产科护理病历管理
妇幼保健院护理文件管理制度
妇幼保健院护理文件管理制度
1.护理文件是患者在住院期间的各种检查、诊断与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计资料，也是法律上的证据和检查医疗护理质量的一项重要依据，因此要加强管理。
2 .护理文件包括医嘱单、体温单、治疗单、护理记录单、护理交班报告薄等。
3 .护士长负责病区医疗文件的管理，主班护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行。
4 .护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整、不得随意涂改、伪造或遗失。
5 .住院期间病历要求存放在病历车内，病历中各种表格单应按规定顺序排列整齐。
各班用后必须归还原处。
6 .患者不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只许携
带病历摘要。
需要复印病历者，报经医务科批准。
确保病历档案保密性、安全性。
7 .出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日，由病案室负责登记保管。
8 .病房交班报告按要求书写，用后妥善保存一年，以备查阅。
9 .主班护士须每天整理病历一次，护士长每周检查各种文件的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件，护士长按有关标准进行审核。
妇产科护理病历范文
妇产科护理病历范文患者编号：XXXX年龄：XX岁入院日期：XXXX年X月XX日主诉：患者主诉停经X月后出现不规律阴道流血和腹痛。
病史：患者既往月经规律，G1P0（即怀孕一次，未生育）。
停经后曾于家附近妇产科诊所进行检查，确认为妊娠。
近期出现阴道流血和腹痛后，来我院就诊。
查体：体温XX°C，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。
腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科检查发现宫颈口闭合，子宫大小与停经月份基本相符。
辅助检查：B超示子宫内妊娠，胚胎存活，可见胎心搏动。
血hCG水平升高。
诊断：先兆流产。
治疗计划：1. 卧床休息，避免剧烈运动。
2. 给予黄体酮治疗。
3. 密切观察阴道流血和腹痛情况，定期复查B超和血hCG。
4. 饮食营养丰富、均衡、含充足的维生素E和叶酸的饮食以辅助缓解妊娠的轻微不适症状和预防先兆早产等情况；还需禁烟戒酒以防治相关症状加重或是引起其他症状。
5. 心理护理：加强与患者的沟通，缓解其紧张情绪。
护理记录：执行治疗计划，密切监测患者生命体征，每日询问并记录阴道流血和腹痛情况。
保持病房整洁、安静，提供心理支持，帮助患者树立信心。
出院指导：1. 继续卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
2. 定期复查B超和血hCG。
3. 如出现阴道流血增多或腹痛加剧，立即就诊。
4. 保持良好心态，积极面对治疗。
5. 注意饮食均衡，补充充足的营养。
6. 遵医嘱按时服药，不可自行停药或更改剂量。
7. 如有任何不适或疑问，及时与医护人员联系。
以上为妇产科护理病历范文，仅供参考。
在实际医疗过程中，应根据患者的具体情况进行个性化诊断和治疗。
产科病房护理制度
产科病房护理制度产科病房是妇产科医院最为重要的部门之一，是孕妇在分娩之后进行恢复和护理的地方。
建立一个合理、规范、完善的产科病房护理制度，对于提高孕妇和新生儿护理质量，保证产妇和新生儿的安全、卫生和健康，具有十分重要的意义。
本文就产科病房护理制度作简要介绍，以期能够引起大家的重视。
一、产科病房护理管理制度1. 就医登记制度：产妇入院后，医务人员应当即验明产妇身份及有关材料，按实际情况登记，尽快进行入院手续，把有关材料齐全归档。
2. 产妇护理记录制度：对每一位产妇应编印一个妇产科病历，并建立档案。
记录包括孕妇姓名、年龄、孕周、分娩日期、分娩方式、产后恢复情况等。
3. 饮食管理制度：因产妇产后需要满足更多的营养需求，在此基础上，制定产妇的膳食配方，每日按时给产妇提供合理均衡的饮食方案，并且做到保持饮食的清洁、卫生。
4. 疼痛护理制度：在成立疼痛理疗小组的基础上，对产妇的疼痛问题进行评估、制定相应的疼痛缓解方案，并定期提醒疼痛患者注意疼痛缓解的效果以及此类药物的副作用。
5. 安全管理制度：产妇病房和护理人员均应遵守安全卫生制度，保证病房的清洁和卫生。
保持产妇病房的畅通、清洁，消毒灭菌工作，防止产妇病房发生交叉感染等情况。
二、产妇床位管理制度1. 床位分配制度：由护士根据护理工作的安排，每天安排病人的床位，确保病人足够的活动区域，不让病床拥挤，保障病人的隐私权和就诊权。
2. 病床维护制度：医务人员必须对病床进行定期消毒和清洁，保证病人住宿环境和干净卫生，病床使用中如有损坏，应及时报床铺管理人员进行维修和更换。
3. 睡眠管理制度：护理人员不得在夜间或其他时间妨碍产妇的睡眠，减少因为噪音或过度打扰导致的睡眠不足，病人应当自觉保持室内良好的睡眠环境，加强对睡眠质量的管理和考核。
4. 个人卫生管理制度：护理人员应当自觉保持卫生习惯、爱护床铺设备，并动员病人参与床铺卫生工作。
