龄:[X]岁,职业:[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期],患者来到门诊,一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊,“大夫,我这腰啊,疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的,特别是弯腰或者坐久了的时候,那疼就像小恶魔在捣乱,一下子就窜上来了。

”原来呢,这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛,患者没太在意,以为是累着了,休息休息就好。

可是啊,这疼痛越来越严重,现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者,最近有没有受过什么外伤啊?患者想了想,说没有特别明显的外伤,就是平常工作的时候老是弯腰搬东西,也不知道是不是这个原因。

而且啊,每天在办公室一坐就是好几个小时,很少起来活动活动。

这腰啊,就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说,这几天感觉左腿也有点麻,就像有小蚂蚁在爬一样,可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好,翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢?患者说以前身体还不错,就是有点小感冒啥的,也没什么大病。

不过啊,患者的家族里,爷爷好像有过腰椎方面的问题,但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上,我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张,轻轻一按,患者就喊疼。

然后呢,做了直腿抬高试验,患者的左腿啊,抬高到一定程度就疼得不行了,这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉,发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些,就像蒙上了一层薄纱似的,不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊,“咱得做几个检查,看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像(MRI)检查。

这X光片呢,可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题,像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢,就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出,突出的程度如何,是不是压迫到神经了。

椎间盘突出病历(五篇范文)

椎间盘突出病历(五篇范文)

椎间盘突出病历(五篇范文)第一篇:椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善入院记录姓名:***发病节气:立夏性别:男病史陈述者:患者本人年龄:40岁可靠程度:可靠民族:汉工作单位:无婚况:已婚长住地址:甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业:司机入院日期:2010-05-18 9:30am出生地:甘肃灵台记录日期:2010-05-18 9:30am主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。

4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:已婚。

育一男一女,配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查T:36℃P :76次/分 R:20次/分 BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。

腰椎间盘突出症-大病历

腰椎间盘突出症-大病历

入院记录姓名:王素霞发病节气:小寒性别:女病史陈述者:本人年龄:46 可靠程度:可靠民族:汉工作单位:洛阳市xxxxxx婚况:已婚家庭地址:廛河区东花坛xxx7号楼职业:司机联系电话:156xxxxxxxx入院日期:2016-01-12 记录日期:2016-01-12主诉:间歇性腰疼1年,加重伴双下肢串疼2天。

现病史:患者公交司机,长期坐姿工作,自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛,坐姿及夜间疼痛加重,影响睡眠,自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻,此后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。

2天前,因劳累过度致腰痛加重,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿双下肢放射,今日来我院,行CT检查:L4-5椎间盘突出,L2/3、L3/4椎间盘膨出,腰椎退行性改变,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛及双下肢串疼症状仍存,纳可,夜寐差,二便自调。

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:23岁结婚,育1女孩,爱人及孩子体健。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。

胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。

心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腰椎间盘突出症病历模版

腰椎间盘突出症病历模版
2. 神经电生理检查:左侧下肢神经传导减缓。
诊断:腰椎间盘突出症(L4/5 腰椎间盘突出,压迫左侧神经根)
处理方案:1. 药物治疗:镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗:采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗:定期康复理疗,加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗:如保守治疗无效或出现严重神经功能损害,考虑手术减压。
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患者姓名:XXX 性别:男/女 年龄:XX岁
病历号:XXX 就诊时间:XXXX年XX月XX日
主诉:腰背部疼痛半年,伴有下肢麻木,活动受限,加重后难忍受。
现病史:患者半年前开始出现腰背部疼痛症状,疼痛呈持续性,伴有下肢麻木感,尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主,向下肢放射,活动后疼痛加重,休息后稍有缓解。近期疼痛加重,且出现步态不稳和下肢乏力症状,影响正常生活和工作。
既往史:无特殊疾病史,无手术史,无过敏史。
家族史:无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史:无吸烟、饮酒等不良生活习惯,工作生活规律。
体格检查:患者神志清楚,体温36.5℃,血压120/80mmHg,心率78次/分。腰背部压痛明显,腰椎生理曲度消失,双下肢肌力4级,腱反射减弱。
辅助检查:
1. 腰椎MRI:腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出,压迫腰骶神经,明显压迫左侧神经根。
随访:患者需定期复诊,观察病情变化,根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗,并注意生活细节,避免反复劳累,保持乐观心态,配合医护人员治疗。
签名:医生签名 日期:XXXX年XX月XX日

