机械通气指南
COPD机械通气指南
引言概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性疾病，其主要特点是气道阻塞和呼吸困难。
机械通气是一种常用的治疗方法，可有效改善患者的呼吸功能、减轻呼吸困难和缓解肺部炎症等症状。
本文将综合评估当前COPD机械通气的指南，从患者选择、通气方式、适应证、禁忌证等方面进行详细阐述，旨在为医生和患者提供指导和参考。
正文内容：一、患者选择1.病情评估：机械通气适应于患有COPD且出现严重呼吸困难、急性呼吸衰竭或呼吸衰竭风险增加的患者，应根据患者的病情、生活状态和生命质量等因素进行综合评估。
2.治疗目标：机械通气的治疗目标包括改善呼吸功能、缓解呼吸困难、减轻肺部炎症和降低患者死亡率，需与患者和家属进行充分沟通。
二、通气方式1.通气模式选择：常用的机械通气模式包括辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）。
根据患者的病情和通气需求，选择合适的通气模式以实现正常的通气和氧合。
2.潮气量设定：合理设定潮气量是确保通气质量和降低患者肺损伤的重要因素。
应根据患者的理想体重、肺功能和目标动脉血气分析来确定潮气量。
三、适应证1.重度急性呼吸衰竭：机械通气适用于重度COPD患者急性呼吸衰竭的治疗和支持。
2.慢性稳定期呼吸衰竭：机械通气在慢性稳定期呼吸衰竭患者中的使用有待更多研究，目前尚缺乏明确的指南建议。
四、禁忌证1.不可逆性病情：患有严重终末期肺癌、严重呼吸肌无力等不可逆性病情的患者禁忌机械通气。
2.严重循环不稳定：存在严重心力衰竭、休克等循环不稳定的患者禁忌机械通气。
五、其他考虑因素1.机械通气相关并发症：如气压伤、肺损伤和呼吸机相关肺炎等，需严密监测和积极预防。
2.患者的家属教育和护理：机械通气患者的家属需接受相应的培训，了解相应的护理知识和技巧，以提供良好的护理支持与合理的医患沟通。
总结：COPD机械通气是一种有效改善肺功能，缓解呼吸困难和减轻肺部炎症等症状的治疗手段。
正确选择患者，合理选择通气模式和设定参数，以及做好患者家属的教育和护理，对于提高机械通气效果和降低并发症的发生至关重要。
机械通气临床应用指南最新版本
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气指南共53页文档
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管 切开。(C 级)
人工气道的管理
气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素
应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级) 有条件的情况下, 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸 引。(B 级) 机械通气时应实施气道湿化。(C 级) 呼吸机管路不必频繁更换, 一旦污染则应及时更换。(B 级)源自用指征无创正压通气(NPPV)
应用指征
患者出现较为严重的呼吸困难, 动用辅助呼吸机, 常规氧疗方法(鼻导管和面罩) 不能维持氧合或 氧合障碍, 有恶化趋势时, 应及时使用N PPV。 但患者必须具备使用N PPV 的基本条件: 如较 好的意识状态, 咳痰能力, 自主呼吸能力, 血流动 力学稳定, 有良好的配合N PPV 的能力。
AECOPD 患者行有创正压通气的适应证
ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别: E级)
对于AECOPD 患者建立人工气道应首选经口气管插 管。(推荐级别: D 级)
通气模式的选择与参数调节
机械通气的基本模式
定容型通气 定压型通气: Close loop Dual control
合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。 (B 级)
NPPV 呼吸机及各配件的功能要求
NPPV 呼吸机的选择 连接方式\面罩的选择 通气模式与参数调节
BiPAP 模式参数设置的常用参考值
AECOPD使用NPPV的推荐意见
1、对于病情较轻(动脉血pH > 7.35 , PaCO2> 45 mmHg) 的 AECOPD 患者宜早期应用NPPV。(推荐级别: C 级) 2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 <pH< 7.35) 及明显呼吸困 难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率> 25 次Pmin) 的AECOPD 患者, 推 荐应用NPPV。(推荐级别: A 级) 3、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH < 7.25)的AECOPD 患者, 在严 密观察的前提下可短时间(1 - 2 h)试用NPPV。(推荐级别: C 级) 4、对于伴有严重意识障碍的AECOPD 患者不宜行NPPV。(推荐 级别: D 级) 5、为成功施行NPPV , 应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻 面罩。(推荐级别: A 级) 6、对AECOPD 实施NPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的 医护人员, 在应用NPPV 的早期应有专人床旁监护。(推荐级别: E 级)
机械通气指南
Chalon J, Loew D, Malebranche J. Effects of dry anesthetic gases on tracheobronchial ciliated epithelium. Anesthesiology, 1972, 37(3):338343.
