事故回顾学习记录表(12.2.3)

事故分析：
事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。
（1）事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2.16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。
（2）爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。
部门/
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学习内容
低级违章作业 造成触电死亡
事故经过：
22008年9月5日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
防止同类事故发生的预防措施：
（1）加强液氨充装管理，对槽车、钢瓶等充装时一定要进行检验，特别要注意附件完好情况；
（2）开展事故应急救援活动，提高突发事件的应急及防范能力；
（3）充装平台禁止闲杂人员进入，充装人员要随时做好氨泄漏的处置，严格执行充装规定。
部门负责人：
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主讲人
部门/
防止同类事故发生的预防措施：
（1）加强液氨充装管理，严格执行充装规定；
（2）指定专人进行充装，对金属软管定期检验，及时做好充装记录；
（3）改造现有充装平台，岗位操作人员配备氧气呼吸器等防护用具。
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指挥失误、吊钩碰人坠落
事故经过：
事故简要经过：
起重班副班长胡某，指挥吊吊小瓶车间一件十字形天窗架上弦水平支撑到轴之间。起重工韩某等四人在天窗架上各把一角,安装(标高。支撑就位。穿好螺栓后，胡某指挥吊车落钩。在转臂过程中，吊钩碰在韩的背上，韩（男，32岁，三级起重工，本工种工龄五年）身体失去平衡，头朝下坠落到混凝土楼面上，经抢救无效死亡。
（5）检修人员违反有关规定，未办理罐内作业许可证，也未进行取样分析和全面检查便进入消防井内作业。
（6）抢救人员违反有关规定，未采取防护措施便下井救人，以致扩大了灾情。
防止同类事故发生的预防措施：
（1）严格执行有关安全规定，在检修前做好检修组织工作，按进罐要求做好准备，并采取有效的抢救措施。
（2）加强安全教育，提高职工安全素质。
事故分析：
（1）洗气塔煤气出口阀内有煤渣，关闭不严。
（2）水封操作人员违反操作规程，水封中无水。
（3）有关领导违反化工部颁发的有关规定，计划不当，劳动组织混乱，未安排人员关闭洗气塔进水阀，也未打开洗汽塔放空阀，致使煤气从气柜经水封、洗气塔煤气出口、洗气塔进水管线反串到冻破的消火栓而逸散至消防并内。
（4）作业人员判断处理失误，在洗气塔已由二次用水改为一次用水后，仍按用二次用水的方法切断煤气源。
事故分析：
事故发生后，该化工集团公司组织有关部门，严格按“三不放过”原则调查事故，认真分析事故原因：
（1）金属软管自1993年投用以来，至今未更换，也从未做过检测、试压，长期露天存放，软管严重老化，充装时软管人为弯折造成应力集中，是事故的主要原因；
（2）液氨充装平台存在严重缺陷；
（3）充装人员对液氨充装不明确，没有进行专业培训，无证上岗操作也是引发这起事故的原因之一。
事故分析：
（1）制造中存在缺陷。贮罐有三处裂纹。两处裂纹都是以丁字口为中心，向环焊缝接合线延伸，一处内外侧都出现裂纹，一处只是外侧有裂纹。还有一处是在纵缝上，裂纹方向垂直于纵缝并向焊缝两侧的母材延伸。焊缝外形尺寸太差，纵焊缝宽达42mm，裂纹处曾返修过，但无资料可查；环焊缝内外表面成形不符要求，太窄太高，母材与焊缝无圆滑过渡，易促使裂纹扩展。人孔补强圈角焊缝与中间环焊缝丁字口处靠得太近，使人孔补强圈上环焊缝承受很大的残余应力。有强力组装现象，有的裂纹边缘有明显的锤击印。制造厂未对丁字缝作射线探伤检验，并取消了图纸的整体热处理要求。
（3）该公司制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和特种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
事故分析：
（1） 刁某已参加工作四年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2） 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
事故分析：
该事故的发生，为集团公司再一次敲响了警钟，通过认真分析，造成这次事故的原因：（1）爆裂软管为随槽车带的一段软管，此软管不经常使用，已造成损坏，充装人员忽视了这一细节；
（2）该公司没有认真吸取上次事故教训，充装人员无证上岗；
（3）液氨充装平台面积太小，充装阀门离槽车不到1m的距离，为事故留下严重隐患。
（3）按照《液化气体汽车罐车安全监察规程》第47条规定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指示刻度与容积的对应关系表；在不同温度下介质密度、压力、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装卸记录等。而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌参数不符。后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。
事故分析：
（1）指挥失误。吊钩碰人是事故发生的直接原因。
（2）违章作业，高处作业不系安全带，是造成事故的主要原因。
防止同类事故发生的预防措施：
（1）起重指挥人员应严格用国际规定的手语或旗语进行指挥。
（2）严格执行安全操作规程，高处作业必须系好安全带。
（3）在屋架挂安全网。
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1981年10月1日至3日气温为26～28℃，10月2日、3日液氨贮罐压力为1.3 MPa，贮罐上的压力表、弹簧式安全阀、板式液面计等安全附件，都灵敏好用，未发现异常，使用时间共8个月。10月2日3时多，操作工发现有氨味，当时只渗漏，认为只是焊缝气孔渗漏，所以，8时多将6mm胶皮把渗漏处压上，10月3旧氨味很大，经检查原泄漏处已破裂，立即停用，是一起未遂爆炸事故。
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液氨充装金属软管爆裂事故
事故经过：
1999年1月21日9时10分，甘肃省某炼化总厂一辆液氨槽车来该化工集团公司充装液氨，槽车充装液氨数量为10吨。提货单位人员办好手续后将车停放在液氨充装平台边，充装工连接好槽车及兖装管线，即打开平台旁的液氨阀门进行充装，此时槽车充装压力为2.05MPa，槽车内压力控制在1.0MPa左右，所用充装管线索不锈钢金属波纹软管，直径50mm，当充至10时10分，该槽车液位计已到10吨位置，充装工正准备去关液氨进口阀，突然一声巨响，液氨槽车被氨气包围，液氨大量泄漏，充装工和车间人员及时切断了液氨来源，泄漏事故得到了有效控制，经检查充装金属软管爆裂开一条长约15cm的口子。
防止同类事故发生的预防措施：
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生作业班组成员应互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存六个月。
（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识到习惯性违章的危害性。
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煤气中毒事故
事故经过：
192006年5月28日16时，甘肃省某县氮肥厂合成车间消防井因阀门漏气致4人煤气中毒，死亡1人，中毒3人。
28日16时，造气车间的地下消防栓被冻裂，大量漏水，厂方决定停车抢修，车间领导派人去消防井内排水。当消防井内存水排至一半时，水中突然冒出泡来，当时有人判断是碳化系统串气，便去关闭了碳化系统有关阀门。但不久就有人昏倒在井中，井上的人见状便盲目下井挽救，致使先后共有4人相继倒在井内，直到取来防毒面具，才将中毒人员救出。中毒人员经医护人员奋力抢救，有3人脱险，其余1人因中毒过重而死亡。
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液氨充装金属软管爆裂事故
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