建议产妇在洗澡时使用拖鞋，并在床上放置毛巾等帮助保持卫生。
《妇产科护理学》第十三章 妇科护理病历
评
法
③ 有时，需要嘱咐病人向下屏气用力，注意有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂和尿失禁等。
估
2）阴道窥器检查（见图13-1）： ① 选择合适的阴道窥器，将窥器的两叶合拢，用润滑剂（生理盐水、石蜡油或肥皂液）润滑两叶前端，
左手示指和拇指将两侧小阴唇分开，显露阴道口，右手持阴道窥器斜行插入阴道口，沿阴道后壁缓 慢插入，边旋转边向上、向后推进，并将两叶转平、张开，直到完全显露宫颈。取出窥器时，将两 叶合拢后退出，以免夹伤病人的小阴唇和阴道壁黏膜，引起病人疼痛和不适。
1）检查目的：了解卵巢功能或诊断早期宫颈癌等。
2）检查方法：
① 阴道涂片：用刮板或生理盐水浸湿棉签，在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取阴道黏膜细胞，薄而均匀地涂在载玻
护
片上，置于95%乙醇中固定，然后染色、镜检。
理
② 宫颈刮片：用窥阴器显露宫颈，用无菌干棉球轻轻地擦去宫颈表面黏液，然后用宫颈刮片板在宫颈外口鳞、
侧壁黏膜颜色、皱襞多少，有无阴道畸
形，有无溃疡、赘生物等，并注意阴道
分泌物的量、色泽、性状及气味，白带
异常者应进行涂片检查。
3
盆腔检查
图13-1 阴道窥器检查 第 12 页
三 身体状况评估
3）双合诊及三合诊检查（见图13-2和图13-3）：
护 理
检 查 方
评法
估
图13-2 双合诊检查
3
盆腔检查
图13-3 三合诊检查 第 13 页
4
诊断性刮宫
第 19 页
四 常用特殊检查
检查目的
了解输卵管通畅情况，检查、诊断和治疗不孕症、输卵管粘连，以及宫腔、输卵管局部病变。
护
检查方法
理
评
常规消毒外阴和阴道，铺消毒巾，通过宫颈导管向宫腔推注0.9%氯化钠液20 mL，在推注过程中观察
产科病历质量管理工作计划
一、前言产科作为医院的重要科室，其病历质量直接关系到医疗安全、医疗质量和患者满意度。
为了提高产科病历质量，确保医疗安全，特制定本产科病历质量管理工作计划。
二、工作目标1. 提高产科病历书写规范，确保病历内容的完整性和准确性；2. 加强病历质量监控，降低医疗差错事故发生率；3. 提升产科病历管理水平，提高患者满意度。
三、工作措施1. 加强产科病历书写培训（1）定期组织产科医护人员参加病历书写规范培训，提高医护人员对病历书写重要性的认识；（2）邀请专家对产科病历书写规范进行解读，确保医护人员掌握病历书写要点；（3）开展病历书写竞赛活动，激发医护人员提高病历书写质量的积极性。
2. 严格病历质量监控（1）设立产科病历质量监控小组，负责对产科病历进行日常监控；（2）建立产科病历质量监控体系，对病历书写、诊疗过程、医嘱执行等方面进行全面检查；（3）定期对产科病历进行抽查，对发现的问题及时进行整改。
3. 强化病历管理（1）完善产科病历管理制度，明确病历管理职责；（2）加强对产科病历的归档、保管和查阅工作，确保病历的完整性和安全性；（3）提高产科病历信息化管理水平，实现病历的电子化管理。
4. 提高患者满意度（1）加强与患者的沟通，了解患者对产科病历管理的意见和建议；（2）及时解决患者反映的问题，提高患者满意度；（3）定期开展患者满意度调查，了解产科病历管理工作的不足，不断改进工作方法。
四、工作要求1. 产科全体医护人员要高度重视病历质量管理工作，认真执行本计划；2. 科室领导要加强对病历质量管理的监督和指导，确保工作计划的顺利实施；3. 对在工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励，对工作不力的个人和集体进行通报批评。
五、总结产科病历质量管理工作是保障医疗安全、提高医疗质量的重要环节。
通过本计划的实施，我们将不断提高产科病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
妇产科病例管理制度
妇产科病例管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范和完善妇产科病例管理工作，提高医院妇产科病例的质量和效率。
2.本制度依据《中华人民共和国医疗法》《中华人民共和国医师法》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于医院妇产科病例管理的全过程。
2.全部从事妇产科病例工作的医务人员都应遵守本制度。
第三条质量管理1.医院妇产科应建立质量管理体系，确保妇产科病例管理的质量。
2.妇产科病例管理应遵从规范、标准和专业要求，保证医疗质量和安全。
第四条保密与隐私1.全部从事妇产科病例管理工作的医务人员都应严格保守病人的隐私和个人信息。
2.未经病人的同意，不得将病人的病历和相关信息透露给其他人员或机构。
第二章妇产科病例管理流程第五条病历书写1.病历必需完整、准确、规范，内容包含但不限于：主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划和过程等。
2.病历应使用标准的医学术语和规范的格式，书写清楚、易读，避开使用省略符号或不规范的缩写。
3.医生在病历上必需签名，并注明日期和时间。
第六条病历审核1.医院应设立病历审核岗位，由专职医生负责病历的审核工作。
2.病历审核应检查内容的完整性、准确性和规范性，并及时指出问题并提出合理修正看法。