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊,我这老腰啊,就跟被人揍了似的,疼得不行,特别是这几天,都快直不起来了,好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢!”患者一边捂着腰,一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述,这腰痛的毛病啊,也不是一天两天了。

大概在[X]个月(或周、年前),就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿,就觉得可能是累着了,休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊,就像个赖皮的小孩,不但没走,还越来越严重。

最近呢,这腰不仅疼,还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的,就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去,可难受了。

平常走路的时候啊,感觉就像腿不是自己的,使不上劲儿,走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行,站起来的时候,那腰就像被上了锁一样,得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿,患者想了想说:“我工作就是经常得坐着,对着电脑一坐就是好几个小时,可能这就是病根儿吧。

而且啊,我这人闲不住,周末还喜欢跟朋友去打球,有时候动作可能猛了点,估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错,没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的,吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢,患者说:“我小时候调皮,从树上摔下来过,当时摔着屁股了,也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着,从后面看,脊柱有点向右侧弯,就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候,患者在腰椎[具体节段,如L4 L5]的地方,疼得直叫唤,感觉肌肉特别紧张,就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验,抬到大概[X]度(正常一般可抬到70 90度)的时候,患者就喊着右腿疼得受不了了,像有根针在扎一样,这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉,发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退,就像给这些地方盖了一层薄纱,感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力,发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些,就像右边的小拇指有点偷懒,不愿意用力似的。

腰椎间盘突出症病例模板

腰椎间盘突出症病例模板

姓名:科室:床号:住院号:入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。

现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。

刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。

既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。

否认高血压糖尿病病史。

否认食物药物过敏史。

于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史(具体不详)。

个人史:生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。

平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。

婚育史:适龄婚育, 配偶及子女体健。

家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名:体格检查T:36.6℃姓名:科室:床号:住院号:姓名:科室:床号:住院号:(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛;腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛;肠鸣音4次/分。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。

双下肢无水肿。

四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科检查:脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛(+), 腰4-骶1棘突左侧压痛(+), 腰4-骶1棘突右侧压痛(±), 叩击疼(+), 放射痛(±), 仰卧挺腹试验(+), 加强实验(±),梨状肌牵拉试验(±), 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧(±)、右侧(-), 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征(-), 余病理反射未引出。

腰椎间盘突出症(完整病程记录)

腰椎间盘突出症(完整病程记录)

病历记录姓名:x 病室:脊柱外科病房床号:68 住院号:x入院记录姓名:x 出生地:x性别:男民族:汉族年龄:66岁职业:婚姻:已婚住址:x入院日期:2017-04-23 记录日期:2017-04-23病情陈述者:患者本人入院方式:步行主诉:反复左下肢酸胀、乏力2月余。

现病史:患者自述:2月前无明显诱因感左下肢酸胀不适,呈持续性,可耐受,卧床休息后可缓解,症状以行走为甚。

伴左下肢行走乏力症状,有间歇性跛行,行走距离约为1公里左右。

无行走困难、会阴部麻木、大小便费力等症状。

因可耐受,亦未就医。

2个月来,患者症状持续存在,10天前家属遂带其前往中医附一行CT检查提示:L4/5椎间盘向左后突出,相应左侧神经根受压;L5/S1椎间盘向后突出。

予以口服中药治疗后(具体不详),患者症状无明显缓解。

家属遂于今日带其来我院,门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

近来睡眠可,小便正常,大便正常,体重无明显变化。

既往史:既往有高血压病史,最高血压达180/100mmHg,规律服用“美托洛尔 1次/片1天/2次、硝苯地平缓释片 1次/片 1天/2次”,现血压控制情况良好。

既往6来年前曾行“ 胃息肉”手术切除史。

既往有“胃溃疡”病史多年,规律服用“兰索拉唑”治疗。

既往6年前有“脑中风”病史。

既往2年有摔伤病史,未行检查及治疗。

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认心脏病史,否认糖尿病、精神疾病史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生于x,久居本地,否认血吸虫疫水接触水,吸烟50年,平均20支/日,未戒烟。

否认饮酒史,否认毒物接触史。

婚姻生育史:适龄结婚,育有1女,家人均体健。

家族史:兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史。

体格检查体温:36.1℃,脉搏:74次/分,呼吸:20次/分,血压:127/83mmHg发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,精神尚可,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