3 选择性肠道去
监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原
因
神经系统的控制
呼吸系统
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
MV不变=VT × RR
C=VT/(Pplat-PEEP)
3. 流速调节
方波
递增波
递减波 正弦波
递减波平均流速=峰流速×0.63
4. 触发灵敏度调节
流量触发
2 L/min
基础气流
流量触发灵敏度 2 L/min 8 L/min
10L/min
流量与压力触发的比较
流量触发
压力触发
机械通气临床应用的指南
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气指南
2021/3/10
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推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C]
推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。
推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
2021/3/10
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推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
2021/3/10
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谢谢
2021/3/10
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推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
2021/3/10
1
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。
4． 有初始吸气能力
2021/3/10
机械通气与脱机指南
机械通气与脱机指南
一、在通气状态
1.确认设备上的控制器已经正确连接和使用。
2.检查所有的安全阀是否都完好，并确认它们的正常工作。
3.确认气体供给系统的连接，确认气体的供应是否稳定，而且不受外来影响。
4.检查所有的应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否符合要求。
6.依据控制器的规定，按需调整通气方式和气体流量，以确认可以按要求完成通气。
二、在脱机状态
1.关闭所有的安全阀，确认它们关闭完全。
2.确认气体供给系统的完全断开。
3.关闭控制器，确认控制器关闭完全。
4.检查应变传感器，确认它们的正常工作。
5.检查管路系统，确认排出的气体量是否为零。
6.确认设备和管路系统已经完全脱机。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南一、引言1.1 背景介绍1.2 目的与范围二、机械通气的定义与原理2.1 机械通气的定义2.2 机械通气的原理与机制三、适应证与禁忌证3.1 适应证3.1.1 严重通气不足3.1.2 严重呼吸性酸中毒3.1.3 血氧饱和度低于90%3.1.4 其他适应证3.2 禁忌证3.2.1 无预期的生命威胁3.2.2 无法维持适当通气和氧合的原因3.2.3 绝对禁忌证3.2.4 相对禁忌证四、机械通气模式与参数选择4.1 机械通气模式的选择4.2 机械通气参数的选择4.2.1 呼吸频率4.2.2 潮气量4.2.3 氧浓度4.2.4 吸气流速4.2.5 通气时间比4.2.6 呼气末正压五、机械通气的监测与调整5.1 机械通气的监测5.1.1 呼气末二氧化碳监测5.1.2 血氧饱和度的监测5.1.3 呼吸系统压力的监测5.1.4 普通生命体征的监测5.2 机械通气的调整5.2.1 通气参数的调整5.2.2 模式的切换与调整六、机械通气的并发症与处理6.1 呼吸系统并发症6.1.1 机械通气相关肺炎6.1.2 气胸6.1.3 呼吸机相关肺损伤6.2 心血管系统并发症6.3 意识状态变化并发症七、机械通气的撤机与转人工气道7.1 机械通气的撤机时机7.2 机械通气的撤机程序7.3 机械通气的转人工气道八、附件附件1：机械通气操作步骤示意图附件2：机械通气的常见问题解答九、法律名词及注释法律名词1：《医疗器械管理条例》注释1：该条例由中华人民共和国国家药品监督管理局制定，用于规范医疗器械的生产、销售、使用等方面的管理。
法律名词2：《医疗事故处理办法》注释2：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗事故的处理流程与责任追究。
法律名词3：《医疗纠纷处理办法》注释3：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗纠纷的处理流程与权益保护。
机械通气指南
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到
37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危 重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.