3.审核医生应有丰富的妇产科临床经验和专业知识，确保病历的质量和准确性。
第七条病历归档1.病历归档应依照规定的分类和编号系统进行，以确保病历的完整性和易查阅性。
2.已经归档的病历不得更改，如有需要修改的情况应进行增补病历，并注明修改的原因和时间。
第八条信息共享与沟通1.医院应建立健全妇产科病例信息共享和沟通机制，促进医务人员之间的沟通和合作。
2.病例信息的共享和沟通可以通过病例讨论会、病历讲评、学术沟通等形式进行。
第九条病例存档及销毁1.医院应对已归档的病历建立定期存档和销毁制度，以确保病历的安全性和可追溯性。
2.存档时间为15年，超出存档期限的病历应按规定销毁，并应做好相应的记录和报告。
产科病案管理制度
产科病案管理制度一、前言为加强产科病案管理，保障母婴健康，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，特制定本制度。
产科病案是记录孕妇从怀孕到分娩及产褥期整个过程的医疗活动的重要资料，对于临床、科研、教学及法律纠纷等方面具有重要意义。
因此，各级医务人员必须高度重视产科病案的管理工作，严格执行本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：产科病历的保存期限自产妇分娩之日起不少于20年。
2. 保存方式：采用纸质和电子病历双重保存制度。
纸质病历应存放于专门的病历柜中，确保干燥、通风、防潮、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，定期备份，确保数据安全。
3. 病历保存要求：病历资料必须真实、完整、准确、清晰，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。
4. 病历保存责任：产科科室主任为病历保存管理的第一责任人，负责本科室病历的收集、整理、保存和归档工作。
医务人员应严格执行病历保存规定，确保病历资料的安全、完整。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院批准后方可进行销毁。
销毁过程应有相关责任人监督，并做好销毁记录。
严禁擅自销毁病历。
6. 病历移交：如产妇转院或死亡，应将病历资料整理完整后，按照规定程序及时移交至相关医疗机构或家属。
三、病历书写1. 病历书写要求a. 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
b. 病历内容应包括孕妇的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、病程记录、手术及麻醉记录等。
c. 病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
d. 病历中的计量单位应采用国家规定的法定计量单位。
2. 病历书写时限a. 住院病历应在产妇入院后24小时内完成。
b. 病程记录应及时书写，不得迟于病程发生后的24小时。
c. 手术及麻醉记录应在手术及麻醉结束后24小时内完成。
产科资料管理制度
产科资料管理制度为规范和管理产科资料的使用、保存和流转，提高信息化管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于所有涉及产科病历、检查报告、检验报告、影像资料等的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
三、基本原则1.严格保护患者的隐私和确保信息安全；2.规范记录、保存和流转产科资料；3.定期进行资料归档和清理，保证信息的及时性和准确性；4.建立完善的电子档案管理系统，提高信息化管理水平。
四、主要内容1. 产科资料的记录和填写1.1 产科医生应按照规定的医疗记录格式记录病历，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
1.2 检查报告、检验报告和影像资料应由相应的医务人员填写，确保信息的准确和可靠。
1.3 在记录和填写资料时，应注意保护患者的隐私和个人信息，不得随意泄露。
2. 产科资料的保存和归档2.1 产科资料应按照疾病类型、病情严重程度等进行分类，存放在专门的档案室或电子档案系统中。
2.2 产科资料的保存期限应根据国家规定和医院要求进行保留，保证信息的完整和可追溯性。
2.3 定期对产科资料进行归档，确保信息的及时性和准确性，有效防止资料遗失和错误。
3. 产科资料的流转和传递3.1 产科资料的流转和传递应按照规定的程序和要求进行，保证信息的准确和完整。
3.2 在流转和传递资料时，应特别注意保护患者的隐私和个人信息，不得泄露患者的隐私。
3.3 如需将产科资料传递给其他医务人员或科室，应提前征得患者同意，并进行保密处理。
五、责任及处罚1.对违反产科资料管理制度的工作人员，医院将依据《医疗纪律规定》进行处理，包括警告、记过、鞭笞、解雇等。
2.对于泄露患者隐私或造成严重后果的行为，医院将追究法律责任，并赔偿患者的损失。
六、监督和检查1.医院将建立专门的产科资料管理专班，定期对产科资料的使用、保存和流转情况进行检查和监督。
2.医院将定期组织产科资料管理制度的培训，提高工作人员对产科资料管理制度的理解和执行。
妇科科室病历归档管理规范化
妇科科室病历归档管理规范化病例信息是医疗机构中非常重要的一部分，对于妇科科室来说更是如此。
