护理文书书写常见问题分析..

42
10.通知医生未作处理如何记？
如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特 殊处理； （√）患者心律不齐，已通知某某医生，遵 医嘱继续观察。
43
11.如何记录患者的主诉内容



如果是未经修饰的患者原话，则应加双引 号，如记录的内容经过整理，则不加双引 号。 如果是患儿家长提供的资料，在写患儿病 情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主 诉……” 如
2.
18
பைடு நூலகம்
（二）医嘱单常见问题
1.
2.
3.
执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方 权的医师开写的医嘱，必须由上级医师 审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应 当只包含一个内容，并注明下达时间， 应当具体到分钟。 已超过医嘱有效期，但护士仍旧执行。
19
（二）医嘱单常见问题
33
6、无重点、无意义，缺乏个性化

如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观 察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未 继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患 者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。
34
7.医护记录不相符，或记录单 互相矛盾


记录中“活动自如”,体温单体重栏 内 “卧床” 记录中患者留臵针护理，无此医嘱。 记录中患者住院诊断与入院诊断不符， 未及时修改。


上一班出现的病情变化或用药后需继续观 察的，在以后的班次中无相关反映。 如：软组织损伤病人住院期间出现腹泻， 医嘱予以对症处理，护士只在给予对症处 理时做了记录，在以后的班次中未对服药 后大便是否恢复正常做记录。
27
3.缺乏连续性、及时性、完整性


病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情 变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作 记录。 如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的 过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速 有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没 记录。光做事不记录甚至不收费都是不对的。
40
9.编造记录内容

上夜已把下夜护理记录写好，或是图省 事，不巡视病房，不测量生命体征却有 了病情及数据记录。
41
10.通知医生未作处理如何记？
病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录 观察到的症状、问题，而不可以写“报告 XX医生，未给处臵”的字样。
35
7.医护记录不相符，或记录单互
为矛盾

如在同一时间护士记录烦躁不安，而医 生记录安静入睡，或医护记录离观时间 不一致，主要由于对事物判断的不一致， 医护间沟通少，护士与医生的记录就会 出现差异，从而使病历所具有的证据作 用大打折扣。
36
8.主观与客观混淆不清


护理记录要求真实客观、排除主观。 客观资料：护士看、听、闻或触得到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅 读病历上其他的间接资料。即：病人目前发 生的症状、异常检查结果、与病人目前病情 或状况有明显意义的资料。 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主 诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安 （看），嘴唇干裂（看）等。
3
二、护理文书的重要性



既是医生调整治疗方案的重要依据， 又是临床护理、教学、科研的第一手 资料，也是医疗事故鉴定的重要证据。 护理病历书写水平代表护士执业能力 和综合水平。 病历书写质量反映医院的医疗质量和 管理水平。
4



举证倒臵于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错， 是重要的法律依据。患者的主诉、观 察到的体征、治疗、护理措施等有举 证作用。 症状是治疗护理措施的依据。如果只 记录给药情况，未记录患者症状，患 者反映无症状给药，纠纷时就可能败 诉。

执行口头医嘱不规范 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应 当复诵一遍，医师表示无误后，方可执 行。抢救结束后，医师应即刻据实补记 医嘱，护士填执行时间，并签名。
20
（二）医嘱单常见问题
1.
2.
“取消医嘱”，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内 标注“取消”字样，并由下达或取消 该医嘱的医生签名，护士无需签名。 如遇护士已经在医嘱栏签名，则应请 医生在临时医嘱上下达“停止XXX医 嘱”。
25
2.病人转科记录不规范、内容太简单
记录内容： 1. 转入记录内容同首次护理记录内容。 2. 转出科室应记录病人的生命体征，病情，正在 进行的治疗，交待相关事宜，转出时间，转入 科室名称等内容。 3. 接收科室应记录转入时病人生命体征、病情、 转入时间、治疗、护理及健康宣教内容等。

26
3.缺乏连续性、及时性、完整性
37
8.主观与客观混淆不清
■
■
主观资料：多为病人的主观感觉，通过与病人及 其亲友交谈获得。如病情的经过，对疾病的感觉 及其对疾病的态度、愿望和心理上的感受和需求 等。 生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病 情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的 异常表现真实记录。“病人血压偏高”，“患儿 发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体 测量数值和症状表现。
16
2. 3.
（一）体温单常见问题

1.
漏项
如病室、大小便、体重、血压等。 漏画频次。
2.
17
（二）医嘱单常见问题

1.
执行医嘱时间未具体到分钟
医生开医嘱的时间与实际不符，护士未 予指出而是错误地执行，导致执行时间 跨度大，甚至出现超医嘱前执行。 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录 执行时间，尤其对同一病人执行不同医 嘱而执行时间却一样。
44
12.健康教育如何记录?


