水样、土样及岩样试验委托单
土壤试验委托书
土壤试验委托书1. 委托方信息：XXXX公司2. 被委托方信息：土壤检测实验室3. 委托事由4. 委托内容5. 样品信息6. 检测要求7. 报告要求8. 委托书生效与解释9. 委托方签署10. 被委托方签署土壤试验委托书委托方信息：委托方名称：XXXX公司法人代表：XXXX联系地址：XXXX联系电话：XXXX传真号码：XXXX被委托方信息：被委托方名称：土壤检测实验室联系地址：XXXX联系电话：XXXX传真号码：XXXX委托事由：委托方XXXX公司需要对其位于XXXX地区的土壤进行检测，以确保土壤质量符合相关标准要求。
委托内容：1. 采集土壤样品并送至被委托方实验室进行物理性质、化学性质、微生物等方面的检测。
2. 对土壤中的重金属、有机物、农药残留等进行分析。
3. 进行土壤pH值、含水量、有机碳含量等基本性质检测。
样品信息：样品位置：XXXX地区样品数量：XX个样品描述：采集于不同地段，深度约XX厘米检测要求：1. 按照国家相关标准进行检测，确保结果准确可靠。
2. 检测结果需详细记录，并提供分析报告。
3. 严格保密检测过程，防止信息泄露。
报告要求：1. 检测报告需包含检测项目、检测结果、分析意见等内容。
2. 详细解释检测结果，提出土壤改良或保护建议。
3. 报告格式需清晰、规范。
委托书生效与解释：1. 委托方及被委托方双方确认上述内容属实，并签署本委托书。
2. 本委托书自双方签署之日起生效，至检测报告生成之日终止。
3. 委托双方如有争议，应友好协商解决，若无法解决，应提交相关部门仲裁。
委托方签署：委托方（公司名称）：XXXX公司法定代表人（签字）：（签字）日期：年月日被委托方签署：被委托方（实验室名称）：土壤检测实验室负责人（签字）：（签字）日期：年月日以上为《土壤试验委托书》内容，双方确认并签署愿双方合作顺利，取得理想的检测结果。
整理单位：XXXX公司日期：年月日至此，土壤试验委托书结束。
土工试验委托单
深圳市建设工程质量检测中心
土工试验委托
委托编号：年月日
委托单位
受理人
委托人及电话
批准人
工 程 概 况
工程名称
工程地点
监理单位
见证人
工程部位
见证判定
□现场检测□普通送检
□监督抽检□见证检测
委托试验要求
委托试验项目
序号
取样部位
(km+m)
取样高程(m)
土样描述
取样深度(cm)
□密度试验（环刀法）
□密度试验（灌砂法）
□击实试验（重型标准）
□击实试验（轻型标准）□含水 Nhomakorabea(%)□颗粒分析（筛分法）
□弯沉试验
□回弹模量试验
□厚度检测(钻芯法)
□抗滑性能检测
检测依据
□JTGE40-2007
□GB/T50123-1999
□JTGE60-2008
□
设计要求
说明：1委托人要对所填选内容负责。
2 如为见证或监督抽检，见证人或监督员应对试样的真实性、代表性负责。
3 检验结果以书面报告为准，检测五日后可取检测报告。
4 委托方若不作声明，检验后样品不予保留。
地址：深圳市南山区铁二路南山建工村14栋工程质量大厦 邮编：518052
业务咨询电话：83360603传真：83219126 报告查询：26408551
(水泥、砖)检测委托单
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本司处理 （ ）其它：
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它：
本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表（签字）： 年 月 日
收样人（签字）： 年 月 日
备 注
联系电话：0591-87933083 0591-83364840 传真：0591-83304540
福建博海工程技术有限公司
委托检测协议书(水泥、砖类)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
福清融辉置业有限公司
联系人
地址
联系电话
工程名称
金辉华府（一、二期）11#楼
施工单位
福建卓越建设工程开发有限公司
（ ）《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T1346
（ ）《烧结普通砖》 GB/T5101（ ）《粉煤灰砖》 JC239