妇科病历的准确记录和规范管理对于诊断、治疗和研究都具有重要意义。
为了保证病历信息的安全性和完整性，妇科科室应当建立规范化的病历归档管理制度。
本文将介绍妇科科室病历归档管理的规范化要求和实施步骤。
一、病历统一编号和分类为了方便病历的查找和管理，妇科科室应当对每份病历进行统一编号，并按照病症、病因等相关因素进行分类。
病历编号可采用数字、字母或者数字与字母的组合，通过对病历进行分类，可以使得相似的病历可以归档在一起，便于后续的查找和分析。
二、病历的存储和保管妇科科室应当配备专门的病历存储柜和防火、防潮设备，保障病历的安全性。
病历存储柜应当设置在通风干燥的地方，避免阳光直射和潮湿环境对病历造成损害。
病历的保管应当由专人负责，确保病历的完整性和机密性。
三、病历的整理和归档妇科科室病历的整理和归档应当按照一定的规范进行。
首先，应当将病历按照时间顺序进行整理，确保最新的病历能够被方便地找到。
其次，病历应当按照病人的姓名和病历编号进行归档，避免混乱和丢失。
每份病历上都应有病人的基本信息，如姓名、年龄、性别等，便于查找和核对。
此外，病历上的医生意见、检查和治疗记录等应当以清晰、规范的字迹进行书写，避免信息的模糊和混乱。
四、病历的查阅和借阅管理妇科科室病历的查阅和借阅应当有一套完善的管理制度。
首先，对于非本科室医务人员的查阅和借阅应当进行登记和授权，确保病历信息不被未经授权的人员获取。
其次，在借阅病历时，应当建立借阅登记本，记录借阅人、借阅时间以及归还时间，确保病历的借阅情况可以追溯和核对。
同样重要的是，在借阅过程中应当保持病历的完整性和机密性，避免损坏或泄露病人的隐私。
五、病历的合规存档根据相关法律法规的要求，妇科科室病历应当按照一定期限进行存档。
常见的做法是，将已归档的病历进行封存，标明存档时间和封存人员的签名，并进行存档登记。
妇产科病案管理制度
妇产科病案管理制度一、病案管理的目的病案管理是医院的一项基本管理工作，是医院质量管理体系的重要组成部分。
针对妇产科病案，病案管理的主要目的包括：1. 确保患者的病例记录完整、正确、清晰，便于医务人员诊断治疗，保障患者的医疗权益；2. 提高医疗服务质量，减少医疗差错，保障医疗安全；3. 为临床研究、医疗质量评价提供可靠的数据支持；4. 保障患者的隐私和信息安全。
二、病案管理的内容1. 病案的规范管理医院应建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等各个环节，确保病例记录的完整性和准确性。
同时，医院应采用电子病历系统，实现病历信息的电子化管理，提高效率和准确性。
2. 病历书写规范医院应规范医务人员的病历书写行为，要求医务人员书写病历时必须符合规范要求，包括书写清晰、工整、无涂改痕迹等。
同时，医院应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平。
3. 病历质量检查医院应建立病历质量检查制度，定期对医务人员的病历质量进行考核，发现问题及时纠正。
此外，医院应定期开展病历质量抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 病案归档与保存医院应建立病案归档与保存制度，将病历记录按照规定进行归档，并制定相应的保管规定，确保病例记录的安全性和完整性。
同时，医院应定期对归档病历进行抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
5. 病历信息安全保护医院应建立病历信息安全保护制度，规范医务人员对病历信息的使用和保护，禁止未经授权的人员查阅和使用病历信息，有效保护患者的隐私和信息安全。
三、病案管理的实施1. 加强病案管理人员培训医院应加强对病案管理人员的培训，提高其专业水平和工作能力，确保病案管理工作的质量和效率。
同时，病案管理人员应定期参加相关培训，不断提升自身的专业知识和技能。
2. 定期开展病案质量评估医院应定期开展病案质量评估工作，对病历记录的完整性、准确性等方面进行评估，及时发现存在的问题并进行整改。
同时，医院应建立病案质量评估的定期报告制度，确保评估结果的及时上报和整改。
产科技术档案管理制度
一、总则为了规范产科技术档案的管理，确保医疗质量与安全，提高产科服务水平，特制定本制度。
二、管理范围1. 产科技术档案包括产妇的病历、检查报告、手术记录、护理记录、会诊记录、出院小结、产后随访记录等。
2. 产科技术档案的管理范围覆盖产科门诊、病房、手术室等科室。
三、档案管理职责1. 产科档案管理员负责产科技术档案的收集、整理、归档、保管和借阅工作。
2. 产科各科室负责人负责本科室产科技术档案的日常管理工作，确保档案的完整、准确、及时。
3. 产科医务人员负责填写、修改、审核和签字产科技术档案相关内容。
四、档案收集与整理1. 产科技术档案的收集应遵循真实、完整、准确、及时的原则。
2. 产科技术档案的整理应按照档案分类、编号、装订、装盒的要求进行。
3. 产科技术档案的收集与整理应与医疗活动同步进行，确保档案的连续性和完整性。
五、档案归档与保管1. 产科技术档案的归档应在医疗活动结束后及时进行，归档材料应完整、准确、规范。
2. 产科技术档案的保管应遵循以下要求：（1）档案柜应通风、干燥、防潮、防虫、防尘、防高温。
（2）档案柜钥匙由产科档案管理员保管，非工作需要不得外借。
（3）档案柜定期检查，发现问题及时整改。