4． 有初始吸气能力
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑 丙泊酚/异丙酚 芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降
气道分泌物粘稠
感染难以控制
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解
2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O ，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）
3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
机械通气指南
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南在临床实践中，机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于危重病患者的抢救和治疗过程中。
机械通气临床应用指南旨在规范机械通气的操作方法，提高治疗效果，降低并发症发生率，保障患者安全。
一、适应症机械通气适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括低氧血症和高碳酸血症，无法维持正常呼吸功能。
2. 意识障碍：患者意识丧失或明显受损，无法保持呼吸通畅。
3. 手术麻醉：手术期间需要维持人工通气状态。
4. 重度呼吸肌疲劳：呼吸肌力量不足，无法满足正常呼吸需求。
5. 全身性疾病导致呼吸困难：如脑血管意外、脑外伤等引起的呼吸问题。
二、设备准备在进行机械通气前，需准备以下设备：1. 呼吸机：选择适合患者病情和身体条件的呼吸机。
2. 气管插管：保持通畅无堵塞。
3. 气囊面罩：用于无法气管插管的患者。
三、操作步骤进行机械通气时，需按照以下操作步骤进行：1. 保持呼吸机正常运转状态。
2. 设置合适的通气模式和参数。
3. 监测氧合和二氧化碳排出情况。
4. 定期调整通气参数，根据患者病情变化进行调整。
5. 随时观察患者呼吸情况和生命体征，保持与患者沟通。
四、并发症预防在使用机械通气过程中，需预防并发症的发生，包括但不限于：1. 感染：保持呼吸机和气管插管清洁，定时更换气管插管。
2. 气压伤：避免气压过高引起气压伤。
3. 感染：合理使用抗生素，预防呼吸道感染。
4. 肺泡损伤：避免过度膨胀引起肺泡损伤。
五、临床监测在机械通气治疗过程中，需定期监测以下指标：1. 血氧饱和度：保持在正常范围内。
2. 动脉血气分析：及时监测动脉血气指标，调整通气参数。
3. 呼吸频率和潮气量：观察患者呼吸情况，调整通气参数。
4. 循环情况：监测心率、血压等生命体征。
六、护理措施进行机械通气护理时，需注意以下事项：1. 定期翻身，避免压疮和肌肉萎缩。
2. 做好口腔护理，避免口腔感染。
3. 保持患者情绪稳定，提供心理支持。
综上所述，机械通气临床应用指南是临床医护人员必须掌握的重要知识，正确操作机械通气设备，严格遵循操作步骤和护理措施，可以提高治疗效果，降低并发症风险，确保患者安全。
机械通气指南解读
精品课件
1
一、危重症患者人工气道的选择及管 理
人工气道——为保证气道通畅而在生理 气道与其他气源之间建立的连接
分类：
– 上人工气道：
口咽气道 鼻咽气道
– 下人工气道
气管插管 气管切开
精品课件
2
精品课件
3
目的：
–保持患者气道的通畅 –呼吸道分泌物的清除 –进行机械通气
无法后仰（如疑有颈椎骨折）
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7
经鼻气管插管 禁忌征或相对禁忌征
紧急抢救，特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、
囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等 颅底骨折
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8
指南提到：
若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先 选择经口气管插管
在经鼻气管插管技术操作熟练的单位， 或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管
精品课件
43
通气机常规参数的设置
流速波形通常选用减速 波或方波.