（ ）《烧结空心砖和空心砌砖》 GB13545（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945
（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945（ ）《蒸压加气混凝土砌块》GB/11968
（ ）《混凝土路面砖》JC/T446（ ）《混凝土多孔砖》JC943
（ ）《水泥细度检验方法》 GB1345（ ）《烧结多孔砖》 GB13544
（ ）《水泥胶砂强度检验方法》（ISO法）GB/T17671
（ ）《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T1346
（ ）《烧结普通砖》 GB/T5101（ ）《粉煤灰砖》 JC239
（ ）《烧结空心砖和空心砌砖》 GB13545（ ）《蒸压灰砂砖》GB11945
各种实验室委托单
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT001水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT002普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT007砖、砌块材料检验委托单说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT003混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT004建筑用钢材检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT005钢筋接头检验委托单委托日期：统一编号：说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
混凝土用水检测委托单
参照标准
参数
检测/判定
依据
《混泥土用水标准》JGJ63-2006
口 PH
口 不溶物
口 可溶物
口 Cl-
口 硫酸盐
口 碱含量
《水工混凝土水质分析试验规程》DL/T5152
口 PH
口 可溶物
口 Cl-
口 硫酸盐
口 碱含量
《生活饮用水标准检验方法》GB/T5750-2006
口 PH
口 可溶物
口 总固体、溶解性固体
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
4.公司地址：电话：
口 Cl-含量
口 硫酸盐含量
口 碱含量
样品名称
水源
数量
产地
样品编号
报告要求
交付方式：口领取 口邮寄 口邮件发送
检测费用：
口 根据合同
口 ￥：
数量： （ ）份（默认一式四份）
邮箱/收件地址：
备注
委托人签名：
电话：
日期：
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性；
（检测机构名称）
混凝土用水检测委托单
委托单位
工程名称
样品他：
拟作用途
混泥土拌合用水：口 预应力混凝土 口 钢筋混凝土 口 素混凝土
混泥土养护用水：
其他（请指明）：
检测类别
口 委托送检 口见证送检 口监督抽检
见证单位：
见证人：
样品处理
口委托方取回 口自行处理
样品信息
样品数量：
土方送检委托书
委托单位：（单位名称）地址：（单位地址）联系人：（联系人姓名）联系电话：（联系电话）接收单位：（接收单位名称）地址：（接收单位地址）联系人：（联系人姓名）联系电话：（联系电话）一、委托事项1. 本委托单位现需对以下土方进行检测，特委托贵单位进行检测。
2. 检测内容包括：土的物理性质、力学性质、化学性质等。
二、样品信息1. 样品名称：土方样品2. 样品来源：[具体工程名称]施工现场3. 样品数量：[具体数量]立方米4. 样品采集时间：[具体日期]5. 样品采集地点：[具体地点]三、检测依据1. 国家相关土方工程检测标准2. [具体检测标准或规范]四、检测项目1. 土的密度2. 土的含水量3. 土的塑性指数4. 土的液限5. 土的塑限6. 土的抗剪强度7. 土的压缩模量8. 土的渗透系数五、检测要求1. 贵单位应严格按照国家相关土方工程检测标准进行检测。
2. 检测过程中，如发现样品不符合要求，应及时通知本委托单位。
3. 检测报告需在[具体日期]前提交给本委托单位。
六、费用及支付方式1. 检测费用：[具体金额]元2. 支付方式：[具体支付方式，如转账、现金等]3. 费用支付时间：[具体时间]七、其他事项1. 本委托单位将对检测过程中的样品保密，不得泄露给第三方。