六、档案借阅与查询1. 产科技术档案的借阅需填写借阅单，经产科档案管理员批准后方可借阅。
2. 借阅人应爱护档案，不得擅自拆封、涂改、损坏档案。
3. 借阅完毕后，应及时归还档案，并做好归还登记。
七、档案销毁与保密1. 产科技术档案的销毁需经科室负责人批准，并按照相关规定执行。
2. 产科技术档案的保密工作应严格遵守国家有关法律法规，确保患者隐私权。
八、奖惩措施1. 对在产科技术档案管理工作中表现突出的个人和集体给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成档案丢失、损坏、泄密等行为的，依法依规追究责任。
九、附则1. 本制度由产科档案管理员负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
产科病案管理制度
产科病案管理制度一、概述产科病案管理是指对孕产妇在怀孕、分娩和产后期间的疾病诊断、治疗和护理过程进行规范化、信息化管理的一种工作制度。
产科病案管理制度的建立对于提升妇幼保健服务质量、降低孕产妇不良事件发生率具有重要意义。
本文旨在探讨产科病案管理制度的建立及实施。
二、产科病案管理制度的必要性1. 提高服务质量：通过规范化管理，可以确保孕产妇在关键时期得到及时准确的诊断和治疗，提高了服务质量和安全性。
2. 降低风险：病案管理可以追踪孕产妇的病情发展过程，及时发现和预防潜在的危险因素，减少医疗事故的发生。
3. 促进教育培训：建立完善的病案管理制度可以为医务人员提供规范的操作流程，帮助提升工作效率和技术水平。
4. 提升医院声誉：有效的病案管理可以增强医院在社会中的声誉和信誉度，吸引更多孕产妇前来就诊。
5. 优化资源配置：通过病案管理，可以更好地掌握医疗资源的使用情况，合理配置医疗资源，降低成本。
三、产科病案管理的内容1. 病历首页：包括孕妇的基本情况、病史、诊断、治疗方案、护理措施等信息，医务人员需按规定填写。
2. 病案评审：对产科病历进行定期评审，发现问题及时解决，提高医疗质量。
3. 病历归档：将病历归档管理，确保病历的完整性和保密性。
4. 病案统计：对产科病历进行统计分析，了解疾病发生情况及趋势，制定预防措施。
5. 病历质量管理：建立病历质量抽查制度，对病历进行质量评估，发现问题及时整改。
6. 病情跟踪：对产科病人的病情进行跟踪管理，确保病情的掌握和治疗效果。
7. 医疗事故报告：建立医疗事故报告制度，及时报告和处理医疗事故，减少危害。
8. 信息化管理：建立电子病历系统，实现病历的电子化和信息化管理。
四、产科病案管理制度的实施方法1. 建立专门的病案管理小组，负责制定和执行产科病案管理制度。
2. 制定详细的病案管理操作规程，包括产科病历的规范填写、评审、归档等具体操作流程。
3. 对医务人员进行产科病案管理培训，提高其管理水平和规范化操作能力。
妇科科室病历归档与保管标准
妇科科室病历归档与保管标准患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX 月XX日病历号：XXXXXX 就诊医生：XXX 就诊科室：妇科主诉：患者主诉XXXXXXX。
现病史：患者XXXX年起出现XXXXX症状，持续时间XXXX。
伴随症状有XXXXX。
曾经在XXXX医院就诊，被诊断为XXXX。
接受了XXXX治疗，效果一般。
既往史：患者过去曾有XXXX病史，但已康复。
无长期用药史。
无特殊过敏史。
个人史：患者个人生活习惯规律，饮食正常。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
无婚史、育儿史。
家族史：患者家族中无类似疾病病史。
体格检查：一般情况：患者精神、神志好，面色红润，体格活动自如。
神经系统：患者神经系统正常。
皮肤：患者皮肤无黄染、皮疹等异常。
口腔：患者口腔干净整洁。
眼部：患者双眼无红肿、分泌物。
耳鼻喉：患者耳鼻喉正常。
心肺：患者心率正常，无呼吸困难。
腹部：患者腹部无异常。
生殖器：患者外阴外观正常，无明显异常。
辅助检查：患者进行了XXXXX检查，结果显示XXXXX。
诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：XXXXX。
治疗计划：1. 给予患者必要的治疗，包括XXXXX。
2. 注意休息，饮食清淡，避免过度疲劳。
3. 患者需定期复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 患者需严格按照医嘱进行治疗，如有不适或症状加重，及时就医。
2. 注意个人卫生，避免感染交叉。
3. 就寝时保持通风良好，避免中暑和过度疲劳。
4. 饮食宜清淡，忌辛辣食物。
病程记录：XXXX年XX月XX日，患者再次就诊，症状XXXX，进行了XXXX治疗。
随访记录：XXXX年XX月XX日，患者随访，症状有所缓解，生活质量得到改善。
维护与保管标准：1. 病历纸质版应妥善保管，存放在专用档案柜中，防止受潮、变形或遗失。
2. 每份病历应附有患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息，确保病历的准确性和可辨认性。
3. 病历应采用易于阅读和书写的方式填写，字迹工整、清晰可辨。
产科病例管理和医疗卫生记录规范
产科病例管理和医疗卫生记录规范如何更好地管理产科疾病病例和规范医疗卫生记录，是每个医院、每个医护人员都需要考虑的重要问题。