精品课件
44
精品课件
45
通气机常规参数的设置
吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上， 尽量减少吸氧浓度。
精品课件
46
通气机常规参数的设置
吸气触发灵敏度: 压力触发 -0.5~-1.5cmH2O（PEEP以上） 流速触发 2~5L/min
55
呼吸机 的触发
功能
重复触发
指同一吸气用力触发2次或 2次以上呼吸机送气
通常发生于患者吸气用力很强且 持续时间较长，而呼吸机设置的 吸气时间很短，在呼吸机完成送 气以后，遇患者强有力吸气产生 的气道压达触发阈值，又产生一 次触发呼吸机送气，导致输送于 患者的VT和通气频率分别是预置 VT和患者自主呼吸频率的2倍
机械通气指南
NPPV 应用于AECO意识障碍, 呼吸微弱或停止, 无力排痰, 严重的器 官功能不全(上消化道大出血、血流动力学不稳 定等) , 未经引流的气胸或纵隔气肿, 严重腹胀, 上气道或颌面部损伤、术后、畸形, 不能配合 NPPV 或面罩不适等。
NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线 治疗手段。(A 级) 合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPV。 (B 级)
(4) 外源性PEEP (PEEPe)
加用适当水平的PEEPe 可以降低AECOPD 患 者的气道与肺泡之间的压差, 从而减少患者的吸气 负荷, 降低呼吸功耗, 改善人机协调性。控制通气 时PEEPe 一般不超过PEEPi 的80 % , 否则会加重 DPH。临床可采用呼气阻断法(expiration hold) 测 量静态PEEPi 。临床也可常采用以下方法进行设 定: 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe , 同时监测平台压, 以不引起平台压明显升 高的最大PEEPe 为宜。
建立人工气道
经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管 气管切开
经皮气管造口术 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D 级)
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管 切开。(C 级)
人工气道的管理
气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路的更换 吸引 VAP 的危险因素
30 min T 管试验 CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。
SBT
常用的耐受SBT 的标准
气道评估
气道通畅程度的评价
气道保护能力的评价
实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查 试验。(A 级)
COPD机械通气指南2024
引言概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性疾病，其主要特点是气道阻塞和呼吸困难。
机械通气是一种常用的治疗方法，可有效改善患者的呼吸功能、减轻呼吸困难和缓解肺部炎症等症状。
本文将综合评估当前COPD机械通气的指南，从患者选择、通气方式、适应证、禁忌证等方面进行详细阐述，旨在为医生和患者提供指导和参考。
正文内容：一、患者选择1.病情评估：机械通气适应于患有COPD且出现严重呼吸困难、急性呼吸衰竭或呼吸衰竭风险增加的患者，应根据患者的病情、生活状态和生命质量等因素进行综合评估。
2.治疗目标：机械通气的治疗目标包括改善呼吸功能、缓解呼吸困难、减轻肺部炎症和降低患者死亡率，需与患者和家属进行充分沟通。
二、通气方式1.通气模式选择：常用的机械通气模式包括辅助控制通气（ACV）、同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV）。
根据患者的病情和通气需求，选择合适的通气模式以实现正常的通气和氧合。
2.潮气量设定：合理设定潮气量是确保通气质量和降低患者肺损伤的重要因素。
应根据患者的理想体重、肺功能和目标动脉血气分析来确定潮气量。
三、适应证1.重度急性呼吸衰竭：机械通气适用于重度COPD患者急性呼吸衰竭的治疗和支持。
2.慢性稳定期呼吸衰竭：机械通气在慢性稳定期呼吸衰竭患者中的使用有待更多研究，目前尚缺乏明确的指南建议。
四、禁忌证1.不可逆性病情：患有严重终末期肺癌、严重呼吸肌无力等不可逆性病情的患者禁忌机械通气。
2.严重循环不稳定：存在严重心力衰竭、休克等循环不稳定的患者禁忌机械通气。
五、其他考虑因素1.机械通气相关并发症：如气压伤、肺损伤和呼吸机相关肺炎等，需严密监测和积极预防。
2.患者的家属教育和护理：机械通气患者的家属需接受相应的培训，了解相应的护理知识和技巧，以提供良好的护理支持与合理的医患沟通。
总结：COPD机械通气是一种有效改善肺功能，缓解呼吸困难和减轻肺部炎症等症状的治疗手段。
正确选择患者，合理选择通气模式和设定参数，以及做好患者家属的教育和护理，对于提高机械通气效果和降低并发症的发生至关重要。
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监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌， 痰涂片：革兰氏染色
推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气 机依赖的所有原因
尤其是在尝试脱机失败 的患者，解决通气 和非通气方面所有 可能的问题应是解 决脱机过程重要的 一部分。
原 因 描 述
神经系统的控制
中枢驱动；外周神经
推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略， 应该用于外科术后病人。
外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通 气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略 缩短通气机支持期限。[A]
谢谢Biblioteka 4.没有明显代酸
5.适当的血色素（如Hb≥8-10g/dl） 6.良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注） 7.稳定的代谢状态（如电解质正常）
推荐11：呼衰接受机械通气患者应满足以下标 准方可经历中断呼吸机支持的正规评价
1． 呼吸衰竭基础病因一定程度缓解 2． 足够氧合（如PaO2/FiO2 >200mmHg，PEEP≤5cmH2O， FiO2≤0.4以及pH≥7.25） 3． 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即 不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及 多巴酚丁胺）
2012年 机械通气与脱机指南
机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本 的抢救手段之一。
本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提 出推荐意见并指出优缺点。
① 这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何 变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。 ② 草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修 改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床 研究和观察的结果。 ③ 国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此 草案。