椎间盘突出病历模板

椎间盘突出病历模板

椎间盘突出病历模板
患者姓名:李某性别:男年龄:45岁
主诉:腰疼,左腿无力。

现病史:患者于半年前再次出现腰疼,开始时疼痛轻微,经常发生在长时间坐着或站
着后,稍作休息后症状会缓解。

患者一开始未引起重视,自行服用止痛药后症状有所缓解。

但疼痛逐渐加剧,开始发生在稍微运动或过度劳累后,后来发现左腿无力,走路时不得不
扶着墙或家庭成员才能行走。

患者曾到当地医院就诊,进行CT检查后诊断为腰椎间盘突出,被给予药物治疗和物理治疗,但效果不明显。

既往病史:患者有高血压和糖尿病病史,近期血糖控制较好,无其他明显疾病历史。

个人史:患者工作较忙,长期工作压力大,饮食不规律,习惯逛街购物,不定期进行
体育锻炼。

家族史:患者家族成员无相关疾病。

体格检查:神志清楚,精神状态正常,体温36.5℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分。

患者腰椎活动存在明显疼痛,双下肢肌力检查:左侧股四头肌、小腿内侧肌力明显减弱,
正常肌力无明显异常。

左下肢马步试验阳性。

双下肢疼痛情况相同,无明显感觉异常,无
反射减弱或消失。

诊断:腰椎间盘突出症。

治疗:给予口服止痛药,加强营养补充,同时进行物理治疗、温热疗法和康复训练。

建议患者控制饮食,增加定期体育锻炼。

观察病情变化,及时调整治疗方案。

随访:患者每周来院随访一次。

随访过程中,患者腰疼症状逐渐缓解,左腿肌力得到
恢复,但仍有轻微感觉异常。

患者积极配合治疗,注意日常生活中腰部保护,加强体育锻炼,体重减轻,疾病控制较好。

治疗周期2个月后随访结束。

完整病历-腰椎间盘突出症

完整病历-腰椎间盘突出症

入院记录姓名:梁思成工作单位:性别:男性地址:XX市XX区XX路8号年龄:33岁入院时间:2016-11-27 10:00婚姻:已婚记录时间:2016-11-27 12:00民族:汉族病史陈述者 :患者及其家属职业:--可靠程度:可靠籍贯:XX省XX市联系人及电话:王敏139********主诉:突发腰臀部及左下肢疼痛8小时。

现病史:患者自诉于8小时前无明显诱因出现腰部,左臀部,左下肢疼痛,为针刺样疼痛,以臀部为重,稍活动时疼痛明显加重。

患者无昏迷,无恶心呕吐,无发热,无胸闷气促,无腹痛腹胀,无四肢抽搐,无大小便失禁情况。

发病后在家中休息,但疼痛无缓解。

后为进一步治疗,来我院。

门诊医师行相关检查后考虑“ 1梨状肌综合征;2、腰椎间盘突出;3、腰椎管狭窄。

”遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。

自发病以来,无发热畏寒,小便正常,大便未解。

既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。

系统回顾:五官器:头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛,高血压史。

消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史:原籍生长,生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。

月经史:无。

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名:张三性别:男年龄:45岁身份证号:123456789012345678就诊时间:2023年3月8日就诊科室:骨科一、主诉患者自述腰痛,伴有下肢放射痛,加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续性,疼痛逐渐加重,伴有下肢放射痛,以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药,症状有所缓解,但未彻底治愈。

近1周来,疼痛加重,影响日常生活和工作,故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史,长期服用降压药,血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地:XX省XX市,居住地:XX省XX市,职业:工人,吸烟史:20年,每日约20支,饮酒史:10年,每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康,无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养中等,步态正常。

2. 生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查:无异常发现。

4. 腰椎检查:(1)腰部肌肉紧张,压痛明显,以L4-5、L5-S1间隙为主。

(2)直腿抬高试验(+),加强试验(+),腰骶部压痛,下肢放射痛。

(3)腰神经根压迫试验(+),右侧明显。

(4)神经反射检查:膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片:腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,椎间隙狭窄,腰椎不稳。

2. CT检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压。

3. MRI检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压,符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出(L4-5、L5-S1)2. 高血压病九、治疗计划1. 休息:患者需卧床休息,避免腰部过度活动,减少疼痛。

2. 药物治疗:给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物,缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗:进行腰背肌锻炼,增强腰部肌肉力量,改善腰椎稳定性。

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉:
患者称出现腰痛症状,并放射至下肢。

现病史:
患者自述1个月前开始出现腰痛症状,疼痛程度逐渐加重,经常放射至右下肢,伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后,疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史:
患者无其他重大疾病史。