随着社会的不断进步和医疗技术的不断发展，未来的2023年，我们将迎来更多的新技术和新挑战。
在这样的背景下，如何更加规范管理疾病病例和医疗卫生记录，成为医疗工作者必须面对的重要课题。
一、产科病例管理产科病例管理的规范是医疗工作者必须要具备的能力，需要通过严格管理来确保患者的健康和安全。
同时，在2023年，我们还将面临更大的挑战，在处理产科病例时需要采用更加严格的管理模式。
首先，我们需要建立统一的病例管理流程，对于不同的病例需确定不同的处理方式，以保证产科病例的管理和处理质量。
其次，互联网+医疗服务将会越来越普及和发展，如何保证在线咨询、在线挂号等服务的质量，也是医疗工作者需要思考的问题。
最后，在医疗资源不均衡的情况下，产科病例的管理需要通过大数据分析等手段进行预测和调配，避免病例过多造成的资源消耗和急需病例的耽搁。
二、医疗卫生记录规范医疗卫生记录规范是保障医患权利关系的重要一环。
在2023年，随着医疗技术的进步和大数据技术的普及，如何规范我们的医疗卫生记录，也成为了一个必须要考虑的问题。
首先，我们需要建立完善的电子病历系统，要求医生和患者共同遵循标准化操作规程，并严格遵守隐私权延伸等相关法律法规，保证病历数据的安全性和隐私性。
其次，我们需要完善病历的分类和统计分析能力，在大数据的支持下，建立患者病历分析系统，促进多科室之间的病例交互和数据共享，最大化利用医疗资源，优化医患关系。
最后，我们需要建立跨平台的互联网医疗服务平台，协同多科室之间的资源，创建统一的医疗标准，加强医患互动，提供更好的优质医疗服务。
总之，在2023年，更健康、更规范、更科学的生活方式和医疗服务将会更加重视，如何更好地规范产科病例管理和医疗卫生记录，是医疗体制改革需要思考的新问题，也是医疗工作者必须要重视的问题。
妇产科实习报告护理病历
实习报告实习时间：20xx年x月x日至20xx年x月x日实习地点：xx医院妇产科实习内容：在妇产科实习期间，我深入了解了妇产科的各项工作，掌握了妇科常见病的护理和治疗方法，以及产科的孕产妇护理和新生儿护理。
实习期间，我参与了病房管理、患者护理、手术配合、产后康复等多个方面的工作，收获颇丰。
一、病房管理在病房管理方面，我学会了如何整理病历、填写护理记录单、监测患者生命体征等。
通过跟随带教老师查房，我了解了病房管理的要求和流程，掌握了与患者沟通的技巧，提高了自己的服务意识。
二、患者护理在患者护理方面，我参与了妇科患者的日常护理，如更换床单、擦身、按摩等。
同时，我还学会了如何观察患者的病情变化，及时向医生汇报。
在产科，我了解了孕产妇护理的基本知识，参与了产后康复工作，为产妇提供生活护理和心理支持。
三、手术配合在手术配合方面，我跟随手术室护士参与了多次手术，学习了手术室的基本操作和器械使用。
通过观察医生的手术过程，我了解了妇产科手术的步骤和技巧，提高了自己的专业素养。
四、产后康复在产后康复方面，我学习了如何为产妇进行乳房按摩、子宫复旧按摩等，掌握了产后康复的基本方法。
同时，我还参与了新生儿护理工作，学会了如何更换尿布、喂养新生儿等。
实习感悟：通过妇产科的实习，我深刻体会到了护理工作的艰辛和重要性。
妇产科是一个特殊的专业，护理人员需要具备扎实的理论知识和丰富的实践经验。
在实习过程中，我认识到了护患沟通的重要性，学会了如何与患者及其家属建立良好的关系。
同时，我也明白了团队合作的重要性，妇产科的各项工作需要医生、护士、助产士等共同协作，才能确保患者的安全和满意度。
实习期间，我收获了许多宝贵的经验，但同时也发现了自己的不足。
例如，在护理操作中，我发现自己有时动作不够熟练，需要加强实践锻炼。
此外，在理论知识方面，我也需要继续加强学习，提高自己的专业水平。
总之，妇产科实习让我对护理工作有了更深刻的认识，也为我今后的职业生涯奠定了基础。
妇产医院病历管理制度
病历管理制度一、目的依据为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行规范管理，依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》、《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容：1.门急诊病历书写要求（1）首页各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
（2）病历书写应有“十有一签名”（就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、签名）。
急诊时间应具体到“分”。
2.住院病历书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。
出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等）。
病案室对存在缺漏项的病历可以拒收。
（4）病历书写资质要求①实习医师、进修医师只能书写入院病历和一般日常病程记录，但必须有本院执业医师资格的医师对其进行审阅并签字。
②手术记录由术者在24小时之内书写，并签名。
③术后首次病程记录应由术者或第一助手在术后即时书写。
④病危通知单需由主治医师及以上医师审签。
（5）几点时效要求：①抢救记录在抢救结束后6 小时内完成，时间具体到“分”；②首次病程记录在病人入院8 小时内完成；③入院记录在病人入院24 小时内完成；④手术记录应于术后24 小时完成。