对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简 单记录； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录； 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用 药要执行告知程序并记录；
45
记录总原则：切记！！
记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的。 维持最新的资料。
护理文书书写常见问题分析
2015年9月28日
1
1
一、护理文书的内容




体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单及手术安全核查表
输液卡

交班本、生活自理能力评定表等……
2
医疗病历与护理病历关系




护理、医疗病历同为病案，共同承担 举证倒臵的作用。 原则上，应保持医护记录的一致性。 医生可以参考护士的记录，因护士与 病人接触多。 护士参考医生，因医生的专业描述更 准确。
5
值得思考的几句话 ！！



护理记录涉及护士执业安全。“病人 住院期间发生纠纷时，病历是唯一被 法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句 话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！
6

因此，护理记录应客观、真实、准确、 及时、完整、规范地反映患者的情况， 并应提升到一个法律的高度来认识。
28
4.记录语言不准确或不清楚


患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障碍的程度）。 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模 棱两可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚可和一般等语言来描述。
29
4.记录语言不准确或不清楚


错别字、漏字、标点符号不规范及字迹 潦草，或由于关键词句的书写错误，而 导致记录内容不准确，甚至错误。 涂改多。尤其是对一些关键词句或重要 数字的涂改，给人的印象是企图改变或 隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上 大打折扣。
21
（二）医嘱单常见问题

护士签名的格式不规范，字迹太潦 草，签名不及时，或未亲自签名。
22
（三）输液卡常见问题

输液或加液后未签字
例如：曾有患者家属状告护士输液中未 给患者用××药。
23
（四）护理记录常见问题


首次护理记录书写不完善
转科病人记录不规范、内容太简单 缺乏连续性、及时性、完整性 记录语言不准确或不清楚 语言表达不当 无重点、无意义，缺乏个性化 医护记录不相符，或记录单互相矛盾 主观与客观混淆不清 编造记录内容 等……
7
三、护理记录的重点

记录的重点是护理行为，包括：
1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）
8
1、护理措施

即针对病人所做的实际护理活动
如：体温测量由每日两次改为每日四
次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉
注射安痛定2ml等。
38

客观资料
患者提出不想输液

主观资料
“患者不合作拒绝输液”
可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治 疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。
39
9.编造记录内容


主要是护士责任心不强。未观察病人自行 记录。 如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录 为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。 而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病 人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体， 医生挤压引流管后，液体流出，患者症状 缓解。
12
五、记录中应反映哪些问题？
1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。 2、能反映护理人员对病情观察的客观资料。 3、能反映针对病情、患者状况，采取或修 正护理措施的过程。 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程。 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。
13
六、护理文书常见问题分析
（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题

46
谢 谢 聆 听！
47
14
（一）体温单常见问题
1.
2.
与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭 经验估计，以致数据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符， 住院号填错，24 h出入量不准确， 与实际不符。
15
（一）体温单常见问题

1.
格式不规范
入院、出院、死亡、转科等表述不当， 或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下， 竖破折号超过两个小格等）；灌肠后排 便、手术日数（特别是2次以上手术）、 物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。 未按规定要求记录生命体征。
11
四、哪些是必须记录的内容？
1、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象. 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。 3、各器官功能出现障碍的症状与征象。 4、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者。 5、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等。 6、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时 的病情与情境。


24
1、首次护理记录书写不完整
书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断； 护理查体获得的阳性体征 ； 生活自理情况（包括异常情况和残疾）； 护理级别； 医嘱饮食要求； 治疗护理措施实施情况及效果； 重要的告知项目。 另还需填写住院患者护理评估与计划单、健康教育计划 患者生活自理能力评估表。
30
5.语言表述不恰当
易纠纷的语言 ： 患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝 解为何不能，未经医生允许，不能准假。） 。


患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处臵。 “患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉 无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。
31
6、无重点、无意义，缺乏个性化
9
1、护理措施

原则上只要有护理措施就应有护理效果
如：患者体温38.9 ℃ ，给予物理降温30 分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安 静，并入睡。
10
2、病情观察
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。

护士要根据护理级别、病情及所采取的 具体护理措施书写护理记录，特别是危 重患者，应根据专科特点及患者的客观 情况书写，不能千篇一律，要充分体现 出个性化的护理。
32
6.无重点、无意义，缺乏个性化
如每隔2小时记一次：“生命体征平稳， 未诉不适，安静入睡。”“一般情况可， 无不适主诉。”“氧气通畅，液体在续” 等等这些千遍一律的东西。我们的记录应 该力求最新，最有意义。