2. 如因检测过程中出现意外，由贵单位承担相应责任。
3. 本委托书一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
委托单位：（单位名称）联系人：（联系人姓名）联系电话：（联系电话）地址：（单位地址）接收单位：（接收单位名称）联系人：（联系人姓名）联系电话：（联系电话）地址：（接收单位地址）日期：____年____月____日注：本委托书仅供参考，具体内容以双方协商为准。
工程勘察岩样、土样、水样试验委托单
委托单位：工程名称：项目编号：验证码：报告编号：试验编号：报告份数：执行标准：《工程岩体试验方法标准》GB/T50266-2013□《公路工程岩石试验规程》JTG E41-2005□《水利水电工程岩石试验规程》SL264-2001□《铁路工程岩石试验规程》TB10115-2014□1、送样人应逐项认真填写本单，选择项目“√”划定，未尽内容请在备注栏内注明；对上述内容确认后签字；检测要求的更改必须以书面形式提出申请。
2、本单位仅对送检样品负责。
客户如对检测结果有异议，应在接到报告十五日内向本中心提出，逾期不再受理。
项目负责人：送样人：联系方式：收样人：收样日期：第页共页委托单位：工程名称：项目编号：验证码：报告编号：试验编号：报告份数：执行标准：《土工试验方法标准》GB/T50123-2019□《公路土工试验规程》JTG E40-2007□《土工试验规程》SL237-1999□《铁路工程土工试验规程》TB 10102-2010□1、送样人应逐项认真填写本单，选择项目“√”划定，未尽内容请在备注栏内注明；对上述内容确认后签字；检测要求的更改必须以书面形式提出申请。
2、本单位仅对送检样品负责。
客户如对检测结果有异议，应在接到报告十五日内向本中心提出，逾期不再受理。
3、三轴试验请备注试验类型（不固结不排水UU、固结不排水CU、固结排水CD）项目负责人：送样人：联系方式：收样人：收样日期：附录C 工程勘察水样试验委托单项目编号：验证码：委托单位：工程名称：报告编号：试验编号：报告份数：执行标准：《地下水质检验方法》DZ/T 0064-1993□ 《水电工程地质勘察水质分析规程》NB/T 35052-2015□注：1、请打“√”标明需作试验项目及所用规程。
2、表中未列而需作项目请在备注栏内写明项目负责人：送样人：联系方式：收样人：收样日期：附录D 岩石单轴抗压强度试验数据表项目编号：验证码：工程名称：勘察单位：试验单位：试验报告编号：校核：试验：日期：附录E 工程勘察岩土试验监管备查表项目编号：验证码：工程名称：勘察单位：试验单位：第页共页。
水利工程检测委托单
□150×150×150□100×100×100□150×150×550
见证单位
检测标准
□SL352-2006《水工混凝土试验规程》
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
□其它：
见证人签字：
单位盖章：
委托人
委托日期
受理人
受理日期
注：该委托单需经业主或监理见证后方可办理。
********检测有限公司
钢筋焊接力学试验委托单
委托编号：对应的报告编号：
样品描述
□有效□无效
样品处理方式
□取回□报损
建设单位
钢筋牌号
□HPB235□HRB335□
委托单位
表面形状
□月牙肋□光圆
工程名称
使用部位
公称直径（mm）
焊接方式
□闪光对焊
□单面搭接焊
代表批量
□双面搭接焊
□电渣压力焊
样品来源
□见证取样□委托送样
□GB/T50080-2002《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》
□DL/T5330-2005《水工混凝土配合比设计规程》
□其它：
见证单位
见证人签字
单位盖章：
委托人
委托日期
受理人
受理日期
注：该委托单需经业主或监理见证后方可办理。
********检测有限公司
砂浆配比设计与拌合物性能试验委托单
委托编号：对应的报告编号：
检测标准
□SL352-2006《水工混凝土试验规程》
□GB/T14685-2001《建筑用卵石、碎石》
□DL/T5151-2001《水工混凝土砂石骨料试验规程》
□其它：
土的物理性质委托单-新版本
委托日期：年月日工程代码：报告编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
