高血压性脑出血护理常规

高血压性脑出血护理常规

护理问题/关键点

1．颅内压增高 2．肢体瘫痪 3．语言障碍 4．脑神经损伤５．再出血6．呼吸道管理 7．气管切开护理 8．康复 9．其它并发症护理 10．教育需求

初始评估

1. 基础的生命体征、疼痛

2. 基础的神经系统体征: 意识（GCS）、瞳孔、运动、语言、脑

神经、感觉、反射

3. CT或MRI的结果，CBC、出凝血功能检验报告。

4. 过去史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等

5. 服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用

法、时间等

6. 病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情

绪激动、用力排便等

持续评估

1．生命体征

2．神经系统症状及体征：意识、瞳孔、肌力、肌张力、言语、感觉等

3．营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况

4．患者及家属对疾病的认识程度，有无焦虑、恐惧

5．家庭支持情况

6．病情及主要症状：主要取决于出血的部位和出血量

6.1 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。壳核出血可出现偏瘫、偏身

感觉障碍、偏盲，病灶在主侧半球时有失语、偏侧忽视。大量出血可有意识改变、脑疝等表现。

6.2 丘脑出血时对侧轻偏瘫，深浅感觉同时障碍。可出现精神障碍，表

现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落，还会有言语、智能方面的改

变。

6.3 脑桥出血：临床表现为突发头痛、呕吐、眩晕、复视、吞咽障碍、

一侧面部发麻、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等症状。出血量大时，患者很快进入昏迷，出现双侧瞳孔呈针尖样、侧视麻痹、呼吸困

难、有去大脑强直发作、中枢性高热、呕吐咖啡色胃内容物等临床表现，提示病情危急。

6.4 小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕

部疼痛。出血量不大时出现小脑症状，如病变侧共济失调，眼球震颤，构音障碍和吟诗样语言，无偏瘫。出血量增加时意识逐渐模糊或昏迷，呼吸不规则，最后枕骨大孔疝死亡。

6.5 脑叶出血：表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其它部位出血常见，

而昏迷较少见；根据累及的脑叶不同，出现局灶性定位症状。如额叶出血可有偏瘫、Broca失语（能理解、发音，但言语产生困难或不能）等；颞叶出血可有Wernicke失语（听力正常，但不能理解他人和自己的言语）、精神症状；枕叶出血则有视野缺损等。

6.6 脑室出血：出血量少时，表现为突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，一

般无意识障碍及局灶性神经缺失症状，血性CSF。出血量大者，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，病理反射阳性，常出现下丘脑受损症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、呼吸不规则等，预后差，大多迅速死亡。

7． 实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、PT、APTT、CSF 等。

8．特殊检查结果：头颅CT或CTA、MRI、MRA、DSA等。

9．用药情况，药物的作用及副作用。

10．康复的介入及效果。

干预措施本病的基本治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；防止并发症。

1. 体位与活动 根据病情决定活动方式。

1．1早期安静卧床休息，尽量减少搬动。

1．2保持病房安静，减少探视，避免一切不良刺激，以免造成患者

情绪激动。

1．3病情允许时抬高床头15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

1． 4加强安全护理：意识障碍、肌力下降、年老体弱等患者，嘱家人24小时陪护并

做好交接班工作；对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给

予镇静或减轻精神症状的药物，必要时使用约束具；防止坠

床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。

2. 饮食

2.1清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的

食物。

2.2昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。

2.3保持大便通畅，3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌

肠。

3．心理护理

3.1合理安排病房，为患者创造合适的治疗、康复环境（尽量避免偏

瘫侧肢体靠墙）。

3.2 向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。

3.3 帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。

4. 药物管理

4.1正确使用脱水药物：用药期间注意观察进出量是否平衡，有无脱水、

低血钾等水、电解质紊乱情况；定时监测电解质，肝肾功能等。4.2正确使用降压药物，监测血压；血压过高时，容易增加再出血的危险

性，血压过低时，易造成脑灌注压不足，预后差。目前国际公认可

接受的血压上限是180/105mmHg。收缩压低于90mmHg, 应补充血容

量，必要时谨慎使用升压药。

5. 监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。

6. 遵医嘱监测神经系统体征：意识（GCS）、瞳孔、肌力、语言、反

射。

7. 呼吸道管理

7.1不推荐常规吸氧，但有下列情况：如脉搏氧饱和度低于95%、意识障

碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。

7.2协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励有效的咳嗽咳痰。

7.3对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管

及负压吸引装置，及时吸痰，必要时行气管切开术。

8．气管切开护理 见气管切开护理常规。

9. 对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时

给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替啶。

10. 指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用

力排便等。

11. 加强基础护理

11.1眼睛护理：眼睑闭合不全的患者，可引起角膜损伤，可使用眼药水

滴眼或眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。

11.2口腔护理：对于张口呼吸者，可用生理盐水纱布覆盖口鼻以湿润吸

入空气，并及时清除口腔内分泌物。面瘫患者在做好口腔护理的同

时，关注患者心理感受。嘱患者进食要缓慢，避免用力咀嚼，面部

受凉。

11.3导尿管护理：尿失禁者，留置导尿管，定时夹放，做好会阴护理。

必要时根据医嘱予膀胱冲洗。

11.4皮肤护理：Braden Scale评分≤12分的患者使用气垫床；卧床患者

每2小时协助翻身一次，检查受压部位皮肤。保持床单位平整和干