⑤首次主治医师查房记录要在病人入院48 小时内完成；⑥病人入院72小时内，要有确定诊断；⑦院内急会诊10 分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
妇产科资料信息管理制度
妇产科资料信息管理制度总原则：医务人员必须本着认真负责的精神，对所做的各种业务活动及时做好相关登记工作，原始台帐保存完整无缺，专人负责资料信息的收集、整理、统计、上报工作，做到数出有据，科主任定期落实质量检查制度。
一、病历管理1、组织科室人员学习、执行卫生部制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及安徽省卫生厅下发的《病历书写规范》。
2、认真执行医院内病案（病历）保管、借阅、复印、复制制度。
3、患者住院期间，其住院病历由所在病区护士长负责集中统一管理，病人出院后24小时内整理归档并交由病案室统一保管。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
对由于管理不善造成病历丢失的，要追究当事人责任。
4、门、急诊病历由患者保管。
医务人员要及时将患者的化验单、医学影像检查资料归入门急诊病历档案，并告知患者妥善保存病历。
5、科主任每月对病历质量进行检查考核，考核成绩与分配、晋级、评优挂钩。
对违反管理规定的当事人及相关人员酌情给予处理。
二、登记、统计、证明出具工作1、上级部门制发的报表内容、指标含义和计算方法，必须认真学习，反复推敲，统一认识，不得随意解释，以免影响统计资料的准确性。
必须按照规定的报表项目和格式填写，不得自行修改。
要做到资料完整，正确无误，及时上报。
2、所有的统计资料在一定的时期内都是保密的，统计报表和报告资料要定期整理、汇编、归档，对有价值的报表、卡片记录等，不得遗失或销毁，要归档长期保存。
工作人员要做好统计资料的保密工作。
3、各种统计报表和数据，都要经过科室负责人审查，向上级部门报告的统计报表，都要经过院领导审签。
同一时期、同一内容的数字，必须口径一致，对应填的项目，都要填齐，不可缺少，对填写的内容，是否符合要求，都应予以充分注意，进行认真审查工作。
4、认真落实新生儿出生、死亡、计划生育手术信息报告制度，规范填写《新生儿死亡信息报告单》、《计划生育手术证明》等，妥善保管相关信息报告证明存根联，三种信息报告证明出具率均达100%。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产科护理病历管理
护理书写是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载,
是临床护理工作的重要组成部分,同时又是重要的法律文书。
随着2010年5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》和2010年7月1日正式执行的《中华人民共和国侵权责任法》,护理
文件的规范书写也突显重要1-2。
而2010年卫生部下发〔2010〕11号
文件《病历书写基本规范》,对护理记录规定了病重(病危)患者护理记
录及体温单记录的书写标准3。
2010年年初,卫生部要求各医疗机构取
消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现“把时间还给护士,把护
士还给患者”的目标,提升患者对护理服务的满意度4。
我院护理部根
据文件的相关精神,结合我院实际情况,制定了护理文件书写相关规定,
使之能较真实、客观、准确地反映孕产妇在医院产前、分娩、产后、
新生儿护理的全过程,既有效地保护患者、护理人员的合法权益,同时
减少护理书写时间,合理地利用人力资源。
1病历书写原则
1.1确定护理记录原则记录内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范1。
护理记录应是患者的自述、护士通过观察、检查和测量所得到的客观指标,不包括对病情、医疗效果、药物疗效的主观判断。
如在书
写阴道流血情况时,不应写流血少,而应对阴道流血的色、质、量进行
具体的描述。
1.2明确产科护理记录的名称和对象产科护理记录有《产科入出院护
理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、
《病产程记录单》、《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》、《产程图》、《产时分娩总结记录》、《产科一般护理记录单》、
《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》和《危重患者护理记录单》。
入院时孕产妇填写《产科入出院护理记录》、《产科入院护理
评估单》、《产科健康教育指导表》;入院后护士根据医嘱和病情,对
孕妇记录《病产程记录单》,特殊用药孕产妇记录相对应的《缩宫素、
硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,分娩过程记录《产程图》、《产
时分娩总结记录》,产后记录《产科一般护理记录单》,新生儿记录
《新生儿出生记录》、《新生儿护理记录单》,特殊及抢救时记录《危
重患者护理记录单》。
1.3明确产科护理记录项目与内容各记录单的眉栏有：姓名、科室、
床号、诊断、住院号、页码。
《产科入出院护理记录》的项目分入院