送样人
联系电话
检测单位填写
土样种类
土样规格
收样人
收样日期
见证确认
样品数量
取样地点
年月日
监督机构
样Hale Waihona Puke 编号使用部位委托编号
样品状态
执行标准
□JTG E40-2007□GB50123-1999（2007版）□_________________
□约kg土样、无异味、无杂质
□其它：______________________________
委托检测参数
□液、塑限
□天然稠度
□承载比CBR
□颗粒级配
□含水率
备注：
1、该检测参数是否在本公司资质范围内：□是□否
2、报告申诉期：“收到报告之日起十五日内向本公司提出，逾期不予受理。”
土试验检测委托书
取样部位
委托项目： （在横线上画“√”） 1、击实试验：重型 √ 轻型 √
最大干密度 √
最佳含水率 √
2﹑界限含水率试验：液限 √
塑限 √ 塑性指数 √
3、颗粒分析试验：颗粒分析
4、含水量试验：含水量
5、有机质含量：
6、烧失量： 击实试验
CJJ44-91
界限含水率 JTG E40-2007
执行标准 (√为选定)
注：委托编号、试验编号由检测单位填写。
年月
月日 日
颗粒分析 含水量试验
JTG E40-2007 GB/T50123-1999
有机质含量 JTG E40-2007
烧失量
JTG E40-2007
□ □ □
试样状态
□ □ □
报告领取方式 自取 √
邮寄
商定完成时间
年
送样单位：(章)
检测单位：
见证单位：(章) 见证人： 取样人：
电话： 电话：
电话： 检测费： 接收人： 接收日期：
执行标准为选定击实试验cjj4491试样状态界限含水率jtge402007颗粒分析jtge402007含水量试验gbt501231999有机质含量jtge402007jtge402007报告领取方式自取邮寄商定完成时间送样单位
土试验委托书
工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
建设单位委托日期施 Nhomakorabea单位
土壤击实试验委托单 Word 文档
北京时代中衡科技有限公司
土壤击实试验委托合同单SDZH/JY-JC-30
一、以下内容由委托方填写： 委托编号：
注：①委托单位须认真填写本合同的各项内容，如有更改须杠改签字，并对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的证明性文件。
②在□中打“√”表示选择该□后的内容。
③送检样品试验结果仅对来样负责。
二、以下内容由检测试验机构填写：
说明：此委托合同一式二份，第一联为收样录入及公司存档所用，第二联为委托方领取检测报告凭证。
土壤检测委托书范文
土壤检测委托书范文委托单位：（甲方）法定代表人：受委托人：，职务：监理单位：现委托上列受委托人做绿化工程土壤取样的见证人，处理见证取样及送样的相关事宜。
特此委托。
甲方承诺：我们将尽快安排工作人员参加见证取样培训（漕宝路培训中心报名）争取早日取得见证人证书。
委托单位：（甲方）（盖章）年月日土壤检测委托书[篇2]合同编号：；地基土壤氡浓度检测委托合同；委托方：____________________；受托方：____________________；地基土壤氡浓度检测委托合同；委托方：(以下简称“甲方”)；住所：；法定代表人：；联系电话：传真：；联系地址：；邮政编码：；受托方：(以下简称“乙方”)；住所：；法定代表人：；联系电话：传真：；联系地址：；邮政编码：；开户合同编号：地基土壤氡浓度检测委托合同委托方：_____________________________受托方：_____________________________地基土壤氡浓度检测委托合同委托方：(以下简称“甲方”)住所：法定代表人：联系电话：传真：联系地址：邮政编码：受托方：(以下简称“乙方”)住所：法定代表人：联系电话：传真：联系地址：邮政编码：开户银行：帐号：根据《中华人民共和国合同法》等相关法律、法规之规定，甲、乙双方经友好协商，就甲方委托乙方进行地基土壤氡浓度检测相关事宜，达成本合同条款如下，以资共同遵守。
第一条检测范围及内容1.1检测范围___________________________________________________________ _________。