湿化不足的危害
纤毛运动能力下降 气道分泌物粘稠 感染难以控制 引起或加重缺氧
长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失， 造成气道分泌物黏稠、 纤毛运动能力下降，分泌 物排出减慢， 感染，大量粘蛋白、 粘多糖分泌， 增加痰液黏稠度，加重痰液排出障碍，大量分泌 物积聚还会造成通气 / 血流比例失调甚至堵塞气 道造成肺不张，引起或加重缺氧
1． 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时 间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多 长时间安全尚未定论。 2． 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注 意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染 管路。（D） 4． 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至 少48小时，有些病人可使用达1周。(A)
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
非伺服控制型加热湿化器
Drager
MR410
伺服控制型加热湿化器
MR730
MR850
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
4． 有初始吸气能力
推荐12:对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应 在自主呼吸模式期间进行
初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式自 主呼吸试验（ SBT ）的能力。评估正式SBT 期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交 换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受 时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机 撤离。[A]
推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹[A]
6
7
8
PEEPe=PEEPi×80% 带机过程中应熟悉参 数变化趋势，仔细观察波 形与环的变化结合血流动 力学变化妥善处理内源性 PEEP与外源性PEEP的关 系，最大限度改善气体钳 夹，以防止肺脏的过度膨 胀，在机械通气的参数调 整中至关重要。
Postive end-expiratory pressure
推荐13:患者成功脱机人工气道的拔除应根据气 道开放状况及病人气道的保护能力[C] 推荐15；机械通气患者SBT应确定SBT失败原 因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合 推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。 推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一 个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。[A]
推荐1：机械通气建立人工气道的方法
采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统 或简易方法。
推荐2：机械通气建立应在镇静麻醉诱导下实施
力月西/咪达唑仑
丙泊酚/异丙酚
芬太尼
一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。
推荐3：机械通气湿化
湿化温度: 34-37℃ 湿化罐更换：4-5天 机械通气管路更换：2-4天
推荐10：应用脱机标准
客观测定 1.适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150300mmHg）
2.稳定的心血管功能（如HR≤140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药 /Dopamine<5ug/kg/min）
3.轻度发烧或不发烧（如T<38℃）
呼吸系统
机械负荷：呼吸系统的机械力学； 负荷呼吸肌肉的特性：自身的力量 耐力；代谢状态营养氧气的输送与 摄取气体交换特性：血管特性和通 气
心血管系统
心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素
推荐9: 当通气机支持进入脱 机过程可采用以下模 式 完 成 脱机 过程
CPAP/ps A/C SIMV SIMV/ps BiPAP/ps ATC
推荐4：机械通气参数的调整
①潮气量的设定： ② RR的设定： 适用通气模式 根据疾病类型调节参数 ③ 流速调节： ④触发灵敏度调节： ⑤I：E设置：
结合血流动力学与通气、氧合监护 [C]
I：E设置 正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3， ARDS时可以为2-3：1（反比通气RV），参 照患者肺机械参数及波形变化。
推荐14：SBT失败病人的处理[A]
在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平 还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)? 循证医学重点： MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种 或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用 这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持 的处理在评价每种策略是类似的。
9cmH2O
PEEPi=10cmH2O
推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因 评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、 肺动脉栓塞症（PTE）及其预防。[D]
通气血流V/Q GCS评分 ACPE 休克
推荐7：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防和治疗
预防：国内外研究推荐 1 半坐位
2 持续声门下吸引
3 选择性肠道去污染
充分湿化
增加
加重
小气
细胞
湿化不足
指南：最佳湿度和温度
机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到 37°C，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛 正常运动及气道分泌物的排出，降低VAP的发生
中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危
重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.