和出院两部分,入院的记录项目有：入院时的生命体征(体温、血压、
脉搏、呼吸、头晕、眼花、胸闷、浮肿),孕产史(孕周、预产期、生育史、出血史等),产科检查(胎心、宫口、先露、羊水、宫缩等),孕期高
危因素等;出院的记录项目有：分娩方式、在院治疗、切口愈合、母乳
喂养、健康教育、出院指导等。
《产科入院护理评估单》的项目有：
一般资料、生活状态与自理能力、护理体检、心理社会需求、高危因
素评估(压疮、导管、跌倒)、观察要点、护理措施、身份核对。
《产
科健康教育指导表》的项目按时间有：入院、术前、术后当天、顺产
后回室、产后第1天、母乳喂养及出院指导。
《病产程记录单》的项
目有：日期、时间、先露、方位、胎心、宫缩、宫口、羊水、病情观察、措施及效果、签名。
特殊用药孕产妇使用《缩宫素、硫酸镁、安
宝特殊药物护理记录单》,记录单根据药物的特性及观察的要点设计项目,如硫酸镁使用时,记录单的项目除产科的一般项目外,另设：每小时
输注速度、膝反射、阴道流血和主诉等。
《产程图》、《产时分娩总
结记录》的项目有：胎心、先露下降位置及方位、血压、宫缩、羊水、各产程时间、出血量和新生儿情况等。
《产科一般护理记录单》针对
产后护理与观察,项目有：日期、时间、护理级别、生命体征、护理措
施(饮食、体位、基础护理、健康指导)、导管及护理、排泄(尿量、恶露、呕吐)、宫底及切口情况(宫底高度及性质、切口渗血、疼痛)、喂
养情况(乳头、乳汁、吸吮次数、按需哺乳)、母婴情况、巡视、睡眠、心理、病情、治疗、处理、签名。
《新生儿出生记录》的项目有：父
母姓名、孕周、出生时间、分娩方式、体重、身长、羊水、胎盘、畸形、急救、Ap-gar评分、母婴手足印、接生及护理者签名等。
《新生
儿护理记录单》的项目有：时间、面色、哭声、呼吸、脐带结扎、脐
出血、喂哺、大便、呕吐、疫苗接种、签名。
1.3明确产科护理记录的频次和要求频次：《产科一般护理记录单》要求按照护理级别要求,Ⅰ级护理每班至少1次,Ⅱ级护理每天至少1次;《新生儿护理记录单》要求出生24h内每小时记录1次,24h后每4小时记录1次。
孕产妇及新生儿有病情变化随时记录,并就采取的护理措施及效果等要有连续性描述。
1.4运用数字表格式的书写方式如《产科一般护理记录单》分综合内容书写栏和备选提示栏,护士只需将备选提示栏的提示数字填写入综合内容书写栏即可,其他护理记录均以打钩形式表达,除签名外基本取消文字书写形式。
1.5特殊用药孕产妇使用专项记录单产科经常使用缩宫素、硫酸镁、安宝等特殊药物,护士只需记录相对应的《缩宫素、硫酸镁、安宝特殊药物护理记录单》,使用时,只需记录此记录单,既可起到提示护士的作用,同时减少漏写,书写形式也以数字和打钩完成。
1.6产前产时病历医护合并书写因医护人员对产前孕产妇均有相同的观察内容,如：血压、胎心、宫缩、宫口扩张和羊水等情况,医护合并书写可减少医护双方记录的不一致,同时有利于医护双方对产程的动态观察与记录。
2管理
2.1护理病历分类放置每例患者入院后,责任护士将整理好的病历,即《产科入出院护理记录》、《产科入院护理评估单》、《产科健康教育指导表》、《病产程记录单》各1份,完成评估后准确填写,若无需下班继续填写的,即将护理病历附于医师病历后。
如有,放置于班班记录的病历夹内,便于护士记录,同时也避免和医师争病史记录的矛盾,责任护士做好交班。
2.2产科护理风险控制责任护士对所管床位的患者全程负责,检查并落实治疗、病情观察、高危因素评估、护理措施、健康教育等,并做好相关记录。
对于各类的产科护理安全告知、入出院告知与指导、高危因
素告知、特殊检查告知、健康教育等,均需患者或家属签名,并1式2份,1份交患者。
2.3护理病历3级监控责任护士每天对所管病历进行书写和检查,按要求书写护理记录,放置规定位置,并做好交班;护士长每天对在架病历进
行检查,终末病史每份检查。
护理文件书写质控小组每月对各科室的在
架病史和终末病史进行抽查。
护理部每月进行专项考评。
3讨论
3.1符合当前的法律法规要求产科护理文件是产科护士对孕产妇及新
生儿在住院期间护理过程的客观记录,是产科病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化、分娩过程及治疗等情况,也是临床科研、教
学和法律依据的原始资料之一。
我院护理部根据相关文件精神结合我
院产科护理的特点,规范产科护理书写,使护士更明确书写的要求,书写
的内容更科学严谨,其完整可靠的护理记录为防范日益增加的产科医疗
纠纷提供重要的法律依据。
3.2突出体现产科专科特点产科患者在各个阶段的变化、观察和护理
等均有所不同,护理病历的设计分产前、产时、产后各阶段,同时体现
专科的特殊性,如硫酸镁等特殊药物的使用,护士只需填写《硫酸镁使
用护理记录单》,其膝反射、补液量等的内容设计对护士的观察起到一
定的提示作用,使护士观察更全面,提升专科护理水平。
3.3提升产科护理记录质量因为护理记录的方式都是以数字或打钩形式,且有提示项,护士的错别字、漏字、涂改及潦草等现象均有所改观。
护士对于病情的观察更充分,护理记录也能较好地体现患者的客观病情
变化。
同时通过护理部的质控检查,护理书写质量也得到保证。
3.4影响护士评判性思维能力因为数字式表格的书写方式,护士可能会过分依赖书写的提示项,从而影响对患者的整体评判性思维能力,因此
探索一条符合整体护理的表格式书写,才能使护理书写发展到一个较高
水平,进一步提升整体护理水平。
产科护理病历管理。