1.2检测内容___________________________________________________________ _________。
第二条检测要求___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________。
工程勘察岩样土样水样送样单（委托单）
ZK2-3
5.70-5.90
0.20
ZK2-3
符合
10560 ZK2-4 14.30-14.50 0.20
ZK2-4
符合
10561 ZK2-5 17.70-17.90 0.20
ZK2-5
符合
10562
ZK4-1
2.90-3.10
0.20
ZK4-1
符合
10563
ZK4-2
符合
11941
ZK3-1
4.70-4.90
0.20
ZK3-1
符合
11942
ZK3-2
8.70-8.90
0.20
ZK3-2
符合
11943
ZK3-3 10.30-11.50
0.20
ZK3-3
符合
11944
ZK6-1
6.10-6.30
0.20
ZK6-1
符合
11945
ZK6-2
8.50-8.70
0.20
ZK6-2
样按 SL264-2001（水利）或 JTGE41-2005（公路）。如无副样，破坏性试验不留样，有多样，余样 15 天，如顾客要求留样，则留样，但不超过 30 天。
其他约定：
送样人 ：
签收人：
其他约定：
送样人 ：
签收人：
岩 土 水 送 样 单(委托单)
工程名称：************* 委托单位：************ 送样日期：2017 年 4 月 5 日 送样数量：土 26 件；岩 0 件；水 0 件
试验编号 送样编号 取样深度(m) 样长(m) 野外定名
土常规
试验要求 岩石单轴抗压 水简分析及侵蚀CO2
17-土样、岩样检测委托单
1
2
3
4
5
6
验样人
样品状态
样品处理方式 □取回 □样品留样 □检测单位处理 报告提交方式
□领取
□邮寄 □送交
检测费用
付款方式
□现金
□转帐
委托单位地址
委托人：
联系电话：
检测单位地址
受理人：
联系电话：
注：1、委托方确认检测项目，保证所提供信息和样品的真实性； 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3、检测报告一式三份，如有特殊情况请予说明，检测要求的更改必须以书面方式提出申请； 4、本公司保证检测的公正性、并对委托方提供的样品及其有关信息保密。
工程名称
工程质量检测有限公司
土样、岩样检测委托单
工程编码
委托单位
建设单位
施工单位
见证单位
见证人/证号
检测类别 □委托送检
□见证送检
□委托抽检
样
品
信
息
试验项目
土工试验：□颗粒分析 岩石： □单轴抗压
□土粒比重 □块体密度
□含水率 □最佳含水率 □最大干密度 □颗粒密度 □含水率
□密度
试验依据 及判定依据
备23-1999《土工试验方法标准[2007版]》 □GB/T 50266-2013 《工程岩体试验方法标准》 □其它：
□JTG E40-2007《公路土工试验规程》 □JTG E41-2005《公路工程岩石试验规程》
□监督抽检 □界限含水率
序号
样品类型
样品数量（Kg)
取样位置
使用部位
样品编号
普通混凝土用砂、石检测委托单
堆积密度□
1
河砂
中砂
上高砂厂
500m³
ห้องสมุดไป่ตู้
2
碎石
20-40
上高石厂
500m³
验样人签字 收样人签字 备注
样品状态 收样日期
年
月 日
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
CX4.6-1/JL(4)
江西合创建筑材料检测有限公司
普通混凝土用砂、石检测委托单
委托编号 ： 工程名称 委托单位 检测类别 见证单位 样 砂： 检测项目 泥块含量□ 石： 检测项目 泥块含量□ 检测依据 序号 样品名称 规格（mm） 工程部位 预制块、齿墙 、消力井、涵 管 预制块、齿墙 、消力井、涵 管 样品厂家 代表数量 样品编号 针片状颗粒□ 软弱颗粒含量□ 压碎值□ 超逊径含量□ 颗粒级配□ 表观密度□ 堆积密度□ 含水率□ 吸水率□ 含泥量□ 颗粒级配□ 表观密度□ 品 信 宜丰县汝源坑水库除险加固工程 南昌蓝工工程监理有限责任公司 委托送检□ 见证送检□√ 送样日期： 送 样 人 联系电话 监督抽检□ 见证人 息 含水率□ 吸水率□ 含泥量□ 张友军 15970589697 委托抽检□