个人史:
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势,没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史:
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查:
1. 腰椎活动受限:患者腰部活动受限,伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛:患者腰椎前方有明显压痛点,咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查:右下肢感觉减退,肌力相对减弱,深腱反射减弱。

辅助检查:
1. X线检查:腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查:确认腰椎间盘突出症,判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断:
腰椎间盘突出症(L4-L5椎间盘突出症)
治疗方案:
1. 保守治疗:患者将进行保守治疗,包括休息、物理治疗和药物治疗,以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗:如果保守治疗无效,或者病情严重影响生活质量,患者可能需要考虑手术治疗,如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划:
患者将定期复诊,观察疼痛和神经功能改善情况,调整治疗方案,并进行康复训练。

注意事项:
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势,避免剧烈运动和重物提取,保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。

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腰椎间盘突出症完整病历入院记录主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。

4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:已婚。

育一男一女,配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查T:36℃P :76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

专科情况:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生初步诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断: 腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1)医师签名:首次病程记录XXX,男,40岁。

因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

2010-05-18 9:30am由陪员护送入院。

病例特点:1.汽车修理工2.症见:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天3.专科检查:(一)腰脊柱姿势:腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点:L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查:右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变:右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位):前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。

舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。

还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断:腰痛、肾阳虚西医诊断依据:1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼2.专科检查:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。

(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。

踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双下肢末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生。

西医鉴别诊断:凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。

其中较为常见的有下列一些疾病:1.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。

初发关节常是骶髂关节,腰椎。

化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性。

早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。

渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。

,血沉较快,病程进行性发展。

当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形。

当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。

后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别:其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍,及大小便功能丧失,西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1)诊疗计划:1.中医康复科二级护理常规2.普食3.避风寒,防外感,卧硬板床休息4.完善入院各相关检查,进一步明确诊断5.中医治疗如下:1)针灸、红外线理疗 1次/日辩证经络选穴:大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑2)推拿、按摩 1次/日3)热磁电治疗 1次/日4)择日行局麻下小针刀闭合松解术5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g续断15g 制附子6g 附子6g煎服方法:上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服.6.西医治疗以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列:风湿骨痛丸12粒,一日三次,饭后口服。

医师签名:* * *病程记录2010-05-199:00am科主任查房记录患者***,男,40岁。

昨日因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院,住院后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘突出症。

以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。

今日查房,见神清,精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

体查:腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)。

双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉实验(-),右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:(1)尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断,以便制定出合理有效的治疗方案。

(2)嘱患者调整好情绪,明确医院各项制度,积极配合医师的治疗。

* * *医师签名:2010-05-279:00am今日查房,患者症见:腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。

体查: L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。

主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。

医师签名:2010-05-319:00am今晨查房,患者神清,精神可,腰痛症状消失,纳可,夜寐安,二便自调,舌淡苔白,脉弦,查腰椎旁压痛消失,直腿抬高试验(-),直腿抬高加强试验(-),右臀部及臀大肌附着处压痛(-)。

各项生命体征均正常,故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名:* * *出院记录姓名*** 性别男年龄40岁职业农民住院号100911入院日期2010年5月18日09:00am时第1 次住院出院日期2010年5月31日10:00am时共住院14天入院情况::症见患者腰及右下肢疼痛剧烈,痛处固定而拒按,夜寐不安,但纳差,二便调。

体查:神志清楚,精神差,表情痛苦,强迫体位,发育正常,营养状况良好,四大生命体征均正常,心、肺功能正常。

专科情况:腰椎轻度向右侧弯,腰部活动受限,L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强实验右侧200(+),左侧(-)。

双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

右侧膝腱反射减弱,右足底感觉减弱,末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

辅助检查:腰椎正侧位显示:腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚型西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1)入院后诊疗经过(包括检查结果):入院后尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断后,以专科治疗为主,采用中医针灸、红外线理疗,推拿按摩等理疗手法,配合西医消炎,扩血管药对症处理(详见首次病程记录);出院时情况:患者右下肢痛麻症状减轻,腰及双下肢困损痛亦减轻,PE见患者神清,精神可,心肺正常。

专科情况:平腰,腰椎无侧弯畸形,L3,~ S1棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛(-),无右下肢放射性疼痛、麻木,左右下肢直腿抬高试验850(-),直腿抬高加强实验左侧(-),右侧(-)。

双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。

双膝腱反射正常,双下肢外侧皮肤感觉减弱,末梢血液循环正常。

双下肢肌力正常。

出院诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1)出院医嘱:1.按时服用出院带药(中药见医嘱)。

2.定期复诊;。

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