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本公司地址：江西上高县城芙蓉路2号楼；邮编：336400；电话：0795-2505611；联系人：辛铭。
委托单(土工类)
表观密度
堆积密度
空隙率
含泥量
泥块含量
√
√
√
√
×
×
有机物含量
压碎指标
针片状颗粒含量
×
√
×
水稳层配合比检测委托单
送样日期：2010年7月1日委托单编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆建工集团总承包公司科目六路工程项目部
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
科园六路道路工程
12345
123456789
机械
掺合料或灰膏
——
坍落度或稠度(mm)
——
外加剂1
——
使用气温(℃)
15～25
外加剂2
——
备注：
1、水泥：10㎏（掺量：6.0%）
2、石屑：30㎏
3、碎石：50㎏
其他要求
其它材料
击实检测委托单
送样日期：2010年7月1日委托单编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆建工集团总承包公司科园六路工程项目部
送样人
张三
单位填写
样品名称
碎石□卵石
收样人
收样日期
见证确认
使用部位
K0+000～K1+500段道路基层
年月日
规格
0～5mm
5～31.5mm或者5～37.5mm
产地
中梁山
样品编号
样品状态
样品数量
10/30
代表数量
——
执行标准
JGJ52-2006
进场日期
200年月日
备注：
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此行不留空白）
检测委托单(环刀)
见证人（签章）：
取（送）样人（签章）：
收样人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检验目的与项目：干密度、湿密度、含水率
检验依据：GB50123-1999
样品状态：
备注：
最佳含水率：17.2%、最大干密度：1.67克/立方厘米、要求压实系数：0.95
说明： 1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写。要求内容齐全、字迹清楚。 3、见证取样检测委托单无见证人或取样人签字无效。 4、一组试样填写一份委托单，出具一份（3张）检验报告。 5、检测单位只对来样负责。
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检 测 委 托 单
委托日期： 委托单位： 施工单位： 监理单位： 工程名称： 使用部位： 基槽 样品名称：回填土（素土） 样品数量：一组 砼、砂浆试块制作日期： 产地： 代表批量： 强度等级： 规格： 原检编号/炉批号： 养护方式： 统一编号： 联系人： 联系人： 联系人： 电话： 电话： 电话： 检验类别：委托
检测表格模板：4委托单(土工)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
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3、试验过程中如果样品失效或有严重缺陷，应及时通知专业负责人，进行现场确认。
注：以上内容应针对每个项目具体的要求进行填写
预计工作量
原状土
扰动土
水样
岩石样
试
验
要
求
1、原状土：
2、扰动土：
3、水样：
试验重点及要求：
报
告
要
求
1、提交正式成果报告及电子文档各一份；
2、正式成果报告必须为透明图、且应按存档规定锁图边；
3、成果报告必须进行有效签署；
工期要求
预计送样时间
提交成果时间
备
注
1、具体试验项目及数量详见《土样送样单》、《水样送样单》等；
中油四维工程勘察有限公司地质队
日期：
2003年月日
水样、土样及岩样试验委托单
SWEITG
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工程名称
项目号
分项名称
档案号
委托单位
专业
负责人
审核人
试验室
负责人
执B50021-2001）；
2、《土工试验方法标准》（GB/T50123-1999）；
3、《地下水质检验方法》（DZ/T0064－93）或《公路工程水质分析操作规程》（JTJ056－84）。